影像第三章呼吸系统

第三章 呼吸系统
一、检查方法
（一）X线检查（熟悉）
1、透视 （1）呼吸系统最简单的检查方法。 （2）可对胸部摄影起辅助作用。（3）优点：简单、经济、可转动体位、观察功能。（4）缺点：空间和密度分辨率低；显示胸部形态、密度及范围等有限制；不宜发现细微病变；不能保留影像资料；辐射高于射片。
2、摄影 呼吸系统最基本的检查方法： （1）正位：立位正位---后前位投影；卧位正位---前后位投影。 （2）侧位：患侧贴片子（左侧位），用于确定病变的解剖部位。 （3）前弓位：显示肺尖部与锁骨、肋骨重叠部位。 （4）侧卧水平方向前位：用于观察胸内液体和气体在变换体位时的表现。 （5）斜位：用于显示肋骨液段的骨折。
3、造影检查：血管造影主要有：肺动脉造影、支气管动脉造影。
三 正常X线表现（了解）
（一）纵隔位于两肺之间，在侧位胸片上，将纵隔划分为前、中、后及上、中、下，九个区。纵隔分区在侧位片，病变在何位置，判断纵隔肿瘤的组织来源:前上：胸内甲状腺肿、腺肿瘤、畸形瘤 中：L源性肿瘤、支气管及心包束肿 后：神经元性肿瘤
（二）横膈正位片呈圆顶状，右膈较左膈高1-2cm，右膈顶在第5前肋至第6前肋间水平。
肋隔角、心膈角、局限性膨胀、波浪膈（深吸气）。
（三）胸膜、脏层和壁层肺尖胸膜反折，叶间胸膜，胸椎旁腺，只在此三处显影。
（四）气管、支气管：器官分叉处下壁形成隆突，分叉角为60-85度。中间支气管：右侧主支气管分出上叶支气管至中叶支气管开口前的一段，称中间支气管。
左侧无气管，支气管分支。
（五）肺野、肺门、肺纹理（重点）N肺野：含有空气的肺在胸片上显示的透明区域。为描述病变，认为分上中下野，内中外带。观察肺野的透亮
度的改变。N肺门：肺门影主要是由肺A、V支及L、T的总合投影。位置： 中野内带，第2-5前肋间，左肺门比右肺门高1-2cm 。肺门角：钝角，肺门点。右下肺动脉横径<15mm 。观察大小、位置、密度有无改变。肺门影：是由肺、肺叶、肺短A，肺V和LT构成。
N肺纹理：自肺门向肺野呈放射分布的树枝状影。由肺A、V、L组成，其中主要是：肺动脉分支、支气管、淋 巴管及少量肺间质也参与肺纹理的形成。 肺野不等于肺叶。肺小叶： 解剖和功能单位，由3-5个腺泡构成，包括小叶核心。腺泡：肺小叶内的Ⅰ级呼吸细支气管及其远端所属的肺组织被称为肺腺泡，是肺的基本功能单位。直径4-7mm。肺实质： 肺部具有气体交换的含气间隙及结构，包括肺泡和肺泡质。肺间质： 支气管、血管及其周围、肺泡间

隔及脏层胸膜下由结缔组织所组成的支架和间隙。（八）肺的血管肺AV：肺的功能血管支AV：肺的营养血管
四 基本病变（掌握）
（一）支气管阻塞
原因： 腔内阻塞：肿块、异物、先天性狭窄、分泌物淤积、水肿及血块痉挛收缩等。腔外压迫：肿瘤。
结果：不完全阻塞——阻塞性肺气肿 完全阻塞——阻塞性肺不张
1、阻塞性肺气肿：终末细支气管以远的含气间隙过度充气、膨大,并伴有不可逆的肺泡壁破坏。 分为：（1）局限性肺气肿（2）弥漫性肺气肿 X线：局限性阻塞性肺气肿：肺部局限性透明度增加。
弥漫性阻塞性肺气肿：两肺野透明度增加，常有肺大泡出现，肺纹理稀疏。
2、阻塞性肺不张 （书上没画）
肺不张：多种原因所致肺气肿减小或体积缩小改变。
（二）肺实变
肺实变：终末支气管以远含气腔隙的空气被病理性液体、细胞或组织所代替。常见病变为炎性渗出、血液、
肉芽组织等。渗出：常是急性炎症的X特征。
X线：片片（状），密度浅淡，边缘模糊。
【空气支气管征】：当实变扩展至肺门附近，较大的含气支气管与实变的肺组织形成对比，在X线胸片上可见，实变区中含气的支气管分支影，称支气管气象，或空气支气管征。
（三）空洞与空腔（圈圈）
（四）结节与肿块 病灶以结节或肿块为基本形态；直径≤2cm的称结节，>2cm的称肿块
（五）网状、细线状及条索状影
（六）钙化：变性组织或坏死组织中钙盐沉着。
【空洞】：是由肺内病变组织发生坏死后，经引流支气管排出后形成的。
★填空。肺部基本病变表现：支气管阻塞、肺实变、空洞与空腔、结节与肿块、网网状细线状及条索状影、钙化。
填空。（炎性实变经治疗后），可在一到两周内消散，再吸收过程中，病变常失去均匀性。（肺出血或肺泡性水肿所形成的实变），其演变教炎性水肿快，经适当治疗，可在数小时或一到两天内完全消失。
五 肺部疾病的诊断（重点）
（一）支气管扩张症
1、（填空）按形态分：柱状型支气管扩张，曲张型支气管扩张，囊状型支气管扩张。
2、临床表现：咳嗽、咳血和咳大量脓血痰，痰多带臭味，常有呼吸道感染反复发作，有杵状指。
3、X线表现：早期支扩无明显异常；肺纹理增多，环状透亮影。
CT：柱状型：平行时——双轨征、垂直时——印戎征。囊状型：葡萄串状。曲张型：念珠状。
（二）肺炎
1、大叶性肺炎
病因：肺炎双球菌 临床：起病急，突发高热，胸痛，咳粘痰或典型铁锈色痰。
★大叶型肺癌的X线表现：
充血期：肺纹理增多，透明度减低。
实变期（红

色或灰色肝样变期）：均质致密阴影，累及肺叶、肺段；可见“空气支气管征”。
消散期：大小不等、分布不均的斑片状阴影。
鉴别诊断：急性有典型临床表现+ X线——确诊；CT——早期诊断；不典型病例应与阻塞性肺炎鉴别。
2、小叶性肺炎 又称支气管肺炎（没讲）
病因：金色葡萄球菌
临床：多见于婴儿、老人和极度衰弱者。
X线：（好发处）两肺中下野内、中带，肺纹理增多、增粗、模糊；沿纹理可见斑片状高密度影。
3、肺脓肿
临床：起病急，突发高热，咳脓臭痰。X线：典型期：含有液平面的空洞。
（三）肺结核（重点）★★
病因：人型或牛型肝菌引起的肺部传染。
基本病变：渗出、增殖、变质。转归：病变治愈：吸收、纤维化、钙化、空洞瘢疤性愈合，空洞净化。
病变恶化：干酪样坏死，液化及空洞扩散。
我国肺结核五型分类：1、原发性肺结核。 2、血行播散型肺结核（Ⅱ型）。 3、继发性肺结核（Ⅲ型）。 4、结核性胸膜炎（Ⅳ型）。 5、肺外结核
1、原发性肺结核 初次感染所发生
X线：（1）原发综合征（双极期）：原发病灶、淋巴管炎、肺门、纵隔淋巴结肿大 （2）肺内淋巴结结核：结节型、炎症型。
2、血行播散型肺结核
（1）急性粟粒型肺结核（又称急性血型播散型肺结核） 大量结核杆菌一次或短期进入血流，散播至肺部所致。
★★X线：（三均征）病灶大小一致，密度相同，分布均匀。
转归：吸收愈合（纤维硬结或钙化）、恶化（病灶融合、干酪样化）
（2）亚急性/慢性血行播散型肺结核 结核杆菌在较长时间内进入血流，散播至肺部所致。
X线：（三不均）粟粒状阴影 大小不一，密度不同，分布不均，为多种性质病灶。
转归：发展慢，新鲜病灶可吸收，陈旧病灶多纤维钙化而愈合。恶化时病灶可融合并形成空洞或转化为慢性纤维空洞型肺结核。
3、继发型肺结核 成人最常见，临床症状相差悬殊，X表现多样，好发于上叶尖后段和下叶背段。
（1）浸润性肺结核
★★X线与CT表现： ①斑片影：边缘模糊斑片状，云絮状影，可有空洞。
②大叶性干酪性肺炎：大片致密性实变，“虫蚀样”空洞，边缘模糊。
③增殖性病变：斑点状阴影，边缘清晰，排列呈“梅花瓣” 或“树芽”状。（结核病典型表现）。
④【结核球】：圆或椭圆形阴影,大小多2-3cm，边缘清晰，轮廓光滑，密度高，内部常见斑点、层状或环状钙化。
【卫星灶】：结核球周围，邻近肺野，散在纤维增殖灶。
⑤结核性空洞：空洞壁薄光滑，空洞周围常有卫星灶。
⑥支气管播散病变

：沿支气管分布的斑点，斑片状，索条状阴影。
⑦硬结钙化：钙化
（2）慢性纤维空洞型肺结核 肺结核晚期类型。病程长，反复发作，治疗不彻底。

4、结核型胸膜炎 与肺结核同时出现，多是邻近胸膜的肺内结核病灶。
（四）肺癌（①②鉴别）★★
1、、原发性支气管肺癌：发生于支气管上皮腺体或细支气管及肺泡上皮的恶性肿瘤。占肿瘤的98%。
生长方式： 中央型肺癌-管内型，管壁型，管外型； 周围型肺癌——小叶内生长； 弥漫型——肺泡壁生长
①中央型肺癌：发生于段及段以上支气管，多见于鳞癌。 生长方式：管内型，管壁型，管外型。
★影像学表现：早期中央型肺癌：X线：无异常，阻塞性肺气肿，阻塞性肺炎。 CT：支气管壁不规则增厚，官腔狭窄或腔内结节。
中晚期中央型肺癌并伴有体积缩小。 CT：支气管腔内或壁外肿块，阻塞性肺炎表现为受累支气管远侧肺组织实变
，多为散在分布。肺不张则表现为肺叶或肺段的均匀密度增高并伴有体积缩小。
②周围型肺癌：发生于肺段以下支气管，肺的独立型结节，常见腺癌。
★X线：早期——肺内结节影，空泡征，分叶征，胸膜凹陷征。
中晚期——肺内球形肿块，短毛刺征，分叶征，胸膜凹陷征。
③弥漫型肺癌：生于细支气管及肺泡，弥漫分布两肺。


呼吸系统影像检查方法的优选
答：X线检查：常用于筛查呼吸系统疾病；
DSA：肺内血管性疾病的诊断，咯血判断出血部位及止血治疗，肺癌灌注化疗；
CT：常用检查方法；
MRI：判断胸部大血管情况；
核素：肺血栓栓塞、COPD，肺部疾病的术前功能测定；
PET：肺结节良恶性判断、肺癌分期、疗效评估。
X线平片的肺野划分
答：沿第2、4前肋下缘水平划线将肺野分为上、中、下肺野；从肺门到一侧肺野的最外部纵行均分3带（内、中、外带）。

支气管充气征的概念
答：实变的密度增高影中显示含气的支气管影，称支气管气像。常见于炎症实变期。

大叶性肺炎的影像表现
答：充血期：无阳性征象或局限性肺纹理增粗；
红色肝变期和灰色肝变期：大片肺实变，可见支气管充气征。肺叶实变以叶间裂为界，边缘清楚；
消散期：肺实变密度减低，不均匀，呈散在斑片实变。

肺脓肿的影像表现及空洞的鉴别诊断
答 1）肺脓肿的影像表现：急性肺脓肿表现为实变内的厚壁空洞，内壁光滑，外壁模糊，空洞内常可见气液平；慢性肺脓肿表现为内外壁较清晰的厚壁空洞，周围可见斑片索条影。
2）空洞的

鉴别诊断：（1）虫蚀样空洞：大片坏死组织内多发小空洞，多见于结核干酪性肺炎；（2）薄壁空洞：洞壁厚度小于3mm，多见于肺结核；（3）厚壁空洞：洞壁厚度大于3mm，多见于肺脓肿、肺癌和肺结核，肺脓肿空洞内多见液平面，肺癌空洞内壁不规则，呈结节状。

什么是早期中央型肺癌和早期周围型肺癌
答：发生于段及段以上支气管的肺癌称中央型肺癌。早期中央型肺癌：癌瘤局限于支气管腔内或在肺段支气管壁内，无淋巴结转移及其他脏器转移；或癌瘤向支气管外发展时，病灶小于2cm，无淋巴结及其他脏器转移。
发生于段支气管以下的肺癌称周围型肺癌。早期周围型肺癌：肿块直径2cm或以下，无胸膜浸润和淋巴结转移。