过敏性休克病例分析报告

定义
过敏反应是指已产生免疫的机体再次接受相同 抗原刺激时所发生的组织损伤或功能紊乱的反 应。反应的特点是发作迅速、反应强烈、消退 较快；一般不会破坏组织细胞，也不会引起组 织严重损伤，有明显的遗传倾向和个体差异
过敏性休克是外界某些抗原性物质进入已致敏 的机体后，通过免疫机制在短时间内触发的一 种严重的全身性过敏性反应，多突然发生且严 重程度剧烈，若不及时处理，常可危及生命。
NaHCO3 80 ml， 呋塞米 20mg (14:25) BP 80/45 mmHg， HR 120 bpm (14:30) BP 125/75 mmHg，HR 110 bpm，气道阻力
正常，双肺呼吸音清，SpO2 99% (15:07)恢复呼吸， 50min后清醒拔管，送ICU监护
初步诊断--过敏性休克
与诱导药物时间关联 突发性休克
排除缺氧、二氧化碳潴留 难以用一般的麻醉药物循环抑制解释 麻黄素无反应
支气管痉挛
可排除麻醉机等因素 导管位置正确 下呼吸道梗阻，排除痰液等因素
病例介绍
紧急处理
病例介绍
(14:10)麻黄碱 10mg×2次 (14:20)静注副肾50µg×4次，10µg/kg/min泵注 (14:23~ 15:00）静注氢考100mg、甲强龙80mg， 5%
I 级，仅表现为皮肤潮红、出现皮疹、斑丘疹和寻 麻疹；
II 级，皮肤外，低血压、心动过速；呼吸困难和胃 肠道症状；
III 级，皮肤症状；心动过速或心动过缓和心律紊 乱；支气管痉挛以及胃肠功能紊乱
IV 级，心脏停搏。
诊断及鉴别诊断
出现可疑临床症状时 全麻应除外全麻过深、肺栓塞、气胸、心包
缓解支气管痉挛 • 纯氧，必要时插管机械通气。 • 吸入沙丁胺醇或溴化异丙托铵。 • 给予吸入麻醉药，加深麻醉。 • 可静注氯胺酮 1~2mg/kg 和氨茶碱 肾上腺皮质激素 • 地塞米松并非首选，起效慢，达峰时间长 • 氢化可的松1~2mg/kg，可 6h 后重复，24h 不超过
镇静催眠药 3.7
胶体溶液 2.7
阿片类药 1.4
其他
2.9
常见药物或器材
琥珀胆碱，罗库溴铵，阿曲库铵
乳胶手套，导管，止血带
青霉素，其他β-内酰胺类
丙泊酚，硫喷妥钠 右旋糖酐，明胶类等 吗啡，哌替啶 抑肽酶，局麻药等
过敏反应表现
过敏反应大部分有心血管系统表现、 支气管痉挛 和皮肤、粘膜症状，部分患者仅有 1~2 种表现。
④对高度怀疑可能发生过敏反应的病人时必须提前准备 好抗过敏药物和应急抢救措施。
治疗
立即停止给予可疑药物。 稳定循环 • 快速输注电解质溶液，维持有效循环容量。
小剂量肾上腺素是过敏性休克的首选。一般来说，多用 肌肉注射法给药，肌注剂量 0.2~0.5 mg（1：1000）， 每 15~20 分钟重复给药一次。给予 2~5µg/kg （0.05~0.1mg )稀释静注，必要时加量重复，继之将 1mg稀释至250ml以1~4µg/min静滴 • 持续静脉输注苯肾、 去甲、血管加压素和胰高血糖素 。
过敏反应分型、机制
知识复习
I型是由免疫球蛋白IgE所介导的、涉及肥大细 胞和嗜碱性粒细胞的超敏反应
II型是由IgE和IgM以及补体介导的细胞毒性反 应
Ⅲ型是免疫复合物形成后沉积导致的组织损伤 Ⅳ型是T淋巴细胞介导的迟发型过敏反应
过敏反应发生概况
知识复习
危险人群：食物、药物过敏者,哮喘合并食物过敏 者,严重哮喘患者, 和有严重过敏反应发作病史者
其它结果
病例介绍
（15：03）血气：PH 7.36 K+ 3.6 PCO241.1 HCO3- 23.5
（15：52 ）血气： PH 7.3 K+ 3.8 PCO247 HCO3- 24.7
入量：LR 500ml×4，羟乙基淀粉500ml×1， NaHCO3 80 ml，共2580ml
听诊双肺呼吸音“遥远”，胃部无气泡音，手控挤 压呼吸囊阻力甚大
面临问题 ？？
病例介绍
诱导后血压剧降至不 能测出
HR 60~80bpm 手控呼吸阻力甚大 双肺呼吸音“遥远” SpO2测不出
循环改变 原因？诊断？
气道改变 原因？诊断？
二者之间的关系？ 如何处理？
病例讨论
病例介绍
患者女性, 55岁，体重58kg
术前诊断为“胆囊结石”，拟于全麻下行腹腔 镜下胆囊切除术
心电图示：II导 、avF导 S-T段弓背向上抬高 0.05mv，其余各项检查未见明显异常
病史：糖尿病病史3年，ASA分级Ⅱ级
过敏史：对阿司匹林过敏（鼻塞）
麻醉经过
病例介绍
（13:50）入室：常规监测，静输 LR
致死的主要原因是急性呼吸道阻塞(59%)，其次是 循环系统衰竭(15%)
症状出现越早患者预后越差
麻醉期间过敏反应常与麻醉药物关联，具有突 发性和难以预测的特点，一旦发生有可能威胁病人 的生命，时刻警惕。
易引起过敏反应的药物
知识复习
致敏原 发生率(％)
肌松药
69.2
橡胶乳胶 12.1
抗生素
8.0
诱导前 ：BP 150/70mmHg、HR 85bpm、SpO2 96%
（14:00 ）诱导：咪达唑仑 3mg、舒芬太尼 20ｕ g、丙泊酚 80mg、罗库溴铵40mg
诱导给药后 BP 60/38 mmHg， HR60~80bpm， 随即直视下顺利完成经口7.0#气管导管插入
插管刺激+二次麻黄素 10mg静注, BP无明显变化， 随之BP 、SpO2均不能测出
填塞、气道高敏感（支气管哮喘）和失血性休 克等。
椎管内麻醉应除外全脊麻和局麻药中毒 神经阻滞应排除局麻药过量和局麻药中毒
过敏பைடு நூலகம்应预防
知识复习
①过敏史：过敏原、频率、症状、体征、最近发作时间
②减少不必要的用药，尽量采用口服制剂
③过敏体质病人用药后观察15～20分钟，必须接受有诱 发本症可能的药品前，宜先使用抗组胺药物或强的松 20～30mg
发生率：约为1/10,000~20,000
女性70%，男性30%，以40~50岁最高，
约60%过敏性休克发生于给药后5min内，30min 以内30%，少数患者首次发作后8小时内可再次休 克，72小时内仍有可能
过敏反应发生概况
知识复习
过敏性休克死亡率约为6%
50%致死性过敏性休克由药物诱发, 多于用药后5分 钟死亡