抗抑郁药

抗抑郁药

用途：临床上常用的抗抑郁药指一组用于治疗抑郁症状的精神活性药物，有时也用于治疗某些其他特定状况，如焦虑、惊恐，或强迫症状。主要分为：

①三环抗抑郁药，包括丙咪嗪，阿米替林、氯丙咪嗪及多虑平（多塞平）等，为目前

较好的抗抑郁症药，其中以阿米替林为最常用。

②四环抗抑郁药，临床常用的有麦普替林等，其作用和三环类相似。

③③选择性5-羟色胺再摄取阻滞剂（SSRI），包括氟西汀，帕罗西汀（赛乐特）、氟

伏沙明（兰释）、舍曲林（郁洛复）、文拉法辛（博乐欣、怡诺思）等

④单胺氧化酶抑制剂，如苯乙肼，异卡波肼，反苯环丙胺等。还有较新推出的新型抗

抑郁药，如瑞美隆等。

副作用：使人困倦、口干、视物模糊、便秘、心跳加快、排尿困难和体位性低血压，这类副作用一般不影响治疗，在治疗过程中可逐渐适应；严重的心血管副作用、尿潴留和肠麻痹少见。过量可致急性中毒甚至死亡。

一、经典抗抑郁药

1、单胺氧化酶抑制剂

异丙肼是上世纪50年代问世的第一个抗抑郁药物。异丙肼原是一种抗结核药，因有多说、多动、失眠和欣快感等中枢兴奋作用，1957年试用于抑郁病人并获得成功。动物实验证实其可逆转利血平引起的淡漠、少动，同时，脑单胺含量升高。推测其中枢兴奋和抗抑郁作用是因为大脑单胺氧化酶受抑制单胺降解减少，使突解间隙单受含量升高的缘故。从而提示了动物行为和大脑单受类递质之间的相互关系，有着重要理论和实践意义，为精神药理和精神疾病病因学研究奠定的基础。

属于这一类的还有异卡波肼、苯乙肼、反苯环丙胺等。这些药物曾一度广为应用，不久因陆续出现与某些食物和经物相互作用，引起高血压危象、急性黄色肝萎缩等严惩不良反应而被淘汰。

80年代后期出现了新一代半日受氧化酶抑制剂，即可逆性单胺氧化酶一个亚型（MAO-A）抑郁剂，它的特点是：1对MAO-A选择性高，对另一种同功酶MAO-B 选择性小，故仍可降解食物中的酷胺，从而减少高血压危象风险。2对MAO-A抑制作用具有可逆性，仅8-10小时即可恢复酶的活性，而老的半日胺氧化酶抑制剂抑制时间长达2周之久，因而也降低了与食物相互作用的危险。主要产品有吗氯贝胺，剂量150-450mg/d，分次服。据称疗效与三环类抗抑郁药相当。

虽比老的半日胺氧化酶抑制剂安全，但仍应注意体位性低血压及潜在的食物、药物间相互作用，一般也不作为首选药。

2、三环类抗抑郁药

以丙咪嗪为代表，常用的还有阿米替林。

化学结构：三环类抗抑郁药由两个苯环和一个杂环构成，咪唑类杂环上含氮，这一类衍生物较多，一般简称TCA

药理作用：

1．中枢神经系统正常人口服本药后，出现困倦、头晕、口干、视力模糊及血压稍降等。若连续用药数天，以上症状加重，并出现注意力不集中，思维能力下降。相反，抑郁症患者连续服药后，情绪提高，精神振奋，出现明显抗抑郁作用。但丙米嗪起效缓慢，连续用药2～3周后才见效，故不作应急药物应用。

丙米嗪抗抑郁作用机制曾经研究，早期发现利血平能引起抑郁症状，而预先给予丙米嗪则可防止，但若先用利血平耗竭脑内儿茶酚胺后则无效。表明丙米嗪必须在脑内有儿茶酚胺贮存时，才能发挥抗抑郁作用。因而推测，丙米嗪可能因抑制突触前膜对NA及（或）5-HT 的再摄取，使突触间隙的NA浓度升高，促进突触传递功能而发挥抗抑郁作用。但近年出现的非典型抗抑郁药，并不抑制或仅微弱抑制NA及5-HT的再摄取（如伊普吲哚，iprindole），却仍有较强的抗抑郁作用。此外，丙米嗪虽可迅速抑制脑内单胺类递质再摄取，但抗抑郁作用的出现却需几周之久，因此增强脑内单胺类递质的作用，只是其复杂作用机制中一个早期环节。

2．植物神经系统治疗量丙米嗪能阻断M胆碱受体，引起阿托品样作用。

3．心血管系统丙米嗪能降低血压，抑制多种心血管反射，易致心律失常，这与它抑制心肌中NA再摄取有关。此外还可以引起体位性低血压及心动过速。心电图中T波倒置可低平。近来证明，丙米嗪对心肌有奎尼丁样作用，因此心血管疾病患者慎用。

药代动力学：三环抗抑郁药口服后吸收快而完全。在血液中90％与血浆蛋白质结合，主要分布于肝、脑和心脏等组织。药物由肝脏代谢，其代谢产物种类颇多，其去甲基产物，如阿米替林代谢成去甲替林，丙咪嗪则成为去甲丙咪嗪，仍具治疗作用。最后经肾脏由尿液排出。药物的半减期甚长，约为18～48小时。药物的血浓度并不总是与治疗效应平行，但与副作用的发生及严重程度有关。

适应症：三环抗抑郁药的主要适应症为各类抑郁症，对内源性抑郁症（躁狂抑郁性抑郁症）疗效尤佳。抑郁性神经症、反应性抑郁症、因躯体疾病或药物所致的抑郁症状，亦可用本类药物治疗。此外，还可治疗恐怖症、惊恐发作及强迫症。

不良反应：药物的副作用主要表现在植物神经系统和心血管系统。植物神经系统的副作用，因药物的抗胆硷作用所致，常见口干、视物模糊、瞳孔扩大、便秘、排尿困难和体位性低血压。这类副作用一般并不影响治疗，且在治疗过程中能逐渐适应。但因常在疗程早期，治疗效应尚未呈现时已经出现，部分病人因此而不愿服药，中断治疗。在老年人或少数敏感病人中，有可能导致尿潴留，肠麻痹和使青光眼病状加重。心血管方面的副作用，常见者为心动过速,心电图ST-T段的非特异性改变,严重者则可发生传导阻滞或心律紊乱。其他可能发生的副作用，有头昏、嗜睡、细微震颤，偶见癫痫发作、药疹和粒细胞减少。过量服用可导致急性中毒，表现为谵妄、昏睡或昏迷，可能伴有严重的心脏并发症。由于本类药物主要用于治疗抑郁症，而抑郁症患者常有消极意念，可能服药自杀，故药物必须由他人妥善保管和掌握，治疗过程中应严密观察。

毒副作用：三环类抗抑郁药也可以引起肝功能异常，严重时引起胆汁郁积性黄疽，应定期测查肝功能，合并应用保肝药。

药物相互作用：三环类药物能增强中枢抑制药的作用以及对抗可乐定的降压作用。三环类与安坦等抗帕金森病药或抗精神病药合用，则注意它们的抗胆碱效应可能相互增强。

合理使用：各种三环抗抑郁药的抗抑郁效应大致相仿。但有些药物，如阿米替林或多虑平，还具较强的镇静作用，可选用于具较明显焦虑和激越症状的抑郁症患者；而丙咪嗪或氯丙咪嗪，镇静作用较弱，适用于言行缓慢等阻滞症状较突出者。治疗时宜取剂量渐增法,在2周左右的时间内增至最合适的治疗剂量。一般而言，镇静作用最早呈现，第 1周时睡眠已有所好转，接着是食欲改善和言语及行为动作方面的进步；而情绪提高的作用常需在治疗2～3周后才逐渐显示。症状好转后，仍需继续使用治疗剂量4～6周以巩固疗效。以后可减至半量，维持治疗6个月左右,以防复发。本类药物取口服给药法。在治疗剂量时，因药量较高，可分次服用，临睡的剂量分配可多一些，这有助于入睡。维持治疗时，可每晚睡前一次服用。个别药物，如氯丙咪嗪，有针剂，可作静脉滴注，主要用于严重的抑郁症病人。