产科静脉血栓性疾病的防治-PPT课件

临床表现
• 全身麻醉：突发、无诱因的低氧血症，大 面积肺栓塞可致PO2骤降、高碳酸血症和循 环衰竭
检查方法
• 心电图：敏感性特异性差，可鉴别心梗；
• B超、心超:心脏大小，发现肺拴塞，排除主动脉 夹层，心包填塞、室缺等； • 血气分析；
• 胸片：敏感性低，鉴别心衰、气胸、感染等；
• 增强CT：敏感性95％；
• 后遗症：10年随访，仅24％无症状，其它病人主诉腿肿胀、
静脉曲张、皮肤变色、溃疡等
SOGC－－加拿大妇产科学会
血栓形成机制
血栓形成是机体促凝血活性与凝血活性失衡的结果
Rudolf Virchow指出了静脉血栓形成的3个主要因素
高凝状态（血 液成分）
血管壁损伤
维柯氏 （Virchow ） 三角
值？
• MRI
• 金标准： 静脉血管造影
• 其它：放射性核素静脉造影、血管内镜、血管内超声、
•
阻抗体积描记法
• 腓静脉型DVT约40%～50%有症状者血栓向近端延展
• 近端DVT约50%发生无明显临床症状的肺栓塞
Ø 肺动脉血栓栓塞症(PTE)
• PTE的流行病学很难确定，因为它可能是无症状的，有 也无特异性，或其诊断可能是一个偶然的发现 • 在某些情况下，PTE的第一表现可能为猝死
晚孕期下肢肢端静脉血流减少50％
增大的子宫影响静脉回流
抗凝血酶正常或降低
VTE的诊断
临床怀疑VTE而确诊的孕妇不到10％
静脉血栓栓塞症 (VTE)
Ø 深静脉血栓特点(DVT)
• DVT的症状体征无特异性（水肿是孕妇常见表现） ， 容易漏诊， • 大约80%的深静脉血栓形成病例无临床症状，尤其远 端者
循环瘀滞（血 流改变）
妊娠期血液系统生理改变
高凝状态
凝血因子II、V、VII、VIII、IX 、X、XII及纤维蛋白原增加 血小板聚集增加 血浆蛋白S，组织型纤溶酶原， XII、XIII因子减少 对活化的血浆蛋白C抵抗增加
循环瘀滞
血管壁损伤
剖宫产或阴道分
静脉扩张增加，静脉张力降低
娩时造成血管内 皮损伤
• 妊娠期DVT的发生率为0.1%(0.052%),PE 为0.01％-
0.04%(0.003%)；
• 是非妊娠的4倍；
• 10％－40％的下肢深静脉血栓会发生肺栓塞；
• DVT诊治不及时PE发生率24%，死亡率13% ，及时4.5％，
死亡率< 1%，未治疗的死亡率15%-30％。
• 5％－15％的患者在以后的妊娠中再次发生；
皮细胞受损、胶原纤维暴露
妊娠期静脉血栓50％与遗传性或获 得性易栓症
• 静脉血栓栓塞（VTE)包括深静脉血栓形成 （DVT）及肺栓塞（PE）， • 深静脉血栓（deep venous thrombosis， DVT）是指血液非正常地在深静脉内凝结， 阻塞静脉管腔，导致静脉回流障碍的一种 疾病 • 75％－90%肺栓塞来源于下肢深静脉血栓。 • 女性比男性高十倍，产后更高（剖宫产） •
栓塞部位
• 双侧、多发多于单发，双侧占57%，单侧42%
Baidu Nhomakorabea
• 下肺多于上肺
• 右侧多于左侧 • 反复发生可能很常见
肺动脉血栓栓塞常见栓子来源
• 下肢远端 DVT（7%）
• 下肢近端 DVT（70%）
• 盆腔静脉血栓形成（77%）
• 肾脏/下腔静脉血栓形成
• 右心房和上肢静脉系统血栓形成
大血块脱落 小血块反复脱落
感染
休克/脱水 剖宫产
血栓形成倾向 【 （糖尿病酮酸、
心衰、严重静脉曲张、静脉血栓史 及家族史、遗传性或获得性易栓症、 抗磷脂综合症（狼苍抗凝剂、抗心 磷脂抗体、b2糖蛋白1抗体）等）
产次＞3次
多胎 妊娠期高血压疾病
】
血液高凝
妊娠剧吐、卵巢过激 大量输库存血
术前长期住院、术后长期卧床或制
动（静脉回流淤滞）；手术创伤造 成血液高凝，麻醉平滑肌松弛、内
产科静脉血栓性疾病的防治
1
• • • • •
背景及流行病学 病理生理处理 深静脉血栓的临床表现与诊断 肺拴塞的临床表现及诊断 血栓防治措施
背景与现状
“世界血栓日”来了
血栓是最隐蔽的杀手！
• 大约80%的深静脉血栓形成是无临床症状的
• 超过70%的致死性肺栓塞是通过尸检发现的
美国医保中心 不再为DVT这 种可预防的医 疗错误买单！
心悸咯血和低氧血症，右心房。右心室大、三尖瓣反
流、肺动脉扩张、严重时发生晕厥或猝死，应高度怀 疑发生肺栓塞！（久卧、大便、活动后）
• 超声、螺旋CT、肺动脉造影及同位素扫描等进一步确诊 • 治疗急性期溶栓为主，可使肺栓塞死亡率由36％降到8％， 同时肝素抗凝
妊娠期VTE的预防和处理
高危因素
年龄>35 岁 肥胖 阴道手术助产 围产期盆腔手术
• DVT大多发生于髂股静脉及下肢深静脉，其中左下肢
占90％
• 一侧小腿和大腿水肿伴明显疼痛及后背痛是髂静脉血
栓表现
症状和体征
• 90％胀痛或者压痛，常从小腿开始，站立 及行走是加重 • 80％ 肿胀，包括踝关节和足部 • 发红或者明显的变色，皮温降低 • 发热 • 沿着血管走行可扪及索状物，压痛 • 凹陷性水肿 • 50％Homan征阳性
体征和症状
体征和症状
• 下肢肿胀 • 患、健侧髌骨下10cm厘米处相差>2cm, • 筋骨粗隆下10cm处或髌骨上缘15cm测量， 与健侧相比>3cm
检查方法
• 首选：彩色多普勒超声（90%）复查，临床与结果不符？
• 加压超声成象（97%）
• 常规：D-二聚体（D-Dimer）检测，阴性可排除，阳性预测
检查方法
肺血管造影术
• 是诊断肺栓塞的金标准（有创性、并发症较多）
Ø 胸部X线/CT检查及通气/灌注扫描检查（V/Q扫描）
• 一线检查方法
• V/Q扫描中射线对胎儿的影响非常有限
Ø D二聚体(D-dimer)
• PTE筛查指标，其含量小于500pg/L可基本排除急性PTE和DVT
手术后出现不明原因、难以解释的呼吸困难、胸闷、
急性肺栓塞
死亡
慢性血栓栓塞性肺动脉高压形成
临床表现
• 取决于栓子的大小和肺循环状态 • 清醒病人： •突发呼吸困难（束胸感，浅快呼吸40－50次/分）； •胸痛（类似心梗）、咯血丝（不是泡沫样痰）； •晕厥、烦躁、休克、出汗； •紫绀、颈静脉怒张、肺部水疱音；
•心动过速：唯一及持续的体征；
•10％－40％有下肢深静脉炎的表现。