中医电子病历基本规范

电子病历基本规范最新版本

电子病历基本规范（试行）第一章总则第一条为规范医疗机构电子病历（含中医电子病历，下同）应用管理，满足临床工作需要，保障医疗质量和医疗安全，保证医患双方合法权益，根据《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国电子签名法》、《医疗机构管理条例》等法律法规，制定本规范。

第二条实施电子病历的医疗机构，其电子病历的建立、记录、修改、使用、保存和管理等适用本规范。

第三条电子病历是指医务人员在医疗活动过程中,使用信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数字、影像等数字化信息,并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录,是病历的一种记录形式，包括门（急）诊病历和住院病历。

第四条电子病历系统是指医疗机构内部支持电子病历信息的采集、存储、访问和在线帮助，并围绕提高医疗质量、保障医疗安全、提高医疗效率而提供信息处理和智能化服务功能的计算机信息系统。

第五条国家卫生计生委和国家中医药管理局负责指导全国电子病历应用管理工作。

地方各级卫生计生行政部门（含中医药管理部门）负责本行政区域内的电子病历应用监督管理工作。

第二章电子病历的基本要求第六条医疗机构应用电子病历应当具备以下条件：（一）具有专门的技术支持部门和人员，负责电子病历相关信息系统建设、运行和维护等工作；具有专门的管理部门和人员，负责电子病历的业务监管等工作；（二）建立、健全电子病历使用的相关制度和规程；（三）具备电子病历的安全管理体系和安全保障机制；（四）具备对电子病历创建、修改、归档等操作的追溯能力；（五）其他有关法律、法规、规范性文件及省级卫生计生行政部门规定的条件。

第七条《医疗机构病历管理规定（2013年版》、《病历书写基本规范》、《中医病历书写基本规范》适用于电子病历管理。

第八条电子病历使用的术语、编码、模板和数据应当符合相关行业标准和规范的要求，在保障信息安全的前提下，促进电子病历信息有效共享。

第九条电子病历系统应当为操作人员提供专有的身份标识和识别手段，并设置相应权限。

电子病历书写基本规范

电子病历书写基本规范电子病历是指通过电子信息技术手段记录患者的医疗信息，以替代传统纸质病历。

电子病历的书写规范对于提高医疗质量、保护患者隐私、方便医务人员工作具有重要意义。

下面，我将从病历书写的格式、内容、操作等几个方面介绍电子病历的基本规范。

一、病历书写格式1. 病历信息顺序：电子病历应按照固定的顺序进行信息记录，包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案、医嘱等内容。

这样不仅便于医务人员查找和比对信息，也能保证病历的逻辑性和完整性。

2. 标题的标注：每份病历的标题要标注清楚，包括患者的姓名、年龄、性别、住院号等信息。

同时，标注好病历的时间和医生的姓名，便于查找和责任追溯。

3. 分段和缩进：病历的文字要分段书写，清晰明了。

对于每一部分，可以使用缩进来显示不同层次的信息，便于阅读和理解。

4. 使用标点符号和专业术语：在病历的书写过程中，要正确使用标点符号和医学专业术语，避免语句模糊或产生歧义。

二、病历书写内容1. 记录全面、准确：病历的内容要做到全面、准确，不能遗漏或错误。

要详细记录患者的主诉、病史、体格检查结果、辅助检查结果等信息，避免遗漏重要信息。

同时，要及时更新病历的内容，反映患者的最新情况。

2. 建立逻辑关系：病历的内容应该建立逻辑关系，方便医务人员了解患者的病情发展及治疗过程。

各项检查结果、诊断和治疗方案应分别列出，并按照时间顺序进行记录。

3. 使用简洁明了的语言：病历的文字应该使用简洁明了的语言，避免使用生僻词汇和复杂的句子结构，提高病历可读性，减少医务人员的阅读负担。

三、病历书写操作1. 规范的操作流程：医务人员在书写电子病历时应按照规范的操作流程进行，避免操作失误，确保病历的准确性。

2. 及时保存和上传：在书写病历时，医务人员要及时保存和上传病历，避免因系统故障或操作错误导致病历丢失或信息丢失。

3. 定期检查和修正：医务人员应定期检查电子病历的内容，发现错误或遗漏的地方及时进行修正，确保病历的准确性和完整性。

国家中医药管理局关于印发中医电子病历基本规范(试行)的通知

国家中医药管理局关于印发中医电子病历基本规范(试行)的通知【法规类别】医务工作【发文字号】国中医药发[2010]18号【失效依据】国家卫生计生委办公厅、国家中医药管理局办公室关于印发电子病历应用管理规范(试行)的通知【发布部门】国家中医药管理局【发布日期】2010.04.21【实施日期】2010.05.01【时效性】失效【效力级别】部门规范性文件国家中医药管理局关于印发中医电子病历基本规范（试行）的通知（国中医药发[2010]18号）各省、自治区、直辖市中医药管理局，卫生厅局中医处，新疆生产建设兵团卫生局：为贯彻落实《中共中央、国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》和国务院办公厅《关于印发医药卫生体制五项重点改革2009年工作安排的通知》，加强中医医疗机构电子病历管理，规范电子病历临床使用，促进医疗机构信息化建设，我局组织制定了《中医电子病历基本规范（试行）》。

现印发给你们，请遵照执行。

附件：中医电子病历基本规范（试行）二○一○年四月二十一日附件：中医电子病历基本规范（试行）第一章总则第一条为规范医疗机构中医电子病历管理，保证医患双方合法权益，根据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《护士条例》等法律、法规，制定本规范。

第二条本规范适用于医疗机构中医电子病历的建立、使用、保存和管理。

第三条电子病历是指医务人员在医疗活动过程中，使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息，并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录，是病历的一种记录形式。

使用文字处理软件编辑、打印的病历文档，不属于本规范所称的电子病历。

第四条医疗机构电子病历系统的建设应当满足临床工作需要，遵循医疗工作流程，保障医疗质量和医疗安全。

第二章中医电子病历基本要求第五条中医电子病历录入应当遵循客观、真实、准确、及时、完整的原则。

第六条中医电子病历录入应当使用中文和医学术语，中医术语的使用依照相关标准、规范执行。

电子病历基本规范版

电子病历基本规范2017版(总3页)-CAL-FENGHAI.-(YICAI)-Company One1-CAL-本页仅作为文档封面，使用请直接删除电子病历基本规范（试行）第一章总则第一条为规范医疗机构电子病历（含中医电子病历，下同）应用管理，满足临床工作需要，保障医疗质量和医疗安全，保证医患双方合法权益，根据《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国电子签名法》、《医疗机构管理条例》等法律法规，制定本规范。

第二条实施电子病历的医疗机构，其电子病历的建立、记录、修改、使用、保存和管理等适用本规范。

第三条电子病历是指医务人员在医疗活动过程中,使用信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数字、影像等数字化信息,并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录,是病历的一种记录形式，包括门（急）诊病历和住院病历。

第四条电子病历系统是指医疗机构内部支持电子病历信息的采集、存储、访问和在线帮助，并围绕提高医疗质量、保障医疗安全、提高医疗效率而提供信息处理和智能化服务功能的计算机信息系统。

第五条国家卫生计生委和国家中医药管理局负责指导全国电子病历应用管理工作。

地方各级卫生计生行政部门（含中医药管理部门）负责本行政区域内的电子病历应用监督管理工作。

第二章电子病历的基本要求第六条医疗机构应用电子病历应当具备以下条件：（一）具有专门的技术支持部门和人员，负责电子病历相关信息系统建设、运行和维护等工作；具有专门的管理部门和人员，负责电子病历的业务监管等工作；（二）建立、健全电子病历使用的相关制度和规程；（三）具备电子病历的安全管理体系和安全保障机制；（四）具备对电子病历创建、修改、归档等操作的追溯能力；（五）其他有关法律、法规、规范性文件及省级卫生计生行政部门规定的条件。

第七条《医疗机构病历管理规定（2013年版》、《病历书写基本规范》、《中医病历书写基本规范》适用于电子病历管理。

第八条电子病历使用的术语、编码、模板和数据应当符合相关行业标准和规范的要求，在保障信息安全的前提下，促进电子病历信息有效共享。

电子病历基本规范版完整版

电子病历基本规范版 HUA system office room 【HUA16H-TTMS2A-HUAS8Q8-HUAH1688】电子病历基本规范（试行）第一章总则第一条为规范医疗机构电子病历（含中医电子病历，下同）应用管理，满足临床工作需要，保障医疗质量和医疗安全，保证医患双方合法权益，根据《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国电子签名法》、《医疗机构管理条例》等法律法规，制定本规范。

第二条实施电子病历的医疗机构，其电子病历的建立、记录、修改、使用、保存和管理等适用本规范。

第三条电子病历是指医务人员在医疗活动过程中,使用信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数字、影像等数字化信息,并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录,是病历的一种记录形式，包括门（急）诊病历和住院病历。

第四条电子病历系统是指医疗机构内部支持电子病历信息的采集、存储、访问和在线帮助，并围绕提高医疗质量、保障医疗安全、提高医疗效率而提供信息处理和智能化服务功能的计算机信息系统。

第五条国家卫生计生委和国家中医药管理局负责指导全国电子病历应用管理工作。

地方各级卫生计生行政部门（含中医药管理部门）负责本行政区域内的电子病历应用监督管理工作。

第二章电子病历的基本要求第六条医疗机构应用电子病历应当具备以下条件：（一）具有专门的技术支持部门和人员，负责电子病历相关信息系统建设、运行和维护等工作；具有专门的管理部门和人员，负责电子病历的业务监管等工作；（二）建立、健全电子病历使用的相关制度和规程；（三）具备电子病历的安全管理体系和安全保障机制；（四）具备对电子病历创建、修改、归档等操作的追溯能力；（五）其他有关法律、法规、规范性文件及省级卫生计生行政部门规定的条件。

第七条《医疗机构病历管理规定（2013年版》、《病历书写基本规范》、《中医病历书写基本规范》适用于电子病历管理。

第八条电子病历使用的术语、编码、模板和数据应当符合相关行业标准和规范的要求，在保障信息安全的前提下，促进电子病历信息有效共享。

电子病历基本规范doc7450

电子病历基本规范（试行）第一章总则第一条为规范医疗机构电子病历管理，保证医患双方合法权益，根据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《护士条例》等法律、法规，制定本规范。

第二条本规范适用于医疗机构电子病历的建立、使用、保存和管理。

第三条电子病历是指医务人员在医疗活动过程中,使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息,并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录,是病历的一种记录形式。

使用文字处理软件编辑、打印的病历文档，不属于本规范所称的电子病历。

第四条医疗机构电子病历系统的建设应当满足临床工作需要，遵循医疗工作流程，保障医疗质量和医疗安全。

第二章电子病历基本要求第五条电子病历录入应当遵循客观、真实、准确、及时、完整的原则。

第六条电子病历录入应当使用中文和医学术语，要求表述准确，语句通顺，标点正确。

通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

记录日期应当使用阿拉伯数字，记录时间应当采用24小时制。

第七条电子病历包括门（急）诊电子病历、住院电子病历及其他电子医疗记录。

电子病历内容应当按照卫生部《病历书写基本规范》执行，使用卫生部统一制定的项目名称、格式和内容，不得擅自变更。

第八条电子病历系统应当为操作人员提供专有的身份标识和识别手段，并设置有相应权限；操作人员对本人身份标识的使用负责。

第九条医务人员采用身份标识登录电子病历系统完成各项记录等操作并予确认后，系统应当显示医务人员电子签名。

第十条电子病历系统应当设置医务人员审查、修改的权限和时限。

实习医务人员、试用期医务人员记录的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并予电子签名确认。

医务人员修改时，电子病历系统应当进行身份识别、保存历次修改痕迹、标记准确的修改时间和修改人信息。

第十一条电子病历系统应当为患者建立个人信息数据库（包括姓名、性别、出生日期、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、有效身份证件号码、社会保障号码或医疗保险号码、联系电话等），授予唯一标识号码并确保与患者的医疗记录相对应。

电子病历基本规范

第三条电子病历是指医务人员在医疗活动过程中,使用信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数字、影像等数字化信息,并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录,是病历的一种记录形式，包括门（急）诊病历和住院病历。
第四条电子病历系统是指医疗机构内部支持电子病历信息的采集、存储、访问和在线帮助，并围绕提高医疗质量、保障医疗安全、提高医疗效率而提供信息处理和智能化服务功能的计算机信息系统。
1
第十三条医疗机构应当为患者电子病历赋予唯一患者身份标识，以确保患者基本信息及其医疗记录的真实性、一致性、连续性、完整性。
2
第十四条电子病历系统应当对操作人员进行身份识别，并保存历次操作印痕，标记操作时间和操作人员信息，并保证历次操作印痕、标记操作时间和操作人员信息可查询、可追溯。
3
第十五条医务人员采用身份标识登录电子病历系统完成书写、审阅、修改等操作并予以确认后，系统应当显示医务人员姓名及完成时间。
身份标识和识别手段，并设置相应权限。操作人员
对本人身份标识的使用负责。
01
第十条有条件的医疗机构电子病 02
第十一条电子病历系统应当采用
历系统可以使用电子签名进行身份
权威可靠时间源。
认证，可靠的电子签名和手写签名
或盖章具有同等的法律效力。
第三章电子病历的书写和存储
第十二条医疗机构使用电子病历系统进行病历书写，应当遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则。
02
第十七条电子病历应当设置归档状态，医疗机构应当按照病历管理相关规定，在患者门（急）诊就诊结束或出院后，适时将电子病历转为归档状态。电子病历归档后原则上不得修改，特殊情况下确需修改的，经医疗机构医务部门批准后进行修改并保留修改痕迹。

电子病历原来一直写错了？快来看看最新书写规范吧

电子病历原来一直写错了？快来看看最新书写规范吧2017年2月22日，国家卫生计生委发布了《电子病历应用管理规范（试行）》修订说明，主要修订内容包括：一是明确了电子病历系统和电子病历的概念，对电子病历信息系统技术管理和电子病历质量管理提出具体要求；二是明确电子病历使用的术语、编码、模板和数据应符合相关行业标准和规范的要求，以利用促进电子病历信息有效共享；三是关于电子病历的有关要求与电子签名法相衔接；四是明确封存电子病历复制件的具体技术条件及要求。

规范细则如下：第一章总则第一条为规范医疗机构电子病历（含中医电子病历，下同）应用管理，满足临床工作需要，保障医疗质量和医疗安全，保证医患双方合法权益，根据《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国电子签名法》、《医疗机构管理条例》等法律法规，制定本规范。

第二条实施电子病历的医疗机构，其电子病历的建立、记录、修改、使用、保存和管理等适用本规范。

第三条电子病历是指医务人员在医疗活动过程中,使用信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数字、影像等数字化信息,并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录,是病历的一种记录形式，包括门（急）诊病历和住院病历。

第四条电子病历系统是指医疗机构内部支持电子病历信息的采集、存储、访问和在线帮助，并围绕提高医疗质量、保障医疗安全、提高医疗效率而提供信息处理和智能化服务功能的计算机信息系统。

第五条国家卫生计生委和国家中医药管理局负责指导全国电子病历应用管理工作。

地方各级卫生计生行政部门（含中医药管理部门）负责本行政区域内的电子病历应用监督管理工作。

第二章电子病历的基本要求第六条医疗机构应用电子病历应当具备以下条件：（一）具有专门的技术支持部门和人员，负责电子病历相关信息系统建设、运行和维护等工作；具有专门的管理部门和人员，负责电子病历的业务监管等工作；（二）建立、健全电子病历使用的相关制度和规程；（三）具备电子病历的安全管理体系和安全保障机制；（四）具备对电子病历创建、修改、归档等操作的追溯能力；（五）其他有关法律、法规、规范性文件及省级卫生计生行政部门规定的条件。

中医电子病历基本规范施行

新生儿黄疸主要表现为：皮肤黄、目黄、小便黄，
黄疸婴儿的康复，预防胆红素脑病的发生。本组２７例新生儿黄疸经合理的护理，收到很好的疗效，说明
辨证施护在本病中的重要性。参考文献：
［】１高桂娥．曙粤．儿黄疸的中医药治疗概况，医学，０７９１）吴新生广西２０，（１２
名确认。
《规范》明确，中医门（）诊病历记录以接诊医师录入确认即为归档，归档后不得修改。发生医疗事故急
争议时，应当在医患双方在场的情况下锁定电子病历并制作完全相同的纸质版本供封存，封存的纸质病历资料
ｌ３．７４７２１３
［１２ｔ慕逖．科学口北京：民卫生出版社，９８１５儿．人１９：０【］３李建，汝敏，英．生儿黄疸的中医治疗［］国临床医生，０２３齐张运新Ｊ．中２０：０
（２１）
编号：Ｚ一０５１９（回：２１—６１）Ｚ１０２１修０００ —９
历应使用国家中医药管理局统一制定的项目名称、格式和内容，不得擅自变更。病历录入应当使用中文和医学
术语，中医术语的使用要依照相关标准、规范。电子病历系统应当设置医务人员审查、修改的权限和时限。实
习医务人员、试用期医务人员记录的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并予电子签

电子病历基本规范(试行版)

电子病历基本规范(试行版)电子病历基本规范(试行20xx版)第一章总则第一条为规范医疗机构电子病历管理，保证医患双方合法权益，根据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《护士条例》等法律、法规，制定本规范。

第二条本规范适用于医疗机构电子病历的建立、使用、保存和管理。

第三条电子病历是指医务人员在医疗活动过程中，使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息，并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录，是病历的一种记录形式。

使用文字处理软件编辑、打印的病历文档，不属于本规范所称的电子病历。

第四条医疗机构电子病历系统的建设应当满足临床工作需要，遵循医疗工作流程，保障医疗质量和医疗安全。

第二章电子病历基本要求第五条电子病历录入应当遵循客观、真实、准确、及时、完整的原则。

第六条电子病历录入应当使用中文和医学术语，要求表述准确，语句通顺，标点正确。

通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

记录日期应当使用阿拉伯数字，记录时间应当采用24小时制。

第七条电子病历包括门(急)诊电子病历，住院电子病历及其他电子医疗记录。

电子病历内容应当按照卫生部《病历书写基本规范》执行，使用卫生部统一制定的项目名称、格式和内容，不得擅自变更。

第八条电子病历系统应当为操作人员提供专有的身份标识和识别手段，并设置有相应权限;操作人员对本人身份标识的使用负责。

第九条医务人员采用身份标识登录电子病历系统完成各项记录等操作并予确认后，系统应当显示医务人员电子签名。

第十条电子病历系统应当设置医务人员审查、修改的权限和时限。

实习医务人员、试用期医务人员记录的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并予电子签名确认。

医务人员修改时，电子病历系统应当进行身份识别、保存历次修改痕迹、标记准确的修改时间和修改人信息。

第十一条电子病历系统应当为患者建立个人信息数据库(包括姓名、性别、出生日期、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、有效身份证号码、社会保障号或医疗保险号码、联系电话等)，授予唯一标识号码并确保与患者的医疗记录相对应。

电子病历基本规范(试行版)

电子病历基本规范(试行 20xx 版)第一章总则第一条为规范医疗机构电子病历管理，保证医患双方合法权益，根据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《护士条例》等法律、法规，制定本规范。

第二条本规范合用于医疗机构电子病历的建立、使用、保存和管理。

第三条电子病历是指医务人员在医疗活动过程中，使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息，并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录，是病历的一种记录形式。

使用文字处理软件编辑、打印的病历文档，不属于本规范所称的电子病历。

第四条医疗机构电子病历系统的建设应当满足临床工作需要，遵循医疗工作流程，保障医疗质量和医疗安全。

第二章电子病历基本要求第五条电子病历录入应当遵循客观、真实、准确、及时、完整的原则。

第六条电子病历录入应当使用中文和医学术语，要求表述准确，语句通顺，标点正确。

通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

记录日期应当使用阿拉伯数字，记录时间应当采用 24 小时制。

第七条电子病历包括门(急)诊电子病历，住院电子病历及其他电子医疗记录。

电子病历内容应当按照卫生部《病历书写基本规范》执行，使用卫生部统一制定的项目名称、格式和内容，不得擅自变更。

第八条电子病历系统应当为操作人员提供专有的身份标识和识别手段，并设置有相应权限 ;操作人员对本人身份标识的使用负责。

第九条医务人员采用身份标识登录电子病历系统完成各项记录等操作并予确认后，系统应当显示医务人员电子签名。

第十条电子病历系统应当设置医务人员审查、修改的权限和时限。

实习医务人员、试用期医务人员记录的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并予电子签名确认。

医务人员修改时，电子病历系统应当进行身份识别、保存历次修改痕迹、标记准确的修改时间和修改人信息。

第十一条电子病历系统应当为患者建立个人信息数据库(包括姓名、性别、出生日期、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、有效身份证号码、社会保障号或者医疗保险号码、联系电话等) ，授予惟一标识号码并确保与患者的医疗记录相对应。

中医电子病历基本规范-国家中医药管理局

中医电子病历基本规范（试行）第一章总则第一条为规范医疗机构中医电子病历管理，保证医患双方合法权益，根据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《护士条例》等法律、法规，制定本规范。

第二条本规范适用于医疗机构中医电子病历的建立、使用、保存和管理。

第三条电子病历是指医务人员在医疗活动过程中,使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息,并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录,是病历的一种记录形式。

使用文字处理软件编辑、打印的病历文档，不属于本规范所称的电子病历。

第四条医疗机构电子病历系统的建设应当满足临床工作需要，遵循医疗工作流程，保障医疗质量和医疗安全。

第二章中医电子病历基本要求第五条中医电子病历录入应当遵循客观、真实、准确、及时、完整的原则。

第六条中医电子病历录入应当使用中文和医学术语,中医术语的使用依照相关标准、规范执行。

要求表述准确，语句通顺，标点正确。

通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

记录日期应当使用阿拉伯数字，记录时间应当采用24小时制。

第七条中医电子病历包括门（急）诊电子病历、住院电子病历及其他电子医疗记录。

中医电子病历内容应当按照国家中医药管理局《中医病历书写基本规范》执行，使用国家中医药管理局统一制定的项目名称、格式和内容，不得擅自变更。

第八条电子病历系统应当为操作人员提供专有的身份标识和识别手段，并设置有相应权限；操作人员对本人身份标识的使用负责。

第九条医务人员采用身份标识登录电子病历系统完成各项记录等操作并予确认后，系统应当显示医务人员电子签名。

第十条电子病历系统应当设置医务人员审查、修改的权限和时限。

实习医务人员、试用期医务人员记录的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并予电子签名确认。

医务人员修改时，电子病历系统应当进行身份识别、保存历次修改痕迹、标记准确的修改时间和修改人信息。

电子病历基本规范制度

电子病历基本规范（试行）第一章总则第一条为规范医疗机构电子病历管理，保证医患双方合法权益，根据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《护士条例》等法律、法规，制定本规范。

第二条本规范适用于医疗机构电子病历的建立、使用、保存和管理。

第三条电子病历是指医务人员在医疗活动过程中,使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息,并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录,是病历的一种记录形式。

使用文字处理软件编辑、打印的病历文档，不属于本规范所称的电子病历。

第四条医疗机构电子病历系统的建设应当满足临床工作需要，遵循医疗工作流程，保障医疗质量和医疗安全。

第二章电子病历基本要求第五条电子病历录入应当遵循客观、真实、准确、及时、完整的原则。

第六条电子病历录入应当使用中文和医学术语，要求表述准确，语句通顺，标点正确。

通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

记录日期应当使用阿拉伯数字，记录时间应当采用24小时制。

第七条电子病历包括门（急）诊电子病历、住院电子病历及其他电子医疗记录。

电子病历内容应当按照国家卫健委《病历书写基本规范》执行，使用国家卫健委统一制定的项目名称、格式和内容，不得擅自变更。

第八条电子病历系统应当为操作人员提供专有的身份标识和识别手段，并设置有相应权限；操作人员对本人身份标识的使用负责。

第九条医务人员采用身份标识登录电子病历系统完成各项记录等操作并予确认后，系统应当显示医务人员电子签名。

第十条电子病历系统应当设置医务人员审查、修改的权限和时限。

实习医务人员、试用期医务人员记录的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并予电子签名确认。

医务人员修改时，电子病历系统应当进行身份识别、保存历次修改痕迹、标记准确的修改时间和修改人信息。

第十一条电子病历系统应当为患者建立个人信息数据库（包括姓名、性别、出生日期、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、有效身份证件号码、社会保障号码或医疗保险号码、联系电话等），授予唯一标识号码并确保与患者的医疗记录相对应。

电子病历基本规范版

电子病历基本规范（试行）第一章? 总则第一条? 为规范医疗机构电子病历（含中医电子病历，下同）应用管理，满足临床工作需要，保障医疗质量和医疗安全，保证医患双方合法权益，根据《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国电子签名法》、《医疗机构管理条例》等法律法规，制定本规范。

第二条? 实施电子病历的医疗机构，其电子病历的建立、记录、修改、使用、保存和管理等适用本规范。

第三条? 电子病历是指医务人员在医疗活动过程中,使用信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数字、影像等数字化信息,并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录,是病历的一种记录形式，包括门（急）诊病历和住院病历。

第四条? 电子病历系统是指医疗机构内部支持电子病历信息的采集、存储、访问和在线帮助，并围绕提高医疗质量、保障医疗安全、提高医疗效率而提供信息处理和智能化服务功能的计算机信息系统。

第五条? 国家卫生计生委和国家中医药管理局负责指导全国电子病历应用管理工作。

地方各级卫生计生行政部门（含中医药管理部门）负责本行政区域内的电子病历应用监督管理工作。

第二章? 电子病历的基本要求第六条? 医疗机构应用电子病历应当具备以下条件：（一）具有专门的技术支持部门和人员，负责电子病历相关信息系统建设、运行和维护等工作；具有专门的管理部门和人员，负责电子病历的业务监管等工作；（二）建立、健全电子病历使用的相关制度和规程；（三）具备电子病历的安全管理体系和安全保障机制；（四）具备对电子病历创建、修改、归档等操作的追溯能力；（五）其他有关法律、法规、规范性文件及省级卫生计生行政部门规定的条件。

第七条? 《医疗机构病历管理规定（2013年版》、《病历书写基本规范》、《中医病历书写基本规范》适用于电子病历管理。

第八条? 电子病历使用的术语、编码、模板和数据应当符合相关行业标准和规范的要求，在保障信息安全的前提下，促进电子病历信息有效共享。

第九条? 电子病历系统应当为操作人员提供专有的身份标识和识别手段，并设置相应权限。

电子病历基本规范版

电子病历基本规范（试行）第一章? 总则第一条? 为规范医疗机构电子病历（含中医电子病历，下同）应用管理，满足临床工作需要，保障医疗质量和医疗安全，保证医患双方合法权益，根据《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国电子签名法》、《医疗机构管理条例》等法律法规，制定本规范。

第二条? 实施电子病历的医疗机构，其电子病历的建立、记录、修改、使用、保存和管理等适用本规范。

第三条? 电子病历是指医务人员在医疗活动过程中,使用信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数字、影像等数字化信息,并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录,是病历的一种记录形式，包括门（急）诊病历和住院病历。

第四条? 电子病历系统是指医疗机构内部支持电子病历信息的采集、存储、访问和在线帮助，并围绕提高医疗质量、保障医疗安全、提高医疗效率而提供信息处理和智能化服务功能的计算机信息系统。

第五条? 国家卫生计生委和国家中医药管理局负责指导全国电子病历应用管理工作。

地方各级卫生计生行政部门（含中医药管理部门）负责本行政区域内的电子病历应用监督管理工作。

第二章? 电子病历的基本要求第六条? 医疗机构应用电子病历应当具备以下条件：（一）具有专门的技术支持部门和人员，负责电子病历相关信息系统建设、运行和维护等工作；具有专门的管理部门和人员，负责电子病历的业务监管等工作；（二）建立、健全电子病历使用的相关制度和规程；（三）具备电子病历的安全管理体系和安全保障机制；（四）具备对电子病历创建、修改、归档等操作的追溯能力；（五）其他有关法律、法规、规范性文件及省级卫生计生行政部门规定的条件。

第七条? 《医疗机构病历管理规定（2013年版》、《病历书写基本规范》、《中医病历书写基本规范》适用于电子病历管理。

第八条? 电子病历使用的术语、编码、模板和数据应当符合相关行业标准和规范的要求，在保障信息安全的前提下，促进电子病历信息有效共享。

第九条? 电子病历系统应当为操作人员提供专有的身份标识和识别手段，并设置相应权限。

电子病历基本规范-电子病历系统功能规范

电子病历基本规范（试行）第一章总则第一条为规范医疗机构电子病历管理，保证医患双方合法权益，根据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《护士条例》等法律、法规，制定本规范。

第二条本规范适用于医疗机构电子病历的建立、使用、保存和管理。

第三条电子病历是指医务人员在医疗活动过程中, 使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息,并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录,是病历的一种记录形式。

使用文字处理软件编辑、打印的病历文档，不属于本规范所称的电子病历。

第四条医疗机构电子病历系统的建设应当满足临床工作需要，遵循医疗工作流程，保障医疗质量和医疗安全。

第二章电子病历基本要求第五条电子病历录入应当遵循客观、真实、准确、及时、完整的原则。

第六条电子病历录入应当使用中文和医学术语，要求表述准确，语句通顺，标点正确。

通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

记录日期应当使用阿拉伯数字，记录时间应当采用24 小时制。

第七条电子病历包括门（急）诊电子病历、住院电子病历及其他电子医疗记录。

电子病历内容应当按照卫生部《病历书写基本规范》执行，使用卫生部统一制定的项目名称、格式和内容，不得擅自变更。

第八条电子病历系统应当为操作人员提供专有的身份标识和识别手段，并设置有相应权限；操作人员对本人身份标识的使用负责。

第九条医务人员采用身份标识登录电子病历系统完成各项记录等操作并予确认后，系统应当显示医务人员电子签名。

第十条电子病历系统应当设置医务人员审查、修改的权限和时限。

实习医务人员、试用期医务人员记录的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并予电子签名确认。

医务人员修改时，电子病历系统应当进行身份识别、保存历次修改痕迹、标记准确的修改时间和修改人信息。

第十一条电子病历系统应当为患者建立个人信息数据库（包括姓名、性别、出生日期、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、有效身份证件号码、社会保障号码或医疗保险号码、联系电话等），授予唯一标识号码并确保与患者的医疗记录相对应。

卫生部电子病历规范

电子病历基本规范（试行）第一章总则第一条为规范医疗机构电子病历管理，保证医患双方合法权益，根据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《护士条例》等法律、法规，制定本规范。

第二条本规范适用于医疗机构电子病历的建立、使用、保存和管理。

第三条电子病历是指医务人员在医疗活动过程中,使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息,并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录,是病历的一种记录形式。

使用文字处理软件编辑、打印的病历文档，不属于本规范所称的电子病历。

第四条医疗机构电子病历系统的建设应当满足临床工作需要，遵循医疗工作流程，保障医疗质量和医疗安全。

第二章电子病历基本要求第五条电子病历录入应当遵循客观、真实、准确、及时、完整的原则。

第六条电子病历录入应当使用中文和医学术语，要求表述准确，语句通顺，标点正确。

通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

记录日期应当使用阿拉伯数字，记录时间应当采用24小时制。

第七条电子病历包括门（急）诊电子病历、住院电子病历及其他电子医疗记录。

电子病历内容应当按照卫生部《病历书写基本规范》执行，使用卫生部统一制定的项目名称、格式和内容，不得擅自变更。

第八条电子病历系统应当为操作人员提供专有的身份标识和识别手段，并设置有相应权限；操作人员对本人身份标识的使用负责。

第九条医务人员采用身份标识登录电子病历系统完成各项记录等操作并予确认后，系统应当显示医务人员电子签名。

第十条电子病历系统应当设置医务人员审查、修改的权限和时限。

实习医务人员、试用期医务人员记录的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并予电子签名确认。

医务人员修改时，电子病历系统应当进行身份识别、保存历次修改痕迹、标记准确的修改时间和修改人信息。

第十一条电子病历系统应当为患者建立个人信息数据库（包括姓名、性别、出生日期、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、有效身份证件号码、社会保障号码或医疗保险号码、联系电话等），授予唯一标识号码并确保与患者的医疗记录相对应。

电子病历书写规范

电子病历应用管理规范（试行）第一章总则第一条为规范医疗机构电子病历（含中医电子病历，下同）应用管理，满足临床工作需要，保障医疗质量和医疗安全，保证医患双方合法权益，根据《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国电子签名法》、《医疗机构管理条例》等法律法规，制定本规范。

第二条实施电子病历的医疗机构，其电子病历的建立、记录、修改、使用、保存和管理等适用本规范。

第三条电子病历是指医务人员在医疗活动过程中,使用信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数字、影像等数字化信息,并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录,是病历的一种记录形式，包括门（急）诊病历和住院病历。

第四条电子病历系统是指医疗机构内部支持电子病历信息的采集、存储、访问和在线帮助，并围绕提高医疗质量、保障医疗安全、提高医疗效率而提供信息处理和智能化服务功能的计算机信息系统。

第五条国家卫生计生委和国家中医药管理局负责指导全国电子病历应用管理工作。

地方各级卫生计生行政部门（含中医药管理部门）负责本行政区域内的电子病历应用监督管理工作。

第二章电子病历的基本要求第六条医疗机构应用电子病历应当具备以下条件：（一）具有专门的技术支持部门和人员，负责电子病历相关信息系统建设、运行和维护等工作；具有专门的管理部门和人员，负责电子病历的业务监管等工作；（二）建立、健全电子病历使用的相关制度和规程；（三）具备电子病历的安全管理体系和安全保障机制；（四）具备对电子病历创建、修改、归档等操作的追溯能力；（五）其他有关法律、法规、规范性文件及省级卫生计生行政部门规定的条件。

第七条《医疗机构病历管理规定（2013年版》、《病历书写基本规范》、《中医病历书写基本规范》适用于电子病历管理。

第八条电子病历使用的术语、编码、模板和数据应当符合相关行业标准和规范的要求，在保障信息安全的前提下，促进电子病历信息有效共享。

第九条电子病历系统应当为操作人员提供专有的身份标识和识别手段，并设置相应权限。