充血性心力衰竭

充血性心力衰竭

充血性心力衰竭简称心衰，是指在足够静脉回流的情况下，由于心脏泵血功能减退，使心输出量相对或绝对不足，不能满足全身组织代谢需要，因而出现体循环和或肺循环淤血的病理状态。根据心衰起病急缓，分为急性心衰及慢性心衰两种类型。根据病理生理与临床表现又分为左心衰竭、右心衰竭及全心衰竭。心衰的心脏内病因多为先天性心脏病，其次为病毒性或中毒性心肌炎、心肌病、心律失常及风湿热、心糖原累积症等;心脏外病因多为重症肺炎、毛细支气管炎、新生儿呼吸窘迫综合征、严重贫血、维生素B缺乏症等。

【诊断标准】

(一)诊断标准

1.安静时心率加快，婴儿＞180次/分，幼儿＞160次/分，不能用发热或缺氧解释。

2.呼吸困难，安静时呼吸突然加快＞60次/分。

3.肝大达肋下3cm以上，或短时间较前迅速增大，不能以横膈下降等解释。

4.心音低钝，有奔马律，颈静脉怒张，心脏扩大。

5.突然发生极度烦躁不安，明显发绀，皮肤苍白或发灰，不能用原有疾病解释。

6.尿少或无尿，颜面及下肢水肿，已排除营养不良、肾炎、维生素B 缺乏等原因。

具有上述第1～4项，伴或不伴第5或第6项，即可诊断为心力衰竭。

(二)儿童心功能分级诊断引自2006年中华医学会儿科学分会心血管组《小儿心力衰竭诊断与治疗建议》。

1.Ⅰ级体力活动不受限制。

2．Ⅱ级体力活动轻度受限。休息时无不适，但一般活动可引起疲乏、心悸或呼吸困难。

3.Ⅲ级体力活动明显受限。一般活动即出现上述症状。

4.Ⅳ级不能从事任何体力活动，休息时亦有心衰症状，并在活动后加重。

【治疗方案】主要引自 2006 年中华医学会儿科学分会心血管组《小儿心力衰竭诊断与治疗建议》。

(一)一般治疗

卧床休息，取半卧位或将枕头垫高，小婴儿可抱起，下肢下垂以减少静脉回流。吸氧。水肿严重者应限制水、钠摄入，控制静脉补液量，婴儿入量每日60～80ml/kg，年长儿每日40～60ml/kg，24小时内均匀给予。烦躁者可应用苯巴比妥、地西泮、水合氯醛等镇静剂。积极治疗原发病和合并症，纠正心律失常、心源性休克、水电解质紊乱、酸中毒、低血糖、贫血等。

(二)急性心力衰竭治疗

1.正性肌力药

(1)洋地黄制剂：临床应用的基本原则是首先达到洋地黄化量(负荷量，饱和量)，然后根据病情需要可继续用维持量来补充每日体内消失的量以维持疗效。洋地黄制剂的剂量见表。

洋地黄类药物的临床应用

洋地黄制剂

给药

途径

洋地黄化量（mg/kg）维持量地高辛（0.25mg/

片）

口服早产儿0.01～0.02

每日1/4～1/5洋

地黄化量，分2次，

每12小时1次

足月儿0.02～0.03

婴幼儿0.03～0.04

年长儿0.025～0.03

地高辛

（0.5mg/2ml）静脉

推注

3/4口服量，分2次

新生儿0.02

毛花苷C （0.4mg/2ml）静脉

推注

＜2岁0.03

＞2岁0.04

急性心力衰竭用负荷量法，多用毛花苷C(西地兰)，在24小时内给予负荷量，首次用量为负荷量的1/2～1/3，余量分2次，间隔6～8小时1次。如急性心力衰竭仍未纠正，可在负荷量结束后12小时再给予维持量，可用1/4～1/5负荷量的毛花苷C或地高辛，每12小时1次，根据病情用1次或数次。洋地黄制剂不适用于原发性心室舒张功能障碍，如肥厚型心肌病、限制型心肌病、高血压、主动脉瓣狭窄等。

洋地黄制剂的治疗量约为中毒量的60%，故易出现中毒，特别在心力衰竭严重、肝肾功能障碍、电解质紊乱、心肌炎及大量利尿、低血钾、高血钙后更易中毒。洋地黄中毒可促使小儿心力衰竭加重，出现心律失常，如早搏、阵发性室上速、房扑、房颤、阵发性室速、房室传导阻滯等，并可表现为厌食、恶心、呕吐等消化系统表现和嗜睡、昏迷等神经系统表现。因此，在洋地黄使用过程中，应密切注意有无上述表现，有条件时可测定洋地黄血清浓度。口服地高辛6小时或静脉注射4小，时后血清浓度较恒定，可在此时采血。

出现洋地黄中毒反应，可停用洋地黄与排钾利尿剂，轻者口服氯化钾，每日0.075～0.1g/kg；重者静脉滴注氯化钾，每小时0.03～0.04g/kg，稀释成0.3%浓度，总量＜0.15g/kg。肾功能不全或Ⅱ度以上房室传导阻滞时不能静脉滴注氯化钾。心动过缓者可用阿托品0. 01～0.03mg/kg静脉滴注，或异丙肾上腺素每分钟0.05～2μg/kg 静脉滴注。室性心动过速可应用利多卡因，1mg/kg静脉推注，再以每分钟20～40μg/kg静脉滴注，或应用苯妥英钠2～4mg/kg静脉推注，如无效可在15分钟时重复静脉推注1次。可用F(ab)地高辛特异性抗体片段治疗。

(2)β肾上腺素受体激动剂

适用于洋地黄疗效欠佳或有毒性反应以及血压偏低者。多巴胺初始剂量每分钟2～5μg/kg 静脉滴注，有低血压者每分钟5～10μg/kg。不与碱性药物同时输入。漏出血管外可致组织坏死，如外溢可局部.用1～5 mg酚妥拉明稀释于1～5ml生理盐水中外敷。不良反应

有恶心、呕吐、心动过速、心律失常。多巴酚丁胺常用剂量为每分钟5～ 20 μg/kg静脉滴注。该类药应尽量采用最小有效量。不宜用于原发性心室舒张功能障碍，禁用于房扑、房颤特发性肥厚性主动脉瓣下狭窄。

(3)磷酸二酯酶抑制剂

适用于重症、常规治疗无效者，或心脏病手术后的心力衰竭，作为多巴胺、多巴酚丁胺的短期辅助治疗，不宜长期应用。

●氨联吡啶酮(氨力农)：增加心脏输出量，扩张血管。剂量为初次0.75～1mg/kg静脉推注，必要时重复1次，以后维持量为每分钟5～10μg/kg静脉滴注。不良反应较大，可引起低血压、心律失常、血小板减少、晕厥、肝功能损害。不用葡萄糖液溶解，滴注氨力农的输液管内不宜推注速尿。

●甲腈吡啶酮(米力农)：剂量为初次50μg/kg，10分钟内静脉推注，以后维持量为每分钟0.25～0.75μg/kg静脉滴注。顽固性慢性心力衰竭可每周静脉滴注1次。作用比氨力农强10倍，不良反应小。

(4)环磷酸腺苷葡甲胺(心先安)

增加心脏输出量，扩张外周血管，减轻心脏，后负荷。剂量为每次2～4mg/kg，加入葡萄糖溶液10ml中缓慢静脉推注，每日1次，用5～7日。

(5)左西孟旦

短期用于心脏手术后或扩张性心肌病的心衰。首次12μg/kg，