慢性心力衰竭患者的抗凝治疗
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20 15
需要剂量调整和监测INR
关于出血和卒中风险的数据支持INR范围推荐为2.0－3.0
治疗范围
缺血性卒中 颅内出血
风险比
INR不达标 栓塞或出血风险高
10 5
1
1.0
2.0
3.0
4.0
5.0
6.0
7.0
8.0
INR
NOAC包括两大类：
直接凝血酶抑制剂（IIa) ：达比加群 直接Xa抑制剂：利伐沙班、阿哌沙班、依度沙班
Howell ［J］． J Clin Epidemiol，2001， 54( 8) : 810-816．
心衰时心腔内血流缓慢、湍 流以及心腔扩大、室壁运动 减弱
心衰时外周静脉血液回流缓
慢，容易引起VTE
心衰时高凝状态 血小板激活 炎症反应 内皮功能紊乱
慢性心衰患者需要抗凝治疗吗？
15-29
禁忌 15mg 1次/d 2.5mg2次/d
依度沙班
60mg 1次/天或 30mg 1次/天
剂量减半
禁忌
如CrCl≤15ml/min，或正接受透析治疗的患者，则四种新型口服抗凝药均为禁忌
推荐药物 达比加群酯
推荐剂量 150 mg bid 110 mg bid 20 mg qd 15 mg qd 5 mg bid
事件 总人数 事件 总人数 385 12091 149 6022 154 7133 119 9081
ROCKET-AF(利伐沙班） 224 7131 ARISTOTLE(阿哌沙班） 105 9120 总体（95% CI）
异质性：I2=78%，P=0.19
RR 1.20 (95% CI, 0.92 to 1.56)
心衰患者常常合并其他房颤卒中危险因素，如冠心病、高 血压、瓣膜性心脏病、糖尿病等，因此抗凝尤为重要。
心衰合并心房颤动；
心衰伴陈旧性血栓栓塞史（肺栓塞、深静脉血栓）； 心衰合并心腔内活动性血栓； 心梗伴附壁血栓（有或无心衰）；抗凝至少3个月 人工瓣膜置换术后心衰。
一、心力衰竭与血栓栓塞
中华心血管病杂志血栓循证工作组. 中华心血管病杂志 2014; 42(5): 362.
适用人群 出血危险低的患者
出血风险高的患者，如HAS-BLED≥3分、年 龄≥75岁、中度肾功能不全等
多数患者 高龄、HAS-BLED≥3分、中度肾功能不全等 标准剂量 年龄≥80岁、体重≤60 kg；血清肌酐 ≥132.6 μmol/L
利伐沙班
阿哌沙班
2.5 mg bid
*关于NOAC的选择：在缺乏药物之间直接比较研究的情况下，很难对不同的NOAC做出推荐。可以依据 患者特征、药物耐受性、费用等因素个体化选择药物。
II I
纤维蛋白原
纤维蛋白
抑制
抗凝药物—华法林
房颤研究的荟萃分析结果
缺血性脑卒中发生率↓2/3 病死率↓1/3 复合终点事件↓1/2 （脑卒中、周围动脉栓塞、死亡）
由此确立了华法林抗凝治疗的重要性
• • • •
起效慢 代谢的基因多态性
需要与注射用的抗凝药物重叠使用
存在众多食物和药物之间的相互作用 治疗窗（有效与出血间剂量范围）窄
一、心力衰竭与血栓栓塞
二、窦性心律心力衰竭的抗凝治疗 三、心力衰竭合并房颤的抗凝治疗
四、哪些心衰患者需要口服抗凝治疗？ 五、心力衰竭抗凝药物的选用 六、小结
缺血性 卒中
51%
主要 出血
2.1倍
全因 死亡
对于窦性心律的HF患者，口服抗凝药物并 不能改善患者的死亡率。 抗凝治疗可降低血wk.baidu.com栓塞风险，但是出血 风险明显增加，这可能是窦性心律的HF患 者获益受限的主要原因。
禁忌症：
慢性心衰患者抗凝治疗，欧洲指南优先推荐NOAC；使用华 法林时，应尽可能保持较高的TTR(治疗范围内时间)； 心衰时肝淤血肝功能障碍，华法林易过量，所以心衰加重 时应复查INR，华法林起始用量宜小； 心衰常合并肾功能不全，所有患者应计算Ccr，为NOAC抗 凝剂量提供依据。
CHADS2
CHA2DS2-VASc
1 1 1 1 2
1 1 2 1 2 1 1 1 9
最大分值
6
慢性心衰合并房颤患者，至少拥有一个危险因素，卒中危 险因素评分≥1分，因此，无论是阵发性房颤、持续性房颤
还是永久性房颤，也无论是否合并其他危险因素，只要没
有抗凝的禁忌症，应该给予抗凝治疗。
——合并其他危险因素， CHA2DS2-VASc评分≥2分，I类推荐 ——不合并其他危险因素， CHA2DS2-VASc评分=1分，IIa类推荐
达比加群酯 利伐沙班 阿哌沙班 依度沙班
有利于NOAC
Ruff et al. Lancet 2014; 383: 955–62
有利于华法林
作推广。
颅内出血
RE-LY(达比加群酯） ROCKET-AF(利伐沙班） ARISTOTLE(阿哌沙班）
NOAC
华法林
NOAC更好
华法林更好 RR 0.37 (95% CI, 0.27 to 0.50) RR 0.65 (95% CI, 0.47 to 0.92) RR 0.42 (95% CI, 0.31 to 0.59) RR 0.46 (95% CI, 0.33 to 0.65)
优点：
用法简便、固定剂量； 稳定的抗凝效果； 不需要常规监测凝血指标； 半衰期短，起效快，失效快； 不受食物的影响，较少与其他药物相互作用。
NOAC vs. 华法林的卒中/体循环栓塞发生风险比(RR)
达比加群酯 利伐沙班 阿哌沙班 依度沙班
有利于NOAC
有利于华法林
NOAC vs. 华法林的严重出血事件发生风险比(RR)
事件 总人数 事件 总人数 66 12091 90 6022 55 52 7131 9120 84 7133 122 9081
总体（95% CI） 异质性：I2=69%，P<0.00001
0.2
0.5 NOAC更好
危险比
1
2
5
胃肠道出血
RE-LY(达比加群酯）
NOAC
华法林
华法林更好 RR 1.29 (95% CI, 1.07 to 1.55) RR 1.45 (95% CI, 1.19 to 1.78) RR 0.88 (95% CI, 0.68 to 1.14)
心衰和房颤常共存，相互促进，互为因果。
急性失代偿性心衰患者中30％合并房颤；
慢性心衰患者的房颤发生率10%～35%，随着心功
能的恶化，房颤发生率显著增加。
纽约心功能分级 NYHA I级 NYHA Ⅱ-Ⅲ级 NYHA Ⅲ-Ⅳ级 NYHA Ⅳ级 房颤发生率 约4％ 10％-26％ 20％-29％ 40 ％ -50％
心衰与房颤
EHJ 2010，31；309
心衰是房颤卒中及血栓栓塞的中、高危因素，合
并中重度心衰使房颤发生脑卒中的危险增高2.5倍
危险因素
慢性心衰 /左心功能障碍 充血性心力衰竭 （C） (C) 高血压（H) 年龄>75岁（A) 糖尿病（M) 卒中/TIA/血栓栓塞史（S) 血管疾病 (V) 年龄65–74岁 (A) 性别（女性）(Sc)
抗凝和抗血小板药物 慢性心衰出现血栓事件发生率较低，每年 1%-3%,一般无需常规抗凝或抗血小板治疗。 单纯扩张型心肌病伴心衰，如无其他其他 适应症，不需应用阿司匹林。
7.5 对症状性 HFrEF 患者不推荐的治疗（未证明获 益） 7.5.2 口服抗凝剂和抗血小板治疗
除了房颤患者（无论 HFrEF 还是 HFpEF），与安 慰剂或阿司匹林相比，没有证据表明口服抗凝剂可 降低死亡率/发病率。
无sHF
P<0.001
Rate (%/year)
发生率(%/年)
1.5
1 0.5
0
1.75 1.35
4 3
4.69
2
1
1.67
n=4904
n=13 209
0
n=4904
n=13 209
CI = 可信区间; HR = 风险率; SE = 全身性栓塞; sHF = 症状性心力衰竭 Ferreira J et al. Circulation 2011;124: A10956
0.2 0.5 1 2 5
危险比
缺点：
高龄（≥75岁）、肾功能减退、存在其他出血高危因素者 需减小剂量
多数新型抗凝药物没有特异性的拮抗剂，一旦发生过量和 或出血时，难以评估和逆转 价格昂贵 置入机械性心脏瓣膜或中重度二尖瓣狭窄的患者不宜使用 NOAC（Ⅲ，C） 终末期慢性肾脏病的患者（CrCl＜15 mL/min）或正接受 透析治疗的患者不推荐使用NOAC（Ⅲ，C） 避免用于妊娠或计划怀孕的妇女（Ⅲ，C）
Disclaimer: dabigatran etexilate is now approved for clinical use in stroke prevention in atrial fibrillation in certain countries. Please check local prescribing information for further details
5
Adjusting for other risk factors, patients with CHF were more likely to develop VTE than patients without CHF, with an adjusted odds ratio (OR) of 2.6 [95% confidence interval (CI), 1.4 to 4.7].
Loh et al, N Engl J Med 1997; 336:251–257
sHF与卒中/全身性栓塞以及血管性死亡风险增加相关
伴sHF
卒中或SE
2.5 2
HR 1.30 (95% CI 1.08–1.57) P=0.005
血管性死亡
6 5
HR 2.82 (95% CI 2.47–3.21)
心衰病人病情复杂，必须结合基础疾病、年龄、依从性，
评估全身情况、肝肾功能和卒中/出血风险等选择适宜的 OCA。
慢性心衰患者无需常规口服抗凝治疗。 窦性心律心衰患者不建议口服抗凝治疗。
心衰合并房颤的患者，无论房颤类型，只要没有抗凝
的禁忌症，应该给予抗凝治疗。
心衰伴陈旧性血栓栓塞、心腔内活动性血栓、心梗伴
同样，没有证据表明，抗血小板药物（包括阿司匹 林）治疗不伴冠心病的心衰患者能够获益，反而存 在显著的与这种治疗相关的胃肠道出血风险，尤其 是在老年患者。
一、心力衰竭与血栓栓塞
二、窦性心律心力衰竭的抗凝治疗 三、心力衰竭合并房颤的抗凝治疗
四、哪些心衰患者需要口服抗凝治疗？ 五、心力衰竭抗凝药物的选用 六、小结
深圳市孙逸仙心血管医院 徐验
一、心力衰竭与血栓栓塞
二、窦性心律心力衰竭的抗凝治疗 三、心力衰竭合并房颤的抗凝治疗
四、哪些心衰患者需要口服抗凝治疗？ 五、心力衰竭抗凝药物的选用 六、小结
心衰（HF）患者脑卒中、肺栓塞和周围动脉栓塞 事件比一般人群高 轻度心衰患者每年脑卒中发生率为1.5%，重度心 衰每年则为4% 住院HF患者肺栓塞风险为非HF患者的2.2倍 深静脉血栓风险为1.2倍 女性血栓栓塞风险高于男性
附壁血栓（有或无心衰）的患者需要口服抗凝治疗。
新型口服抗凝剂具有明显的优势，但鉴于国情，华法 林今后一段时间仍是临床最常使用的抗凝药物。
CrCl（ml/min） 药物 达比加群 利伐沙班 阿哌沙班 ≥50
150mg 2次/d 20mg 1次/d 5mg 2次/d
30-49
110mg 2次/d（高出血风险） 15mg 1次/d 5mg 2次/d或 2.5mg2次/d （如合并年龄≥80岁或体重量 ≤60kg或合并用药）
二、窦性心律心力衰竭的抗凝治疗 三、心力衰竭合并房颤的抗凝治疗
四、哪些心衰患者需要口服抗凝治疗？ 五、心力衰竭抗凝药物的选用 六、小结
凝血瀑布
Xll
Xl lX
VIIIa
维生素K拮抗剂 华法林
TF VII
口服直接Xa因子抑制剂 利伐沙班 阿哌沙班 依度沙班
VK Va
X
口服直接IIa因子抑制剂 达比加群酯
需要剂量调整和监测INR
关于出血和卒中风险的数据支持INR范围推荐为2.0－3.0
治疗范围
缺血性卒中 颅内出血
风险比
INR不达标 栓塞或出血风险高
10 5
1
1.0
2.0
3.0
4.0
5.0
6.0
7.0
8.0
INR
NOAC包括两大类：
直接凝血酶抑制剂（IIa) ：达比加群 直接Xa抑制剂：利伐沙班、阿哌沙班、依度沙班
Howell ［J］． J Clin Epidemiol，2001， 54( 8) : 810-816．
心衰时心腔内血流缓慢、湍 流以及心腔扩大、室壁运动 减弱
心衰时外周静脉血液回流缓
慢，容易引起VTE
心衰时高凝状态 血小板激活 炎症反应 内皮功能紊乱
慢性心衰患者需要抗凝治疗吗？
15-29
禁忌 15mg 1次/d 2.5mg2次/d
依度沙班
60mg 1次/天或 30mg 1次/天
剂量减半
禁忌
如CrCl≤15ml/min，或正接受透析治疗的患者，则四种新型口服抗凝药均为禁忌
推荐药物 达比加群酯
推荐剂量 150 mg bid 110 mg bid 20 mg qd 15 mg qd 5 mg bid
事件 总人数 事件 总人数 385 12091 149 6022 154 7133 119 9081
ROCKET-AF(利伐沙班） 224 7131 ARISTOTLE(阿哌沙班） 105 9120 总体（95% CI）
异质性：I2=78%，P=0.19
RR 1.20 (95% CI, 0.92 to 1.56)
心衰患者常常合并其他房颤卒中危险因素，如冠心病、高 血压、瓣膜性心脏病、糖尿病等，因此抗凝尤为重要。
心衰合并心房颤动；
心衰伴陈旧性血栓栓塞史（肺栓塞、深静脉血栓）； 心衰合并心腔内活动性血栓； 心梗伴附壁血栓（有或无心衰）；抗凝至少3个月 人工瓣膜置换术后心衰。
一、心力衰竭与血栓栓塞
中华心血管病杂志血栓循证工作组. 中华心血管病杂志 2014; 42(5): 362.
适用人群 出血危险低的患者
出血风险高的患者，如HAS-BLED≥3分、年 龄≥75岁、中度肾功能不全等
多数患者 高龄、HAS-BLED≥3分、中度肾功能不全等 标准剂量 年龄≥80岁、体重≤60 kg；血清肌酐 ≥132.6 μmol/L
利伐沙班
阿哌沙班
2.5 mg bid
*关于NOAC的选择：在缺乏药物之间直接比较研究的情况下，很难对不同的NOAC做出推荐。可以依据 患者特征、药物耐受性、费用等因素个体化选择药物。
II I
纤维蛋白原
纤维蛋白
抑制
抗凝药物—华法林
房颤研究的荟萃分析结果
缺血性脑卒中发生率↓2/3 病死率↓1/3 复合终点事件↓1/2 （脑卒中、周围动脉栓塞、死亡）
由此确立了华法林抗凝治疗的重要性
• • • •
起效慢 代谢的基因多态性
需要与注射用的抗凝药物重叠使用
存在众多食物和药物之间的相互作用 治疗窗（有效与出血间剂量范围）窄
一、心力衰竭与血栓栓塞
二、窦性心律心力衰竭的抗凝治疗 三、心力衰竭合并房颤的抗凝治疗
四、哪些心衰患者需要口服抗凝治疗？ 五、心力衰竭抗凝药物的选用 六、小结
缺血性 卒中
51%
主要 出血
2.1倍
全因 死亡
对于窦性心律的HF患者，口服抗凝药物并 不能改善患者的死亡率。 抗凝治疗可降低血wk.baidu.com栓塞风险，但是出血 风险明显增加，这可能是窦性心律的HF患 者获益受限的主要原因。
禁忌症：
慢性心衰患者抗凝治疗，欧洲指南优先推荐NOAC；使用华 法林时，应尽可能保持较高的TTR(治疗范围内时间)； 心衰时肝淤血肝功能障碍，华法林易过量，所以心衰加重 时应复查INR，华法林起始用量宜小； 心衰常合并肾功能不全，所有患者应计算Ccr，为NOAC抗 凝剂量提供依据。
CHADS2
CHA2DS2-VASc
1 1 1 1 2
1 1 2 1 2 1 1 1 9
最大分值
6
慢性心衰合并房颤患者，至少拥有一个危险因素，卒中危 险因素评分≥1分，因此，无论是阵发性房颤、持续性房颤
还是永久性房颤，也无论是否合并其他危险因素，只要没
有抗凝的禁忌症，应该给予抗凝治疗。
——合并其他危险因素， CHA2DS2-VASc评分≥2分，I类推荐 ——不合并其他危险因素， CHA2DS2-VASc评分=1分，IIa类推荐
达比加群酯 利伐沙班 阿哌沙班 依度沙班
有利于NOAC
Ruff et al. Lancet 2014; 383: 955–62
有利于华法林
作推广。
颅内出血
RE-LY(达比加群酯） ROCKET-AF(利伐沙班） ARISTOTLE(阿哌沙班）
NOAC
华法林
NOAC更好
华法林更好 RR 0.37 (95% CI, 0.27 to 0.50) RR 0.65 (95% CI, 0.47 to 0.92) RR 0.42 (95% CI, 0.31 to 0.59) RR 0.46 (95% CI, 0.33 to 0.65)
优点：
用法简便、固定剂量； 稳定的抗凝效果； 不需要常规监测凝血指标； 半衰期短，起效快，失效快； 不受食物的影响，较少与其他药物相互作用。
NOAC vs. 华法林的卒中/体循环栓塞发生风险比(RR)
达比加群酯 利伐沙班 阿哌沙班 依度沙班
有利于NOAC
有利于华法林
NOAC vs. 华法林的严重出血事件发生风险比(RR)
事件 总人数 事件 总人数 66 12091 90 6022 55 52 7131 9120 84 7133 122 9081
总体（95% CI） 异质性：I2=69%，P<0.00001
0.2
0.5 NOAC更好
危险比
1
2
5
胃肠道出血
RE-LY(达比加群酯）
NOAC
华法林
华法林更好 RR 1.29 (95% CI, 1.07 to 1.55) RR 1.45 (95% CI, 1.19 to 1.78) RR 0.88 (95% CI, 0.68 to 1.14)
心衰和房颤常共存，相互促进，互为因果。
急性失代偿性心衰患者中30％合并房颤；
慢性心衰患者的房颤发生率10%～35%，随着心功
能的恶化，房颤发生率显著增加。
纽约心功能分级 NYHA I级 NYHA Ⅱ-Ⅲ级 NYHA Ⅲ-Ⅳ级 NYHA Ⅳ级 房颤发生率 约4％ 10％-26％ 20％-29％ 40 ％ -50％
心衰与房颤
EHJ 2010，31；309
心衰是房颤卒中及血栓栓塞的中、高危因素，合
并中重度心衰使房颤发生脑卒中的危险增高2.5倍
危险因素
慢性心衰 /左心功能障碍 充血性心力衰竭 （C） (C) 高血压（H) 年龄>75岁（A) 糖尿病（M) 卒中/TIA/血栓栓塞史（S) 血管疾病 (V) 年龄65–74岁 (A) 性别（女性）(Sc)
抗凝和抗血小板药物 慢性心衰出现血栓事件发生率较低，每年 1%-3%,一般无需常规抗凝或抗血小板治疗。 单纯扩张型心肌病伴心衰，如无其他其他 适应症，不需应用阿司匹林。
7.5 对症状性 HFrEF 患者不推荐的治疗（未证明获 益） 7.5.2 口服抗凝剂和抗血小板治疗
除了房颤患者（无论 HFrEF 还是 HFpEF），与安 慰剂或阿司匹林相比，没有证据表明口服抗凝剂可 降低死亡率/发病率。
无sHF
P<0.001
Rate (%/year)
发生率(%/年)
1.5
1 0.5
0
1.75 1.35
4 3
4.69
2
1
1.67
n=4904
n=13 209
0
n=4904
n=13 209
CI = 可信区间; HR = 风险率; SE = 全身性栓塞; sHF = 症状性心力衰竭 Ferreira J et al. Circulation 2011;124: A10956
0.2 0.5 1 2 5
危险比
缺点：
高龄（≥75岁）、肾功能减退、存在其他出血高危因素者 需减小剂量
多数新型抗凝药物没有特异性的拮抗剂，一旦发生过量和 或出血时，难以评估和逆转 价格昂贵 置入机械性心脏瓣膜或中重度二尖瓣狭窄的患者不宜使用 NOAC（Ⅲ，C） 终末期慢性肾脏病的患者（CrCl＜15 mL/min）或正接受 透析治疗的患者不推荐使用NOAC（Ⅲ，C） 避免用于妊娠或计划怀孕的妇女（Ⅲ，C）
Disclaimer: dabigatran etexilate is now approved for clinical use in stroke prevention in atrial fibrillation in certain countries. Please check local prescribing information for further details
5
Adjusting for other risk factors, patients with CHF were more likely to develop VTE than patients without CHF, with an adjusted odds ratio (OR) of 2.6 [95% confidence interval (CI), 1.4 to 4.7].
Loh et al, N Engl J Med 1997; 336:251–257
sHF与卒中/全身性栓塞以及血管性死亡风险增加相关
伴sHF
卒中或SE
2.5 2
HR 1.30 (95% CI 1.08–1.57) P=0.005
血管性死亡
6 5
HR 2.82 (95% CI 2.47–3.21)
心衰病人病情复杂，必须结合基础疾病、年龄、依从性，
评估全身情况、肝肾功能和卒中/出血风险等选择适宜的 OCA。
慢性心衰患者无需常规口服抗凝治疗。 窦性心律心衰患者不建议口服抗凝治疗。
心衰合并房颤的患者，无论房颤类型，只要没有抗凝
的禁忌症，应该给予抗凝治疗。
心衰伴陈旧性血栓栓塞、心腔内活动性血栓、心梗伴
同样，没有证据表明，抗血小板药物（包括阿司匹 林）治疗不伴冠心病的心衰患者能够获益，反而存 在显著的与这种治疗相关的胃肠道出血风险，尤其 是在老年患者。
一、心力衰竭与血栓栓塞
二、窦性心律心力衰竭的抗凝治疗 三、心力衰竭合并房颤的抗凝治疗
四、哪些心衰患者需要口服抗凝治疗？ 五、心力衰竭抗凝药物的选用 六、小结
深圳市孙逸仙心血管医院 徐验
一、心力衰竭与血栓栓塞
二、窦性心律心力衰竭的抗凝治疗 三、心力衰竭合并房颤的抗凝治疗
四、哪些心衰患者需要口服抗凝治疗？ 五、心力衰竭抗凝药物的选用 六、小结
心衰（HF）患者脑卒中、肺栓塞和周围动脉栓塞 事件比一般人群高 轻度心衰患者每年脑卒中发生率为1.5%，重度心 衰每年则为4% 住院HF患者肺栓塞风险为非HF患者的2.2倍 深静脉血栓风险为1.2倍 女性血栓栓塞风险高于男性
附壁血栓（有或无心衰）的患者需要口服抗凝治疗。
新型口服抗凝剂具有明显的优势，但鉴于国情，华法 林今后一段时间仍是临床最常使用的抗凝药物。
CrCl（ml/min） 药物 达比加群 利伐沙班 阿哌沙班 ≥50
150mg 2次/d 20mg 1次/d 5mg 2次/d
30-49
110mg 2次/d（高出血风险） 15mg 1次/d 5mg 2次/d或 2.5mg2次/d （如合并年龄≥80岁或体重量 ≤60kg或合并用药）
二、窦性心律心力衰竭的抗凝治疗 三、心力衰竭合并房颤的抗凝治疗
四、哪些心衰患者需要口服抗凝治疗？ 五、心力衰竭抗凝药物的选用 六、小结
凝血瀑布
Xll
Xl lX
VIIIa
维生素K拮抗剂 华法林
TF VII
口服直接Xa因子抑制剂 利伐沙班 阿哌沙班 依度沙班
VK Va
X
口服直接IIa因子抑制剂 达比加群酯