瓣膜指南
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③ 有明显返流症状的瓣膜漏且手术风险较高时，建议经导 管封堵，最终决策需由心脏团队决定（IIb C）。
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主动脉瓣返流手术适应证
• 1）严重主动脉瓣返流
① 对有症状的患者推荐外科手术治疗（I B）； ② 对于无症状的患者，若静息 LVEF ≤ 50%，推荐外科手术
治疗（I B）； ③ 对于接受 CABG 的患者，或需行升主动脉、其他瓣膜疾
2017 年欧洲心脏瓣膜病诊疗指南解读
南阳医专一附院心脏外科 周家旺
• 8 月 26 号，欧洲心脏病学会（ESC）与欧洲心胸 外科学会（EACTS）联合发布了《2017 年 ESC/EACTS 心脏瓣膜病管理指南》，对主动脉 瓣关闭不全、主动脉瓣狭窄、二尖瓣关闭不全、 二尖瓣狭窄、三尖瓣病变、多瓣膜病变、人工瓣 膜病变以及非心脏手术患者、妊娠患者的管理等 内容提出推荐意见。
• 5. 人工瓣膜置换或瓣膜修复患者的抗栓治疗指征
合并冠状动脉粥样硬化疾病的患者在维生素 K 拮抗剂基
础上联用阿司匹林 75～100 mg/d。由原 IIa C 级推荐降为
IIb C 类推荐。
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指南新增推荐
• 1. 合并冠心病的心脏瓣膜病患者管理
① 准备行外科手术的重度心脏瓣膜病患者，若合并冠心病 的可能性低，或不适合行冠脉造影检查者，可考虑用冠 脉 CTA 检查替代（IIa C）；
① 对于可以主动脉瓣修复代替主动脉瓣置换的患者，推荐 由有经验的术者采用瓣环成形术对主动脉根部扩张和三 尖瓣畸形的青年患者进行瓣膜修复（Ia C）；
② 升主动脉最大直径 ≥ 45 mm 的 TGFBR1 或 TGFBR2 基 因突变患者（包括 Loeys-Dietz 综合征）应考虑外科手术 （IIa C）。
指南新增推荐
• 7. 人工瓣膜功能障碍的管理
① 生物瓣膜血栓形成再介入治疗前推荐使用 VKA 和/或 UFH 进行抗凝治疗；若瓣周漏导致心内膜炎或需重复输 血的溶血以及其他严重并发症，建议再次手术治疗（I C ）；
② 心脏团队经充分考虑再次手术风险以及人工瓣膜的类型 及大小后，决定是否行经导管主动脉瓣中瓣移植术（IIa C）；
VKA 的双联疗法替代一个月的三联抗栓疗法（IIa A）； ③ 行冠脉支架植入的患者，不论临床表现或支架类型，均推荐行阿司
匹林、氯吡格雷（75 mg/d）、VKA 的三联抗栓治疗一个月，术后 12 个月可考虑停用抗血小板治疗；若缺血风险高于出血风险，应考 虑三联抗栓治疗六个月，INR 值应控制在建议目标值的低限且治疗 窗内时间大于 65%-70%（IIa B）； ④ 建议 TAVI 术后最初的 3～6 个月行双联抗血小板治疗，此后无其他 服用口服抗凝药指征的患者应终生应用一种抗血小板药物（IIa C） ； ⑤ TVAI 术后出血风险较高的患者，建议单用一种抗血小板药物（IIb C ）； ⑥ 置入机械瓣膜的患者不建议应用.新型口服抗凝药物（NOAC）（III B9 ）。
• 3. 无症状主动脉瓣狭窄的外科手术指征
重度肺动脉高压（侵入性检查测得静息状态下肺动脉压＞ 60 mmHg），排除其他病因（IIa C）。
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指南新增推荐
• 4. 无症状原发性重度二尖瓣关闭不全的干预指征 新的补充说明
若肺动脉高压（静息状态下肺动脉压＞50 mmHg）是唯 一的手术指征，则需进一步行侵入性检查评估手术价值。
② 有行经导管主动脉瓣植入（TAVI）的指征，且冠状动脉 近端狭窄＞70% 的患者应考虑行 PCI 治疗（IIa C）；
③ 有行经导管二尖瓣介入治疗指征，且冠状动脉近端狭窄 ＞70% 的患者，应考虑行 PCI 治疗（IIa C）。
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指南新增推荐
• 2. 重度主动脉瓣关闭不全和主动脉根部疾病的外 科手术指征
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指南推荐更新要点
• 3. 无症状原发性重度二尖瓣关闭不全的干预指征
窦性心律，左房增大（容积指数 ≥ 60 ml/m²体表面积） ，左心室射血分数＞60%，左室收缩末期内径 40～44 mm ，预期瓣膜修复后耐久性高，手术风险低且可在心脏瓣膜病 中心开展的患者可以考虑行外科手术。由 IIb C 类推荐升级 为 IIa C 类推荐。运动时肺动脉高压（SPAP ≥ 60 mmHg） 这一指征（IIa）被剔除。
病手术的患者，推荐外科手术治疗（I C）； ④ 静息时 EF>50% 的症状患者合并左室扩张（LVEDD>70
mm, 或 LVESD>50 mm 或 LVESD>25 mm/m2BSA）， 应考虑外科手术治疗（IIa C）。
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指南推荐更新要点
• 1. 有症状主动脉瓣狭窄的干预指征
有症状的患者，若合并低心搏量、低跨瓣压差、射血分数 下降，尤其是 CT 钙化评分为重度狭窄时应考虑进行干预。 由 IIb C 类推荐升级为 IIa C 类推荐。
• 2. 无症状性主动脉瓣狭窄的外科ห้องสมุดไป่ตู้术指征
血清 BNP 水平明显升高（年龄、性别校正后大于 3 倍正 常范围），经复查无误且排除其他病因。由 IIb C 类推荐升 级为 IIa C 类推荐。运动后平均压力梯度增加＞20 mmHg、 非高血压引起的左心室过度肥厚这两项指征（Ⅱb C）则被 剔除。
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指南推荐更新要点
• 4. 继发性二尖瓣关闭不全的干预指征
重度二尖瓣关闭不全、射血分数 ＞30%，经优化的药物 治疗（包括有指征的 CRT 植入）后仍有症状，且手术风险 低的患者，可考虑进行外科手术（IIb C）。对于无血运重建 指征或手术风险较高的重度二尖瓣关闭不全患者，若 LVEF ＞30% 且经超声评估瓣膜形态尚好，可行介入治疗（IIb C） ；若 LVEF＜30%，需评估患者病情后决定是否行外科手术 或介入治疗（IIb C）。
• 5. 瓣膜干预后管理的最新推荐
经导管或手术生物瓣膜置换术后，应在术后第 30 天内、 术后 1 年及之后每年复查超声心动图（包括测量跨瓣压差） 。
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指南新增推荐
• 6. 人工心脏瓣膜或瓣膜修复术后的抗栓治疗指征
① 建议对患者进行培训和质量控制，实现 INR 的自我管理（I b）； ② 对出血风险高于缺血风险的患者，建议以氯吡格雷（75 mg/d）联合
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主动脉瓣返流手术适应证
• 1）严重主动脉瓣返流
① 对有症状的患者推荐外科手术治疗（I B）； ② 对于无症状的患者，若静息 LVEF ≤ 50%，推荐外科手术
治疗（I B）； ③ 对于接受 CABG 的患者，或需行升主动脉、其他瓣膜疾
2017 年欧洲心脏瓣膜病诊疗指南解读
南阳医专一附院心脏外科 周家旺
• 8 月 26 号，欧洲心脏病学会（ESC）与欧洲心胸 外科学会（EACTS）联合发布了《2017 年 ESC/EACTS 心脏瓣膜病管理指南》，对主动脉 瓣关闭不全、主动脉瓣狭窄、二尖瓣关闭不全、 二尖瓣狭窄、三尖瓣病变、多瓣膜病变、人工瓣 膜病变以及非心脏手术患者、妊娠患者的管理等 内容提出推荐意见。
• 5. 人工瓣膜置换或瓣膜修复患者的抗栓治疗指征
合并冠状动脉粥样硬化疾病的患者在维生素 K 拮抗剂基
础上联用阿司匹林 75～100 mg/d。由原 IIa C 级推荐降为
IIb C 类推荐。
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指南新增推荐
• 1. 合并冠心病的心脏瓣膜病患者管理
① 准备行外科手术的重度心脏瓣膜病患者，若合并冠心病 的可能性低，或不适合行冠脉造影检查者，可考虑用冠 脉 CTA 检查替代（IIa C）；
① 对于可以主动脉瓣修复代替主动脉瓣置换的患者，推荐 由有经验的术者采用瓣环成形术对主动脉根部扩张和三 尖瓣畸形的青年患者进行瓣膜修复（Ia C）；
② 升主动脉最大直径 ≥ 45 mm 的 TGFBR1 或 TGFBR2 基 因突变患者（包括 Loeys-Dietz 综合征）应考虑外科手术 （IIa C）。
指南新增推荐
• 7. 人工瓣膜功能障碍的管理
① 生物瓣膜血栓形成再介入治疗前推荐使用 VKA 和/或 UFH 进行抗凝治疗；若瓣周漏导致心内膜炎或需重复输 血的溶血以及其他严重并发症，建议再次手术治疗（I C ）；
② 心脏团队经充分考虑再次手术风险以及人工瓣膜的类型 及大小后，决定是否行经导管主动脉瓣中瓣移植术（IIa C）；
VKA 的双联疗法替代一个月的三联抗栓疗法（IIa A）； ③ 行冠脉支架植入的患者，不论临床表现或支架类型，均推荐行阿司
匹林、氯吡格雷（75 mg/d）、VKA 的三联抗栓治疗一个月，术后 12 个月可考虑停用抗血小板治疗；若缺血风险高于出血风险，应考 虑三联抗栓治疗六个月，INR 值应控制在建议目标值的低限且治疗 窗内时间大于 65%-70%（IIa B）； ④ 建议 TAVI 术后最初的 3～6 个月行双联抗血小板治疗，此后无其他 服用口服抗凝药指征的患者应终生应用一种抗血小板药物（IIa C） ； ⑤ TVAI 术后出血风险较高的患者，建议单用一种抗血小板药物（IIb C ）； ⑥ 置入机械瓣膜的患者不建议应用.新型口服抗凝药物（NOAC）（III B9 ）。
• 3. 无症状主动脉瓣狭窄的外科手术指征
重度肺动脉高压（侵入性检查测得静息状态下肺动脉压＞ 60 mmHg），排除其他病因（IIa C）。
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指南新增推荐
• 4. 无症状原发性重度二尖瓣关闭不全的干预指征 新的补充说明
若肺动脉高压（静息状态下肺动脉压＞50 mmHg）是唯 一的手术指征，则需进一步行侵入性检查评估手术价值。
② 有行经导管主动脉瓣植入（TAVI）的指征，且冠状动脉 近端狭窄＞70% 的患者应考虑行 PCI 治疗（IIa C）；
③ 有行经导管二尖瓣介入治疗指征，且冠状动脉近端狭窄 ＞70% 的患者，应考虑行 PCI 治疗（IIa C）。
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指南新增推荐
• 2. 重度主动脉瓣关闭不全和主动脉根部疾病的外 科手术指征
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指南推荐更新要点
• 3. 无症状原发性重度二尖瓣关闭不全的干预指征
窦性心律，左房增大（容积指数 ≥ 60 ml/m²体表面积） ，左心室射血分数＞60%，左室收缩末期内径 40～44 mm ，预期瓣膜修复后耐久性高，手术风险低且可在心脏瓣膜病 中心开展的患者可以考虑行外科手术。由 IIb C 类推荐升级 为 IIa C 类推荐。运动时肺动脉高压（SPAP ≥ 60 mmHg） 这一指征（IIa）被剔除。
病手术的患者，推荐外科手术治疗（I C）； ④ 静息时 EF>50% 的症状患者合并左室扩张（LVEDD>70
mm, 或 LVESD>50 mm 或 LVESD>25 mm/m2BSA）， 应考虑外科手术治疗（IIa C）。
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指南推荐更新要点
• 1. 有症状主动脉瓣狭窄的干预指征
有症状的患者，若合并低心搏量、低跨瓣压差、射血分数 下降，尤其是 CT 钙化评分为重度狭窄时应考虑进行干预。 由 IIb C 类推荐升级为 IIa C 类推荐。
• 2. 无症状性主动脉瓣狭窄的外科ห้องสมุดไป่ตู้术指征
血清 BNP 水平明显升高（年龄、性别校正后大于 3 倍正 常范围），经复查无误且排除其他病因。由 IIb C 类推荐升 级为 IIa C 类推荐。运动后平均压力梯度增加＞20 mmHg、 非高血压引起的左心室过度肥厚这两项指征（Ⅱb C）则被 剔除。
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指南推荐更新要点
• 4. 继发性二尖瓣关闭不全的干预指征
重度二尖瓣关闭不全、射血分数 ＞30%，经优化的药物 治疗（包括有指征的 CRT 植入）后仍有症状，且手术风险 低的患者，可考虑进行外科手术（IIb C）。对于无血运重建 指征或手术风险较高的重度二尖瓣关闭不全患者，若 LVEF ＞30% 且经超声评估瓣膜形态尚好，可行介入治疗（IIb C） ；若 LVEF＜30%，需评估患者病情后决定是否行外科手术 或介入治疗（IIb C）。
• 5. 瓣膜干预后管理的最新推荐
经导管或手术生物瓣膜置换术后，应在术后第 30 天内、 术后 1 年及之后每年复查超声心动图（包括测量跨瓣压差） 。
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指南新增推荐
• 6. 人工心脏瓣膜或瓣膜修复术后的抗栓治疗指征
① 建议对患者进行培训和质量控制，实现 INR 的自我管理（I b）； ② 对出血风险高于缺血风险的患者，建议以氯吡格雷（75 mg/d）联合