牙外伤治疗的黄金法则--叶鹏程

牙外伤治疗的黄金法则
------牙外伤预防及诊治策略
作者：叶鹏程
日常生活中，用牙不当、不慎跌倒、纠纷打斗、交通或运动意外等各种机械外力刺激都会造成牙齿急性损伤。

据有关统计显示，在世界范围内牙齿及颌面部外伤大约累及20%~30%的患者，而儿童牙外伤尤其高发，且男孩高于女孩，大约30岁以后牙外伤患病率又会显著增加。

牙急性损伤可以单独发生，也可以并发身体其他部位的损伤，如伴有唇颊、舌、颈部及鼻外伤等；牙外伤牵涉面很广，既有牙本身外伤（包括釉质、牙本质、牙髓外伤）还有牙周膜、牙槽骨的外伤、牙脱位等。

牙外伤往往会给患者带来严重的功能、美观、经济和社会心理等多方面的问题。

因此，预防牙外伤以及正确把握牙外伤治疗时机是每个患者都要学会的知识，而每个牙医都要做好宣教工作。

说起预防，首先，我们必须要了解哪些人群更容易发生牙外伤。

有研究显示上颌切牙前突、深覆盖、嘴唇闭合不全都是发生牙外伤的高危因素。

针对该高危因素，必须对这些个体进行预防性矫治，10~12岁左右完成治疗，降低牙外伤风险。

其次，牙外伤大多属于意外事件，但部分可以提前预防，如剧烈运动时佩戴牙托，开车或乘车时系安全带，开摩托车时带头盔等都能有效减少撞击力量传递到牙齿和颌面部。

再次，第一次牙外伤发生9岁的个体，以后发生复合牙外伤的概率是第一次牙外伤发生在12岁个体的8.4倍，这些人群需要特别关注，需要仔细评估他们的活动量，并与其监护人讨论尽量避免危险动作。

另外，文献报道一部分人用牙不当，把牙齿当工具用，常见于用牙咬钢笔等硬物、掰开发卡、撕开零食口袋的包装、还试图用牙固定电子设备或更换电池、用牙切割或叼住物体、甚至打开螺旋盖瓶子或啤酒瓶等，应尽量避免做以上的动作。

那么，如果已经发生了牙外伤应该怎么做？
当牙齿受到撞击后，按照症状排序（见表1），但无论有无疼痛或其他感觉，患者都应该及时请医生检查一下，以便得到早期治疗。

a.无明显不适
b.轻微的咬合不适
c.对冷热刺激敏感
d.较明显的自发疼痛或刺激痛
e.不同程度的牙齿移位
f.牙齿完全脱落，甚至牙槽骨骨折
表1牙外伤的症状（从轻到重排列）
治疗办法需根据折断的情况来决定（见图1）。

极轻微的牙冠折裂，只需要加以磨光和替补一些脱敏药品于折损部位就可以了；如已使牙髓暴露，应首先处理牙髓，待治疗结束后再修复缺损的牙体或断冠再粘结。

而对于根尖孔未闭合的年轻恒牙出现牙髓坏死或根尖周炎后，目前比较新颖的治疗方法是若经过彻底的根管冲洗和根管消毒后，使牙髓活力得以恢复，并达到根尖未闭合的一种新型技术称为“牙髓血运重建术”。

而牙髓再生有3要素：1.干细胞参与牙髓组织的再生和发育;2.形成的血凝块作为根管内干细胞聚集的支架;3.血液里的生长因子促进干细胞的增殖分化。

该方法与根尖诱导成形术和根尖屏障术相比，牙髓血运重建技术可使治疗后的患牙牙本质继续生成，进而促使根管壁厚度和牙根长度增加，降低患牙远期根折的风险。

目前，这一技术尚未制定国际统一的临床规范，缺乏系统的长期临床随访资料。

此治疗可能加速根管钙化，以致增加日后牙髓治疗的难度。

因此，牙髓血运重建技术在临床上尚未普及，其远期疗效有待进一步追踪观察。

图1牙折断分类模式图
A冠折未露髓B冠折露髓C冠根折D根折
图2牙脱位分类模式图
A牙震荡B牙移位C全脱位
牙完全脱位(见图2）时，牙齿脱出牙槽窝，仅有很少软组织相连，或者完全离体，
可采取牙再植手术保留下来。

以下是需要患者注意的事项：
1.捡起牙齿，用手捏住牙冠，别伤到牙根。

2.若牙齿已经落地污染，温柔地冲洗干净，千万不要搓洗牙根。

3.将牙放入原位，可咬住干净的棉球进行固定，但不要太用力。

4.若不能马上复位，可将牙含在舌头下面，或放在有牛奶、生理盐水、自来水的杯里，切忌干藏，保持脱落牙齿的清洁、湿润。

5.尽快赶到医院，30分钟内对牙齿进行再植。

图3牙脱位分类模式图
A唇向脱位B牙嵌入
牙部分脱位时，可出现牙齿松动，向唇、舌方向错位伴或不伴有牙槽骨骨折（见图3），患者伸长而不能咬合等症状，医生会在局麻醉下将脱位的牙齿复位，然后用钢丝+流体树脂或牙周纤维带或正畸托槽+弓丝或牙周夹板固定等。

牙齿脱位向深部嵌入（见图3）的，对于新换的门牙不能强行拉出复位，以免造成更大的创伤，诱发牙根和牙槽骨的吸收。

对外伤嵌入的牙齿任其重新自然萌出，一般在半年内能萌出到原来的位置。

总之，对待牙脱位，不论何种情况，都以保存患牙为原则(见表2)，而且特别强调牙争取时间，及时就诊，以减少患牙因时间耽搁而可能出现的牙髓坏死、牙根吸收等并发症。

表2对乳牙列和恒牙列牙外伤的治疗计划。