护理安全不良事件上报

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五、报告形式
1、口头或电话报告:发生紧急、重大不良事件时,知情人 员立即向护士长、科主任、总值班、护理部口头报告事件 情况。
2、网络报告:责任人登陆医院内网,填写《护理(安全) 不良事件报告表》电子表格,科室组织讨论,护士长审签 后,以电子邮件形式报告护理部主管人员。
六、当观察到或被告知护理不良事件时怎么做?
处理
?
? 警示事件Ⅱ级:病人因非疾病因素造成永久性残障或永久性 功能障碍。
?
?
Ⅰ级:病人因非疾病因素造成死亡.
四、激励措施
形成自觉报告文化氛围,全体护理员工都有主动监测护理 安全(不良)隐患的职责,发现应主动报告。医院对主动 报告护理安全(不良)事件将奖励报告者每件50元,对积 极上报且妥善解决的视情况不予处罚或从轻处罚;但如发 现瞒报、延迟上报或由于护理不到位,给患者造成后果的 事件,根据情节轻重按《护理人员奖惩制度》给予惩罚。 并与科室综合质量考评挂钩。
发生护理不良事件
当事人网上填写事件相关信息
护士长审核提交护理部 护理部委派相关人员现场调查 ,并关注事件发展情况。
不良事件委员会评审定性, 提出处理及改进意见。
信信息息反反馈馈科科室室及及相相关关部部门门
结果验证
根据具体情况,实施相应护理工作流 程、预案、程序,同时上报主管医生 ,积极采取相关补救措施。
2.做好保密工作,不得向任何无关人员透露, 不得复印报告表,所有对患者及其家属的 谈话均应由患者的主管医生、责任护士或 医院指定人员来完成。
注意! 如果由于医疗设备缺陷导致患者受伤/疾病/死
亡时,除按以上措施处理 外,还应注意以下几点:
1.切断设备和仪器的电源,如有必要,把它 们保留在事件现场;
2.给有问题的设备贴上标签以防被丢弃和误 用;
(一)准确地收集与事件相关的资料。
(二)联系主管医生、责任护士。
(三)通知护士长。
(四)责任护士根据要求填写登陆护理不良事件界面网上上报。
(五)责任护士在病历上记录以下内容: 1.病情变化(仅限于看到的和听到的); 2.已通知的相关人员和时间; 3.随后的处理情况。
注意!
1.发生护理不良事件时,有关的记录、标本、 化验结果及造成缺陷的药品器械均应妥善 保管,不得擅自涂改、销毁。


切 观 察
好 相

ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ

情 变 化
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制定督察项目纳入 质量检查
谢谢!
? 未造成后果事件Ⅵ级:事件发生并已执行,但未造成伤害
? 不良事件Ⅴ级:轻度伤害,生命体征无改变,需进行临床观 察及轻微处理。
?
Ⅳ级:中度伤害,部分生命体征有改变,需进
一步临床观察及简单处理。如抽血、验尿检查或包扎、止血
治疗。
?
Ⅲ级:重度伤害,生命体征明显改变,需提升
护理级别及紧急处理, 需要住院或延长住院时间作特别的医疗
三、上报范围
(一)可疑即报:只要护士不能排除事件的发生和 护理行为无关就报。
(二)隐患(濒临事件)上报:有些事件虽然当时 并未成伤害,但根据护理人员的经验认为,再次 发生同类事件的时候,可能会造成患者伤害,也 需要上报。
(三)已发生不良事件上报。
二、护理不良事件分级
? 隐患事件Ⅶ级:事件在执行前被制止。
护理安全(不良)事件上报制度
一、什么是护理不良事件? 护理不良事件是指患者在医院就诊、治疗期
间,发生的不在计划中、未预计到或通常 不希望发生的事件,主要包括护理缺陷、 跌倒(坠床)、压疮、管道滑脱、药物外 渗、走失、误吸或窒息、烫伤以及其他与 患者安全相关、非正常的意外事件等。护 理安全隐患是指在护理过程中存在潜在不 良后果,被中途拦截而未用于患者或未造 成不良后果的事件,也应上报以促进系统 改进。
注意!
1.一般护理不良事件24-48小时内填写上报表 报护理部(一般不良事件包括隐患事件, 未造成后果事件、轻度伤害不良事件)
2.严重护理不良事件12小时内填写上报表报 护理部(严重不良事件包括中度伤害不良 事件、重度伤害不良事件)
3.警告护理不良事件6小时内填写上报表报护
七、不良事件处置上报流程
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