冠状动脉慢性闭塞的介入治疗 共30页
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冠状动脉慢性闭塞的介入治疗
1、慢性闭塞的定义
• 慢性完全闭塞病变（CTO）指冠脉造影时病 变处完全闭塞，无前向血流充盈远端血管。 所谓慢性通常是指闭塞时间＞３个月的病变 。
• 根据是否存在前向血流，可将其分为慢性功 能性闭塞（前向血流，TIMIｌ级）和慢性完 全性闭塞（ＣＴＯ）（前向血流 TIMIＯ级）
一般情况下，ＣＴＯ病变远端的心肌得
不到充足的血供，即使有丰富的侧支循环 ，也相当于存在９０％的狭窄，仅能维持 心肌静息时所需。因而，患者在活动时可 出现心绞痛、心功能不全等临床表现。在 侧支循环不充分的冠脉，易发生左室重构 、室壁瘤和缺血性心肌病等改变。
开通慢性完全闭塞的血管益处
• （１）提高左心室功能，有心绞痛或心肌缺 血症状的ＣＴＯ患者，ＣＴＯ开通后７个月 ，左心室射血分数从６２％增加到６７％。
• (２）改善临床症状，ＣＴＯ成功开通后６— ３６个月，心绞痛缓解率为６９％一８７％ 。
• （３）显著改善生存率。 • （4）成为其他血管潜在的侧枝血液供应来源
。
CTO的病理生理改变
• ＣＴＯ病变管腔内由不同程度的粥样斑块 和血栓构成，每种成份所占的比例取决于 闭塞的时间和机制。以血栓成份为主者见 于斑块破裂造成的急性闭塞后；而以粥样 斑块成份为主者见于慢性进行性狭窄所致 的闭塞。
微通道
ＣＴＯ病变可以有通过病变的微通道，而 且随着阻塞时间的延长存在新生微通道的可 能性会增加。这些微通道可以增加指引导丝 通过的机率，但当通道连至血管外膜的时候 也会给导丝过带来障碍。
• CTO时闭塞段内都有微通道的存在，而在 造影时却看不到这种微通道的存在。因为造 影剂的分辨率在250um，而闭塞血栓内形成 的微通道的直径在100-200um，这是某些次 全闭塞病变显影的基础，微通道的存在也是 通过介入打通闭塞血管的病理生理基础。
影响成功开通慢性完全闭塞病变 的主要因素
• ①冠脉阻塞时间。随着时间的延长，闭塞局 部纤维组织增多，钙化加重及负性重塑等病 理变化使的导丝不易通过病变，从而降低Ｐ ＣＩ治疗成功率。
• ②阻塞类型。功能型闭塞病变由于有残余通 道存在利于导丝通过，因而其成功率（７６ ％）较绝对闭塞病变（５８％）高
• ③闭塞血管断端的行态。逐渐变细的锥形或鼠尾状 断端较易成功，而钝圆或齐头闭塞者，导丝不易沿 真腔通过病变。
• ④桥侧枝是阻塞血管近端通过其网状分支与该血管 阻塞远端血管之间形成侧枝循环，其存在往往提示 闭塞时间较长，多大于６个月，尤其是侧枝形成水 母头样改变时，导丝通过困难，且易造成桥侧枝闭 塞而影响血管远端血流造成急性心肌梗死。因此， 大多数学者认为桥侧枝的存在是介入治疗失败的预 测因素。
• ⑤阻塞病变长度。病变越长，介入治疗难度越大。
• ⑥阻塞近端血管分支情况。ＣＴＯ病变起 始段有分支时导丝易误人分支，故其成功 率３２％低于无分支者８３％。
• ⑦其它，如细小冠脉病变，钙化病变以及 桥血管病变的病变成功率较低。
CTO病变介入治疗的导管选择
• 导管的正确选择是手术成功的基础，除应考虑到 CTO本身的特点外，还应考虑主动脉根部宽度、冠 状动脉开口的位置和方向等因素。一般来说，７Ｆ 或８Ｆ指引导管支撑力好，适合于CTO病变。
• 一般来说，RCA CTO 病变选择Ａmplaz 0.75-1.5 的指引导管，LAD CTO选择 XB EBU Ａmplaz 1.0-2.0的指引导管。LCX 选择Ａmplaz 1.0-2.0、 EBU指引导管
CTO 病变的导丝选择
• 通常CTO病变导丝头端的硬度特性可以用“ 克”来表示，这是指指引导丝头端折弯所需 要的力量，标准的软导丝通常小于1克，中等 硬度的导丝在1-3克，而3克以上的导丝都称 为硬导丝。
• 目前，临床常用的导引导丝有2类。
• 第1类是缠绕型导丝。其中，尖端逐渐变细的 锥形导丝主要适用于近端纤维帽较厚、存在 钙化、闭塞段附近有边支与齐头闭塞的病变 ，术者利用其锥形尖端和具有一定硬度的特 点，采用穿透技术穿透病变。此外，尖端直 径粗细一致的Miracle系列导丝也是可供选择 之一。
第2类为超滑导丝，用于处理闭塞段扭曲、成 角、次全闭塞或微血管丰富的病变，术者利 用其通过性较好的特征采用钻过技术钻过病 变。
• 对于近端纤维帽较厚、存在钙化而闭塞段内 扭曲成角的CTO病变，可结合应用上述两类 导丝，即用锥形导丝“扎”穿纤维帽，再用
超滑导丝“钻”过病变，或可将这一技术组 合形象地比喻为“组合拳”技术。
• 目前常用的导引钢丝为：Pilot（超滑 引导钢 丝） 50、150、200。
• Miracle （非亲水涂层的缠绕型导丝）3.0、 4.5、6.0、12。
• Conquest，Cross IT XT系列，分为100、 200、300、400。
Crosswire NT 系列导丝。
CTO 病变的球囊选择
• 球囊的选择主要考虑通过性问题，一般选 择Ruijin 1.25mmx15mm球囊，Maverrick 或 Sprinter 1.5mmx15mm等小口径球囊，应确 定在真腔内才能扩张，再用较大的球囊进行 预扩展。
慢性完全闭塞病变介入治疗的技术：
• （１）穿透技术。ＣＴＯ病变ＰＣＩ经典的 方法是采用导丝试探路径，受阻时依次换用 硬度更高的导丝，如此反复直至进入远端真 腔。应用此技术要求术者务必仔细查看造影 结果，准确判断闭塞段血管走形，以防术中 穿孔。
（２）平行导丝技术或导丝互参照 技术。“平行导丝技术”是指导丝 进入假腔后，保留导丝于假腔中作 为路标，另行插入导丝，以假腔中 的导丝为标志，尝试从其它方向进 入真腔，避免再次进入假腔。
• “导丝互参照技术”与“平行导丝技术 ”原理相近，以第一根进入假腔的导丝 作为路标，调整第二根导丝的方向；如 第二根导丝亦进入假腔，则以其为参照 ，退回第一根导丝重新调整其尖端方向 后再旋转进入，如此反复，两根导丝互 为参照，直至进入真腔。
• （３）双导丝轨道技术。ＰＣＩ过程中向 ＣＴＯ病变远端插入两根导丝，为球囊或 支架顺利通过病变提供轨道，或向另一非 ＣＴＯ血管插入另一根导丝，与单导丝相 比，双导丝能提供更强的支撑力，使指引 导管更为稳定。
1、慢性闭塞的定义
• 慢性完全闭塞病变（CTO）指冠脉造影时病 变处完全闭塞，无前向血流充盈远端血管。 所谓慢性通常是指闭塞时间＞３个月的病变 。
• 根据是否存在前向血流，可将其分为慢性功 能性闭塞（前向血流，TIMIｌ级）和慢性完 全性闭塞（ＣＴＯ）（前向血流 TIMIＯ级）
一般情况下，ＣＴＯ病变远端的心肌得
不到充足的血供，即使有丰富的侧支循环 ，也相当于存在９０％的狭窄，仅能维持 心肌静息时所需。因而，患者在活动时可 出现心绞痛、心功能不全等临床表现。在 侧支循环不充分的冠脉，易发生左室重构 、室壁瘤和缺血性心肌病等改变。
开通慢性完全闭塞的血管益处
• （１）提高左心室功能，有心绞痛或心肌缺 血症状的ＣＴＯ患者，ＣＴＯ开通后７个月 ，左心室射血分数从６２％增加到６７％。
• (２）改善临床症状，ＣＴＯ成功开通后６— ３６个月，心绞痛缓解率为６９％一８７％ 。
• （３）显著改善生存率。 • （4）成为其他血管潜在的侧枝血液供应来源
。
CTO的病理生理改变
• ＣＴＯ病变管腔内由不同程度的粥样斑块 和血栓构成，每种成份所占的比例取决于 闭塞的时间和机制。以血栓成份为主者见 于斑块破裂造成的急性闭塞后；而以粥样 斑块成份为主者见于慢性进行性狭窄所致 的闭塞。
微通道
ＣＴＯ病变可以有通过病变的微通道，而 且随着阻塞时间的延长存在新生微通道的可 能性会增加。这些微通道可以增加指引导丝 通过的机率，但当通道连至血管外膜的时候 也会给导丝过带来障碍。
• CTO时闭塞段内都有微通道的存在，而在 造影时却看不到这种微通道的存在。因为造 影剂的分辨率在250um，而闭塞血栓内形成 的微通道的直径在100-200um，这是某些次 全闭塞病变显影的基础，微通道的存在也是 通过介入打通闭塞血管的病理生理基础。
影响成功开通慢性完全闭塞病变 的主要因素
• ①冠脉阻塞时间。随着时间的延长，闭塞局 部纤维组织增多，钙化加重及负性重塑等病 理变化使的导丝不易通过病变，从而降低Ｐ ＣＩ治疗成功率。
• ②阻塞类型。功能型闭塞病变由于有残余通 道存在利于导丝通过，因而其成功率（７６ ％）较绝对闭塞病变（５８％）高
• ③闭塞血管断端的行态。逐渐变细的锥形或鼠尾状 断端较易成功，而钝圆或齐头闭塞者，导丝不易沿 真腔通过病变。
• ④桥侧枝是阻塞血管近端通过其网状分支与该血管 阻塞远端血管之间形成侧枝循环，其存在往往提示 闭塞时间较长，多大于６个月，尤其是侧枝形成水 母头样改变时，导丝通过困难，且易造成桥侧枝闭 塞而影响血管远端血流造成急性心肌梗死。因此， 大多数学者认为桥侧枝的存在是介入治疗失败的预 测因素。
• ⑤阻塞病变长度。病变越长，介入治疗难度越大。
• ⑥阻塞近端血管分支情况。ＣＴＯ病变起 始段有分支时导丝易误人分支，故其成功 率３２％低于无分支者８３％。
• ⑦其它，如细小冠脉病变，钙化病变以及 桥血管病变的病变成功率较低。
CTO病变介入治疗的导管选择
• 导管的正确选择是手术成功的基础，除应考虑到 CTO本身的特点外，还应考虑主动脉根部宽度、冠 状动脉开口的位置和方向等因素。一般来说，７Ｆ 或８Ｆ指引导管支撑力好，适合于CTO病变。
• 一般来说，RCA CTO 病变选择Ａmplaz 0.75-1.5 的指引导管，LAD CTO选择 XB EBU Ａmplaz 1.0-2.0的指引导管。LCX 选择Ａmplaz 1.0-2.0、 EBU指引导管
CTO 病变的导丝选择
• 通常CTO病变导丝头端的硬度特性可以用“ 克”来表示，这是指指引导丝头端折弯所需 要的力量，标准的软导丝通常小于1克，中等 硬度的导丝在1-3克，而3克以上的导丝都称 为硬导丝。
• 目前，临床常用的导引导丝有2类。
• 第1类是缠绕型导丝。其中，尖端逐渐变细的 锥形导丝主要适用于近端纤维帽较厚、存在 钙化、闭塞段附近有边支与齐头闭塞的病变 ，术者利用其锥形尖端和具有一定硬度的特 点，采用穿透技术穿透病变。此外，尖端直 径粗细一致的Miracle系列导丝也是可供选择 之一。
第2类为超滑导丝，用于处理闭塞段扭曲、成 角、次全闭塞或微血管丰富的病变，术者利 用其通过性较好的特征采用钻过技术钻过病 变。
• 对于近端纤维帽较厚、存在钙化而闭塞段内 扭曲成角的CTO病变，可结合应用上述两类 导丝，即用锥形导丝“扎”穿纤维帽，再用
超滑导丝“钻”过病变，或可将这一技术组 合形象地比喻为“组合拳”技术。
• 目前常用的导引钢丝为：Pilot（超滑 引导钢 丝） 50、150、200。
• Miracle （非亲水涂层的缠绕型导丝）3.0、 4.5、6.0、12。
• Conquest，Cross IT XT系列，分为100、 200、300、400。
Crosswire NT 系列导丝。
CTO 病变的球囊选择
• 球囊的选择主要考虑通过性问题，一般选 择Ruijin 1.25mmx15mm球囊，Maverrick 或 Sprinter 1.5mmx15mm等小口径球囊，应确 定在真腔内才能扩张，再用较大的球囊进行 预扩展。
慢性完全闭塞病变介入治疗的技术：
• （１）穿透技术。ＣＴＯ病变ＰＣＩ经典的 方法是采用导丝试探路径，受阻时依次换用 硬度更高的导丝，如此反复直至进入远端真 腔。应用此技术要求术者务必仔细查看造影 结果，准确判断闭塞段血管走形，以防术中 穿孔。
（２）平行导丝技术或导丝互参照 技术。“平行导丝技术”是指导丝 进入假腔后，保留导丝于假腔中作 为路标，另行插入导丝，以假腔中 的导丝为标志，尝试从其它方向进 入真腔，避免再次进入假腔。
• “导丝互参照技术”与“平行导丝技术 ”原理相近，以第一根进入假腔的导丝 作为路标，调整第二根导丝的方向；如 第二根导丝亦进入假腔，则以其为参照 ，退回第一根导丝重新调整其尖端方向 后再旋转进入，如此反复，两根导丝互 为参照，直至进入真腔。
• （３）双导丝轨道技术。ＰＣＩ过程中向 ＣＴＯ病变远端插入两根导丝，为球囊或 支架顺利通过病变提供轨道，或向另一非 ＣＴＯ血管插入另一根导丝，与单导丝相 比，双导丝能提供更强的支撑力，使指引 导管更为稳定。