脊髓灰质炎防控

脊灰疫苗的四个重要的概念
OPV: 口服脊髓灰质炎减毒活疫苗（糖丸）
IPV: 注射型脊髓灰质炎灭活疫苗
VAPP:疫苗相关麻痹型脊髓灰质炎病例 （特别是免疫缺陷或低下者、肛周脓肿患儿）服用减毒活疫苗(糖丸)， 可能导致疾病引起麻痹。一种是服苗者自己发病，一种是接触者， 因疫苗毒株可以由粪口途径排出，污染周围环境，传给周围的人。
脊髓灰质炎
POLIOMYELITIS
李万仓
2019.5.20
糖丸爷爷
目录
脊髓灰质炎流行病学特征 WHO全球消除脊灰最新进展 知情告知 消灭脊灰最后一公里 常见问题
引言
由脊髓灰质炎（简称脊灰）病毒引起,是主要 通过粪-口途径传播的急性传染病。
20世纪50年代成功地研制了疫苗以后，本病 得到了有效的控制。
1988年世界卫生大会通过目标要求在2000年 全球消灭脊灰 。
1993年以来开展全国免疫日为形式的强化免 疫活动，从1994年10月以后我国未再发现由 脊灰本土野毒引起的病例。
病原学
微小病毒科肠道病毒属，单股正链RNA 。 血清型：I、II、III型。 耐冷、不耐热，体外生活力强。 在肠道内与其他肠道病毒互相排斥。 患者和隐性感染者的鼻咽部、肠道等处可分离出病毒。 在人胚肾、人胚肺、猴肾、HeLa, Vero等多种细胞中增殖。
美国脊髓灰质炎，1950 ～2010
1955 IPV
1961 OPVⅠ/Ⅱ单价 1962 OPV Ⅲ单价 1963 OPV 3 价
2000 停 OPV 只 种 IPV
1996 IPV- OPV 序贯程序
1988 增强IPV
1979 最后本土病例
美国脊髓灰质炎，1980 ～2010
主要是 VAPP
• 强调并完全尊重患者知情选择权，规定医疗 机构的告知义务
• 未履行告知义务或告知对象错误，不仅要承 担民事赔偿责任，严重时也可能会面临刑事 处罚
案例：告知免责
2011年1月深圳市有一小孩在宝安人民 医院新乐社康服用第一粒糖丸后，发生 小儿麻痹相关病例(后证实患儿是肛周 脓肿)
该接种点按照上级规定告知家长脊灰疫 苗有二种选择, 让家长知情、自愿选择
结果：融安县长安镇卫生院、融安县CDC、柳州市 CDC一次性向患儿支付65万。
脊灰疫苗接种知情告知
国家CDC和省CDC文件要求各级接种单位脊灰预约
1 中，知情告知两种脊灰疫苗的特点和风险及签知情
同意书，给家长选择的权利-----尽职
《中华人民共和国侵权责任法》指出：医务人
2 员如果未履行知情告知的义务，造成患者损害
2015年中国消灭脊灰最新进展 2015年1月17日，国家卫计委疾控局雷正龙副局长
指出：WHO提出全球消灭脊灰的目标不仅是要消灭脊 灰野毒株，也包括消灭脊灰减毒活疫苗引起的VAPP和 VDPV，并制定了从2015年10月引入至少一剂IPV， 2016年中期去掉OPV中的II型病毒过渡到全程使用 IPV的指导意见。 由此可见，中国将会紧跟WHO的脚步，做好消灭脊灰 的工作，因此2015年脊灰防控工作将会是我国计免工 作的重中之重
的医疗机构应当承担赔偿责任----免责
3 告知免责案例
脊髓灰质炎灭活疫苗使用技术指导意见— —尽职
接种单位应获得儿童监护人签名后的知情同意书才 能进行OPV、IPV接种。
二、适用对象 IPV主要用于2月龄以上婴幼儿和儿童。特别是免疫缺陷者、免 疫功能低下者、正在使用免疫抑制剂者及患肛周脓肿者等建议 自愿自费IPV。 四、使用意见 （一）普通人群 有条件的儿童可以选择IPV或含IPV成分的联合疫苗全程接种， 不具备条件全程接种IPV或含IPV成分的联合疫苗的儿童可以第 1、2剂次接种IPV，后续接种OPV完成全程免疫。 （二）特殊人群 免疫缺陷者、免疫功能低下者、正在使用免疫抑制剂者、患肛 周脓肿者、出生后反复感染（呼吸道感染、皮肤感染、特殊感 染如鹅口疮、卡介苗感染）等有免疫缺陷或低下临床征象的儿 童建议全程使用IPV。
• 2015 年，> 90 %的cVDPV 病例源于 OPV 的 2 型病毒
1999 年 最后一例 WPV2 病例 2015 年 全球证实消灭 WPV2
• 根据中国监测数据，约 90％ 的 VAPP 发生在第 1 剂 OPV 接种
VAPP 年发生率估计为 2 ~ 4 例/百万出生队列 26~31% 的 VAPP 病例是由Ⅱ型疫苗病毒引起
Ⅱ型疫苗病毒已成为麻痹型脊灰的主因
• 越来越多的无脊灰国家发现 继续常规应用 OPV 发生 VAPP 的危险 要大于 WPV 输入或实验室操作造成感染的危险
《1988~1995 年全国消灭灰行动计划》
1988年中国政府
响应全球消灭脊灰的决议并作出承诺
中国1995年起无本土 WPV 病例
2000年西太区无脊灰证实 2013年广东惠州
全国首个 IPV 纳入 EPI 试点
2016年5月1日起 停 用 tOPV 用 bOPV 替 代 tOPV
并将 IPV 纳入国家免疫规划 2018年 国家卫健委 疾控中心 仅接种 bOPV 儿童补1 剂 IPV
家长选择服用糖丸, 并在广东省疾病预 防控制中心印制的“脊灰疫苗接种知情 告知书”上签字。家长没理由控告此接 种点。
2013-2018年消灭脊灰尾声战略计划
– 2014年底在全球范围阻断脊 灰野病毒传播
– 2015年10月底，所有国家至 少使用1剂IPV
– 2016年4月底，全面用二价 OPV（I＋III型）替代三价 OPV
IPV替代OPV将是脊灰预防的必然趋势
全球消除脊灰，从应急到扫尾
全球消除脊髓灰质炎 ＝ 消灭野毒株 ＋ 消灭疫苗衍生株
消灭脊灰时间表
•2014年底消灭野毒株 •2018年证实后全球停用OPV
全球停用OPV策略
•全球停OPV前先停2型OPV •停2型OPV前引入至少1剂 IPV以降低风险
西太平洋区域消灭脊灰证实委员会第18次会议（RCC会议)－2012年11月28-29日北京
2009, 2 价 OPV（Ⅰ、Ⅲ 型）上市 2016, 3 价 转 换 为 2 价
2012 年 最后一例 WPV3 病例
疫苗衍生脊灰病毒(VDPV)
• 全球共同努力用 OPV 免疫儿童 自1988 年，已将WPV 病例减少了99.9%
• OPV非常安全，阻断了脊灰人—人传播
• 罕见情况下，在低免疫覆盖率人群OPV 中 的减毒活病毒可变异为循环疫苗衍生脊灰病 毒(cVDPV)
痹型脊灰（VAPP）病例
• 更要杜绝Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型疫苗衍生脊灰病（VDPV） 引起的病例
最后 1 公里
使用灭活脊灰病毒疫苗（IPV）是唯一选择
疫苗相关麻痹型脊灰（VAPP）
• VAPP 主要发生在接种第 1 剂次 OPV
VAPP 病例与 WPV 引起的脊灰临床上没法区别
后续 OPV 剂次发生者较少 因此第 1 剂 OPV 改用 IPV 会显著减少 VAPP 的发生
• 随着全球越来越接近完全终结WPV 的传播
1988年 2017年
350000 例 22 例
最后 1 公里
全球消灭脊灰行动”将越来越注重根除 cVDPV 的风险
什么是疫苗衍生的脊髓灰质炎？
• 在罕见情况下,如人群免疫覆盖率很低,排出的疫苗病毒可持续传播时间较长
• 疫苗病毒存活时间越长，产生基因改变越多
告知书、同意书——免责
• 第七章第五十五条 医务人员在诊疗活动中 应当向患者说明病情和医疗措施
– 医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案 等情况，并取得其书面同意
– 不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得 其书面同意
– 医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的医疗机构应 当承担赔偿责任。
临床表现
潜伏期9～12d（5～35d） 前驱期
瘫痪前期 瘫痪期
脊髓型 脑干型 脑型 混合型
疫苗接种使脊灰发病率降低了99%
WPV流行国家数量：125 (1988年) 2 (2016年)
2018脊灰输入传播风险评估结果
高风险：西藏、青海、新疆 中风险：山东、安徽、上海、 北京、河北、山西等15个省 低风险：天津、江苏、海南、 浙江、陕西、湖北等13个省
消灭脊灰
消灭一种传染病应具备三个条件
人是唯一宿主 有疫苗可有效预防 病原不会产生大变异致现有疫苗失效
脊灰客观上具备此三个条件
所以全球消灭天花后 WHO借鉴消灭天花经验
提出消灭脊灰的目标
消灭脊灰
• 不仅要消灭Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型脊灰野病毒 (WPV）病例 • 也要杜绝口服脊灰减毒活疫苗（OPV） 引起的 疫苗相关麻
中枢神经系统
隐性感染
无症状
顿挫型感染 前驱期
无瘫痪型 瘫痪型
Hale Waihona Puke Baidu
瘫痪前期 瘫痪期
病理
累及神经系统，以脊髓损害
为主（尤其是腰段） 。 主要病变位于前角运动细胞。 神经细胞变性、坏死和炎症细胞浸润。 病灶分布特点为多发、散发、不对称。
神经细胞病变程度和分布范围决定了临床有无瘫痪、瘫痪
范围及程度。
• 在极罕见的情况下,疫苗病毒可因基因变异为能致瘫痪的病毒 称为循环疫苗衍
生脊灰病毒 (cVDPV)
重获 WPV 神经毒性和传播能力
• 2000 年以来，全球近 30 亿儿童接种了 >100 亿剂 OPV
• > 1300万例脊灰病例得到预防，病例减少 > 99 %
• 在这期间，24 次 cVDPV 爆发出现在 21 国，病例 760 例
VDPV:疫苗衍生病毒 指疫苗病毒株的VP1区基因变异率≥1%，其神经毒力和传播力恢复， 可传播循环，引起暴发。
VAPP VDPV 成为消灭脊灰的障碍
瘫痪期
脑干型
脑神经麻痹： 常见第Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ、Ⅶ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ对 脑神经受损害，出现相应症状。
延髓病变： 可引起呼吸循环衰竭，但少见。
威胁：我国仍面临脊灰病毒输入及VAPP风险
湖南省浏阳市1例脊灰疫苗III型 VDPV （衍生病毒）病例
• 患儿陈**，男 ，2013.9.8生 ，既往接种过19剂次疫苗，其 中OPV三剂（2013.12.15、2014.1.15、2014.2.15），浏阳 市小河镇卫生院接种。症状：发热（不超38.5），在省儿 医神经科门诊诊断为：“脊髓灰质炎，X连锁无丙种球蛋 白血症（体液免疫缺陷）”
• 体查：双上肢肌张力正常，双下肢肌力0级，肌张力减低， 不能独坐，膝反射未引出。
• 实验室：2015.1.8.10:30省CDC接到国家CDC免疫规划中心 电话：该病例属于脊灰疫苗III型VDPV病例。
已采取的措施：紧急制作了一批脊炎疫苗接种告知材料下 发到各接种单位。接种告知材料包括知情告知宣传画、接 种知情同意书等，并强调在满月提前告知两种脊灰疫苗 区别、风险等并发放知情同意书，2月龄签知情同意书 （无论是选OPV还是IPV），对肛周脓肿及免疫功能低下 的患儿建议优先接种脊髓灰质炎灭活疫苗。
关于融安县疑似脊灰疫苗高变异株病例 调查情况
患儿宋**，男，2009年12月9日出生，2010年6月6 日在柳州市融安县长安镇卫生院接种第1剂次脊髓灰 质炎减毒活疫苗，6月22日发病，2010年8月11日下 午接国家脊灰实验室电话通知，从我区融安县AFP病 例宋**的标本中分离到有7个碱基变异的脊灰疫苗株， 为脊灰疫苗高变异株 。
– 2018年，全球证实消灭脊灰 并全部使用IPV
全球1985 ~2017 年脊灰报告病例数和 2000 ~2017 年确诊WPV病例数与本土流行国家数
OPV 使 WPV 濒临灭绝 但留下一尾巴
中国脊灰报告发病数与消灭脊灰活动 1953～2000
1965~1977年使用 OPV
1978~1988年 EPI 早期阶段 1988年卫生部
流行病学
传染源
患者、隐性感染者及无症状的带毒者，
人类是唯一天然宿主。
传播途径 飞沫传播： 发病1周内。
粪-口传播： 主要传播方式。
易感者
普遍易感，4个月～5岁小儿好发。
感染后获同型病毒的持久免疫力。
流行特征 夏秋季，以隐性感染为主。
发病机制
病毒
口咽、肠道淋巴组织 血(第一次病毒血症) 非神经组织、淋巴组织 血(第二次病毒血症)
全球当前仍有脊灰野病毒(WPV)和循环的疫苗衍生脊灰病毒(cVDPV)流行，我国面 临脊灰野病毒及疫苗相关病毒病例输入及传播的风险；加之我国bOPV的使用， VAPP风险同样难以避免
全球目前有巴基斯坦(接壤)、 阿富汗(接壤)和尼日利亚3个 国家仍在流行WPV Ⅰ型3； 全球cVDPV疫情发生情况已 经高于WPV4