抗抑郁药

抗抑郁药
用途：临床上常用的抗抑郁药指一组用于治疗抑郁症状的精神活性药物，有时也用于治疗某些其他特定状况，如焦虑、惊恐，或强迫症状。

主要分为：
①三环抗抑郁药，包括丙咪嗪，阿米替林、氯丙咪嗪及多虑平（多塞平）等，为目前
较好的抗抑郁症药，其中以阿米替林为最常用。

②四环抗抑郁药，临床常用的有麦普替林等，其作用和三环类相似。

③③选择性5-羟色胺再摄取阻滞剂（SSRI），包括氟西汀，帕罗西汀（赛乐特）、氟
伏沙明（兰释）、舍曲林（郁洛复）、文拉法辛（博乐欣、怡诺思）等
④单胺氧化酶抑制剂，如苯乙肼，异卡波肼，反苯环丙胺等。

还有较新推出的新型抗
抑郁药，如瑞美隆等。

副作用：使人困倦、口干、视物模糊、便秘、心跳加快、排尿困难和体位性低血压，这类副作用一般不影响治疗，在治疗过程中可逐渐适应；严重的心血管副作用、尿潴留和肠麻痹少见。

过量可致急性中毒甚至死亡。

一、经典抗抑郁药
1、单胺氧化酶抑制剂
异丙肼是上世纪50年代问世的第一个抗抑郁药物。

异丙肼原是一种抗结核药，因有多说、多动、失眠和欣快感等中枢兴奋作用，1957年试用于抑郁病人并获得成功。

动物实验证实其可逆转利血平引起的淡漠、少动，同时，脑单胺含量升高。

推测其中枢兴奋和抗抑郁作用是因为大脑单胺氧化酶受抑制单胺降解减少，使突解间隙单受含量升高的缘故。

从而提示了动物行为和大脑单受类递质之间的相互关系，有着重要理论和实践意义，为精神药理和精神疾病病因学研究奠定的基础。

属于这一类的还有异卡波肼、苯乙肼、反苯环丙胺等。

这些药物曾一度广为应用，不久因陆续出现与某些食物和经物相互作用，引起高血压危象、急性黄色肝萎缩等严惩不良反应而被淘汰。

80年代后期出现了新一代半日受氧化酶抑制剂，即可逆性单胺氧化酶一个亚型（MAO-A）抑郁剂，它的特点是：1对MAO-A选择性高，对另一种同功酶MAO-B 选择性小，故仍可降解食物中的酷胺，从而减少高血压危象风险。

2对MAO-A抑制作用具有可逆性，仅8-10小时即可恢复酶的活性，而老的半日胺氧化酶抑制剂抑制时间长达2周之久，因而也降低了与食物相互作用的危险。

主要产品有吗氯贝胺，剂量150-450mg/d，分次服。

据称疗效与三环类抗抑郁药相当。

虽比老的半日胺氧化酶抑制剂安全，但仍应注意体位性低血压及潜在的食物、药物间相互作用，一般也不作为首选药。

2、三环类抗抑郁药
以丙咪嗪为代表，常用的还有阿米替林。

化学结构：三环类抗抑郁药由两个苯环和一个杂环构成，咪唑类杂环上含氮，这一类衍生物较多，一般简称TCA
药理作用：
1．中枢神经系统正常人口服本药后，出现困倦、头晕、口干、视力模糊及血压稍降等。

若连续用药数天，以上症状加重，并出现注意力不集中，思维能力下降。

相反，抑郁症患者连续服药后，情绪提高，精神振奋，出现明显抗抑郁作用。

但丙米嗪起效缓慢，连续用药2～3周后才见效，故不作应急药物应用。

丙米嗪抗抑郁作用机制曾经研究，早期发现利血平能引起抑郁症状，而预先给予丙米嗪则可防止，但若先用利血平耗竭脑内儿茶酚胺后则无效。

表明丙米嗪必须在脑内有儿茶酚胺贮存时，才能发挥抗抑郁作用。

因而推测，丙米嗪可能因抑制突触前膜对NA及（或）5-HT 的再摄取，使突触间隙的NA浓度升高，促进突触传递功能而发挥抗抑郁作用。

但近年出现的非典型抗抑郁药，并不抑制或仅微弱抑制NA及5-HT的再摄取（如伊普吲哚，iprindole），却仍有较强的抗抑郁作用。

此外，丙米嗪虽可迅速抑制脑内单胺类递质再摄取，但抗抑郁作用的出现却需几周之久，因此增强脑内单胺类递质的作用，只是其复杂作用机制中一个早期环节。

2．植物神经系统治疗量丙米嗪能阻断M胆碱受体，引起阿托品样作用。

3．心血管系统丙米嗪能降低血压，抑制多种心血管反射，易致心律失常，这与它抑制心肌中NA再摄取有关。

此外还可以引起体位性低血压及心动过速。

心电图中T波倒置可低平。

近来证明，丙米嗪对心肌有奎尼丁样作用，因此心血管疾病患者慎用。

药代动力学：三环抗抑郁药口服后吸收快而完全。

在血液中90％与血浆蛋白质结合，主要分布于肝、脑和心脏等组织。

药物由肝脏代谢，其代谢产物种类颇多，其去甲基产物，如阿米替林代谢成去甲替林，丙咪嗪则成为去甲丙咪嗪，仍具治疗作用。

最后经肾脏由尿液排出。

药物的半减期甚长，约为18～48小时。

药物的血浓度并不总是与治疗效应平行，但与副作用的发生及严重程度有关。

适应症：三环抗抑郁药的主要适应症为各类抑郁症，对内源性抑郁症（躁狂抑郁性抑郁症）疗效尤佳。

抑郁性神经症、反应性抑郁症、因躯体疾病或药物所致的抑郁症状，亦可用本类药物治疗。

此外，还可治疗恐怖症、惊恐发作及强迫症。

不良反应：药物的副作用主要表现在植物神经系统和心血管系统。

植物神经系统的副作用，因药物的抗胆硷作用所致，常见口干、视物模糊、瞳孔扩大、便秘、排尿困难和体位性低血压。

这类副作用一般并不影响治疗，且在治疗过程中能逐渐适应。

但因常在疗程早期，治疗效应尚未呈现时已经出现，部分病人因此而不愿服药，中断治疗。

在老年人或少数敏感病人中，有可能导致尿潴留，肠麻痹和使青光眼病状加重。

心血管方面的副作用，常见者为心动过速,心电图ST-T段的非特异性改变,严重者则可发生传导阻滞或心律紊乱。

其他可能发生的副作用，有头昏、嗜睡、细微震颤，偶见癫痫发作、药疹和粒细胞减少。

过量服用可导致急性中毒，表现为谵妄、昏睡或昏迷，可能伴有严重的心脏并发症。

由于本类药物主要用于治疗抑郁症，而抑郁症患者常有消极意念，可能服药自杀，故药物必须由他人妥善保管和掌握，治疗过程中应严密观察。

毒副作用：三环类抗抑郁药也可以引起肝功能异常，严重时引起胆汁郁积性黄疽，应定期测查肝功能，合并应用保肝药。

药物相互作用：三环类药物能增强中枢抑制药的作用以及对抗可乐定的降压作用。

三环类与安坦等抗帕金森病药或抗精神病药合用，则注意它们的抗胆碱效应可能相互增强。

合理使用：各种三环抗抑郁药的抗抑郁效应大致相仿。

但有些药物，如阿米替林或多虑平，还具较强的镇静作用，可选用于具较明显焦虑和激越症状的抑郁症患者；而丙咪嗪或氯丙咪嗪，镇静作用较弱，适用于言行缓慢等阻滞症状较突出者。

治疗时宜取剂量渐增法,在2周左右的时间内增至最合适的治疗剂量。

一般而言，镇静作用最早呈现，第 1周时睡眠已有所好转，接着是食欲改善和言语及行为动作方面的进步；而情绪提高的作用常需在治疗2～3周后才逐渐显示。

症状好转后，仍需继续使用治疗剂量4～6周以巩固疗效。

以后可减至半量，维持治疗6个月左右,以防复发。

本类药物取口服给药法。

在治疗剂量时，因药量较高，可分次服用，临睡的剂量分配可多一些，这有助于入睡。

维持治疗时，可每晚睡前一次服用。

个别药物，如氯丙咪嗪，有针剂，可作静脉滴注，主要用于严重的抑郁症病人。

禁忌：严重的心、肝、肾疾病以及青光眼患者为治疗的禁忌症。

老年、孕妇、前列腺肥大和癫痫患者，宜慎用。

《阿米替林》
药代动力学：口服吸收好，生物利用度为31%～61%，蛋白结合率82%～96%，半衰期(t1/2β)为31～46小时，表观分布容积(Vd)5～10L/kg。

主要在肝脏代谢，活性代谢产物为去甲替林，自肾脏排泄，可分泌入乳汁，老年病人由于代谢和排泄能力下降，对本品敏感性增强，应减少用量。

肝硬化和门脉系外科手术患者、肾衰患者需减量。

药理作用：阻断去甲肾上腺素、5－羟色胺在神经末梢的再摄取，从而使突触间隙的递质浓度增高，促使突触传递功能而发挥抗抑郁作用。

其抗抑郁作用相似于丙米嗪，可使抑郁症患者情绪提高，对思考缓慢、行为迟缓及食欲不振等症状能有所改善。

一般用药后7～10日可产生明显疗效。

其镇静作用与抗胆碱作用比丙米嗪强。

该品口服吸收完全，8-12小时血药浓度达高峰。

在血中90%与血浆蛋白结合。

部分经肝脏代谢为去甲替林，本产物仍有抗抑郁作用。

由肾脏及肠道排出，排泄慢，24小时约排出40%，72小时排出60%。

停药3周仍可在尿中检出。

半衰期一般32－40小时。

适应症状：该品在三环类抗抑郁药中镇静效应最强，对抑郁患者可使情绪明显改善，适用于治疗焦虑性或激动性抑郁症。

⒈抗抑郁作用可使各类抑郁症病人情绪提高，对其思考缓慢、行为迟缓及食欲不振等症状有所改善。

一般用药7～10日可产生明显疗效。

⒉镇静、催眠作用：具有较强的镇静、催眠作用。

⒊抗胆碱作用：
⑴治疗抑郁症：适用于各类型抑郁症，如内源性抑郁症、更年期抑郁症、反应性抑郁症等。

对兼有焦虑和抑郁症状的病人，疗效优于丙咪嗪。

⑵治疗遗尿症：对功能性遗尿有一定疗效。

临床应用：如果是轻度抑郁患者，可服用阿米替林片进行控制，阿米替林片是三环类抗抑郁药，治疗初期可能出现抗胆碱能反应，如多汗、口干、视物模糊、排尿困难、便秘等。

中枢神经系统不良反应可出现嗜睡，震颤、眩晕。

可发生体位性低血压。

偶见癫痫发作、骨髓抑制及中毒性肝损害等。

抑郁症较长或较为严重的患者，可结合中药制剂进行治疗会有较为持久的疗效，在服药期间，应忌食寒凉油腻和辛辣刺激性食物。

另外，患者应该培养起较好的生活习惯，如晚饭后多散步，平常多运动等等，这些对于症状的恢复均有很好的帮助。

用法用量：口服成人常用量；开始一次 25mg，每日 2—4次，然后根据病情和耐受情况逐渐增至每日 150—300mg。

⑴.治抑郁症：口服一次25mg，一日2次.以后递增至每150-300mg.维持量每日50-150mg.
⑵.治遗尿症：睡前服10-25mg.
禁用慎用：
⑴交叉过敏。

对三环类某一药过敏者，对另一药也有可能过敏。

⑵动物实验证明，用量超过了成人常用量数倍，可使胚胎或胎儿产生毒性反应。

孕妇使用应慎重权衡利弊。

⑶三环类药均可自乳汁排出，哺乳期妇女应慎用。

⑷6—12岁儿童，可用丙米嗪治疗遗尿症。

少年病人对三环类药较敏感，治疗抑郁症时须减量。

⑸老年病人因为代谢与排泄均下降，对本类药的敏感性增强，用量一定要减小。

使用中应格外注意防止体位性低血压以致摔倒。

⑹下列情况应慎用或禁用；①急性心肌梗塞恢复期病人禁用；②支气管哮喘；③心血管疾病；
④癫痫症；⑤青光眼；⑥肝功能损伤；⑦甲亢；⑧前列腺肥大；⑨精神分裂症；⑩尿潴留。

严重心脏病，高血压，青光眼，前列腺肥大及尿潴留者禁用.癫痫病史者慎用.
给药说明：
⑴使用三环类药时，用量必须注意个体化。

⑵宜在饭后服药，以减少胃部刺激。

⑶开始服药时常先出现镇静，抗抑郁的疗效需在 1—4周之间才明显。

⑷维持治疗时，可每晚一次顿服。

但老年、少年与心脏病患者仍宜分服。

⑸对易发生头昏、萎靡等不良反应者，可在晚间一次顿服，以免影响白天工作。

⑹突然停药时可产生头痛、恶心与不适，宜采取在 1—2个月期间逐渐减少用量的办法。

⑺治疗期应定期随访检查；①血细胞计数；②血压；③心脏功能监测；④肝功能测定。

不良反应：①偶有视力减退、眼痛（青光眼发作）、低血压昏倒、出现幻觉或谵妄状态、心律失常、心动过缓、肌肉震颤、尿潴留、癫痫发作、皮疹、咽痛、高热（颗粒细胞减少症）、黄疸等，须引起注意，采取相应的医疗措施；②遇有便秘、头昏、萎靡、口干、头痛、恶心、心率增快、多汗、皮肤对光敏感、失眠等，应及时停药或减量。

口干，嗜睡，便秘，视物模糊（复视），心动过速.个别病例体位性低血压，可引起肝损害，迟发性运动障碍，排尿困难.
相互作用：⑴乙醇与三环类药并用，可以促使中枢神经的抑制作用。

⑵与抗惊厥药并用，三环类可降低癫痫阈值，从而降低抗惊厥药的作用，须调整抗癫痫药的用量。

⑶与抗组胺药或抗胆碱药并用，药效相互加强，需及时调整用量。

⑷胍乙啶与三环类药并用，前者的抗高血压作用可被减低。

但多虑平用量未超过每日150mg 时，胍乙啶的疗效可不受影响。

⑸与雌激素或含雌激素的避孕药并用，可增加三环类药的不良反应，同时减少抗抑郁效能。

⑹与单胺氧化酶抑制药合用，可产生高血压危象，且已有死亡的报道。

一般应在前者停用两周后，再使用三环类药。

⑺与肾上腺素受体激动药并用，可引起严重高血压与高热。

⑻与甲状腺制剂合用，可互相增效，导致心律失常，两者均须减量。

3、四环类抗抑郁药
代表药物是麦普替林，麦普替林为广谱抗抑郁药，抗抑郁效果与丙米嗪，阿米替林相似，但奏效快、副作用少服药后精神症、对环境的适应能力、及自制力均有改善，安定作用睡眠改善，用于迟钝型抑郁症，也适用于激越型抑郁症，有抗组胺及抗胆碱作用亦用于疾病或精神因素引起的焦虑、抑郁症。

二、新型抗抑郁药
以选择性5-HT再摄取抑制药（SSRI）为主。

本类药物从20世纪70年代开始研制，已开发有数十种，临床常用的有氟西汀、帕罗西汀、舍曲林、氟伏沙明、西酞普兰等。

本类药物镇静作用小，也不损伤精神运动功能，对心血管和自主神经系统功能影响很小。

本类药物还具有抗抑郁和抗焦虑双重作用，多用于脑内5-HT减少所致的抑郁症。

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