肾病综合征的临床与病理

肾病综合征的临床与病理肾病综合征NephroticSyndrome浙江大学医学院附属第一医院肾脏病中心肾病综合征的诊断层面临床诊断病因诊断病理诊断功能诊断合并症诊断肾病综合征的诊断标准大量蛋白尿：尿蛋白gd低白蛋白血症：血浆白蛋白gL水肿高脂血症与必备具备条可诊断肾病综合症为一组临床综合征非一种疾病由多种病因引起原发性Primarynephroticsyndrome继发性Secondarynephroticsyndrome肾病综合征的病因原发性肾病综合征继发性肾病综合征感染：乙丙肝病毒相关性肾炎PSGN支原体肿瘤：肺癌结肠癌胃癌多发性骨髓瘤淋巴瘤系统性疾病：SLE过敏性紫癜血管炎淀粉样变内分泌和代谢性疾病：糖尿病Grave病甲减遗传性疾病：Alport’s综合征脂蛋白肾病药物、毒物:NSAIDs卡托普利海洛因汞有机金过敏：花粉蜂蜇抗血清肾病综合征的病因分类儿童青少年中老年原发性MCDMsPGNMNMPGNMCDFSGS继发性过敏性紫癜肾炎狼疮性肾炎糖尿病肾病乙肝病毒相关性肾炎过敏性紫癜肾炎肾淀粉样变先天性肾病综合征乙肝病毒相关性肾炎骨髓瘤性肾病实体瘤性肾病肾病综合症病理生理肾小球滤过屏障受损电荷屏障分子屏障滤过膜通透性↑血浆蛋白大量漏出近曲肾小管回吸收量大量蛋白尿NS病理生理（一）大量蛋白尿MassProteinuria肾小球滤过屏障NS病理生理（二）低白蛋白血症Hypoalbuminemia肾病综合症最重要的临床表现低蛋白血症HypoproteinemiaPAlbAlbMassProteinuria分解其它蛋白减少（）免疫蛋白:IgG补体（）凝血因子：因子IXXIXII抗纤溶酶纤溶酶原激活物抗凝血酶III（）金属结合蛋白：铁铜锌（）药物结合蛋白（）内分泌结合蛋白:甲状腺：TBG钙VitD：VD结合蛋白羟VD丢失→低钙血症NS病理生理（三）低蛋白血症HypoproteinemiaNS病理生理（三）最常见的临床表现低白蛋白血症→血浆胶体渗透压↓肾脏钠水潴留低血容量→激活RAS、交感神经、血管加压素系统原发性肾脏钠水潴留：高容量病人也发生水肿水肿可出现于低蛋白血症之前※水肿减轻出现在血清蛋白增高之前NS病人的RAS水平与正常人相当※※※Lancet,,:※※KidneyInt,,:水肿Edema*NS(低蛋白血症血浆渗透压↓？)脂蛋白脂酶LCAT活性↓肝合成↑脂质分解↓肝脏摄取LDL↓CHOApoBTG↑LDLTG↑LDL↑高脂血症NS病理生理（四）高脂血症Hyperlipidemia肾病综合症临床表现NS临床表现（一）原发病表现原发性肾病综合征继发性肾病综合征引起NS的肾小球疾病临床病理联系MCDMsPGNMNMPGNFSGS好发年龄儿童青少年岁青少年儿童及青少年起病方式快急发、隐袭隐袭隐袭隐袭AGNsyn~~镜下血尿IgA~nonIgA~肉眼血尿IgA,nonIgANS~IgA,nonIgA~~~肾功能不全轻无重常有。

出现晚出现早常有其它血栓栓塞C肾小管功能治疗反应好易复发。

轻同MCD早期好。

差充分治疗可浮肿体位性浮肿轻度中度重度胃肠道症状NS临床表现（二）循环障碍血容量不足低血压体位性低血压心率快口渴尿量↓血容量增多高血压肺水肿脑水肿心衰NS临床表现（三）NS临床表现（四）代谢异常和电解质紊乱电解质紊乱低血钾低血钠低血钙代谢异常高脂血症内分泌与营养障碍NS临床表现（五）内分泌紊乱甲状腺功能减低（亚临床性）性腺功能紊乱营养与发育障碍营养不良发育不良贫血NS临床表现（六）感染原因：（）营养不良（）免疫功能紊乱：IgG↓因子B↓WBC功能↓（）皮下及体腔积液（）激素治疗常见部位：腹膜炎呼吸道、消化道泌尿道、生殖道、皮肤合并症血栓及栓塞并发症严重合并症发生率：原因高凝：血浆凝血因子II,V,VII,VIII,X,XIII↑抗血栓素III↓纤溶酶原↓血小板聚集↑高粘因素：高脂血症血液浓缩强力利尿糖皮质激素加重凝血活性NS临床表现（七）合并症NS临床表现（八）血栓及栓塞并发症常见病理类型膜性肾病：原发性继发性膜增生性肾炎微小病变合并症NS临床表现（九）血栓及栓塞并发症常见部位静脉动脉深静脉肾静脉→血尿顽固性蛋白尿ARF下肢静脉→不对称性肿淤血下腔静脉→顽固性腹水动脉肺动脉体静脉血栓脱落原位形成→肺栓塞表现严重可致死脑动脉脑梗塞冠脉心肌梗塞合并症急性肾功能衰竭病理类型较重肾前性因素双侧肾静脉主干大血栓形成急性肾小管坏死急性间质性肾炎特发性急性肾功能衰竭NS临床表现（十）合并症脂肪代谢紊乱高CHO,LDL：常见合成↑分解↓高TG分解↓NS临床表现（十一）合并症肾病综合征诊断思路判断是否为肾病综合征判断是原发性？继发性？（）年龄特点（）性别特点（）临床表现特点（）病理特点做肾活检明确肾脏病理类型肾病综合征诊断模式病因诊断（临床诊断）病理诊断肾功能诊断原发性肾病综合症I期膜性肾病肾功能正常狼疮性肾炎毛细血管内增生性狼疮性肾炎急性肾衰竭原发继发肾病综合征的一般治疗休息饮食治疗低盐、低脂蛋白质gkgd热量~Kcalkgd一般治疗（一）消肿限盐利尿轻度：噻嗪类保钾类重度中度以上肾功能不全者：袢利尿剂严重低蛋白血症者需扩容后利尿血浆白蛋白低分子右旋糖苷羟氧基淀粉增加肾血流静脉点滴多巴胺：~ugkgmin一般治疗（二）一般治疗（二）消肿目标：体重下降~kgd为宜监测血电解质、尿量和体重的变化注意事项：避免过度利尿引起低血容量和低血压避免引起电解质紊乱监测尿量避免损伤肾小管引起少尿和肾功能不全（尿量mld时禁用低分子右旋糖苷）消肿一般治疗（三）关于输注白蛋白不主张长期大剂量输注原因：输注的白蛋白在~h之内从尿中丢失输注的白蛋白可暂时升高血浆白蛋白水平抑制肝脏代偿合成能力影响肾病综合征恢复增加尿蛋白负荷加重尿蛋白对肾脏的损伤感染血液传播性疾病一般治疗（四）积极控制高血压血压控制目标：尿蛋白~gdBPmmHg尿蛋白gdBPmmHg药物选择ACEIARB谨慎运用钙离子拮抗剂受体阻断剂受体阻断剂利尿剂一般治疗（五）增加肝脏蛋白合成适当增加优质蛋白摄入减少尿蛋白免疫抑制剂ACEIATI受体拮抗剂(ARB)肾病综合征合并症的防治感染加强口腔护理增强病人免疫力细胞免疫：胸腺肽体液免疫：血浆丙种球蛋白中医扶正控制感染抗生素选择：有效、敏感、无毒注意根据肾功能调节药物及剂量NS合并症防治（一）血栓栓塞并发症高凝状态指标：ALBgL抗凝剂：肝素、小分子肝素双香豆素类（华法令）尿激酶抗凝时间无血栓栓塞：至肾病综合症缓解有血栓栓塞：抗凝月以上抗血小板聚集NS合并症防治（二）高脂血症降脂治疗的意义降低动脉硬化性心血管事件心肌梗死倍冠脉事件死亡率倍减轻高脂血症对肾脏的损伤方法低脂饮食不饱和脂肪酸鱼油治疗肾病综合症本身药物NS 合并症防治（三）NS合并特发性ARF的治疗积极治疗基础肾小球疾病血透维持生命适当脱水袢利尿剂冲管型但无效时应停用碱化尿液防止蛋白凝固管型形成NS合并症防治（六）原发性肾病综合症的常见病理类型肾病综合征的病理诊断流程原发性肾病综合征(NS)儿童及青少年中、老年单纯性NSNS肾炎综合征肾活检病理诊断先规范化治疗MCDMNFSGS必要时肾活检轻度MsPGz中重度MsPGMPGNMPGN引起原发性NS的常见病理类型微小病变肾病系膜增生性肾小球肾炎膜增生性肾小球肾炎膜性肾病局灶性节段性肾小球硬化症肾病综合征各种病理类型的年龄分布微小病变肾病MinimalChangeGlomerulopathy年龄：多见于幼儿占同年龄NS比例：（儿童）（青少年）（成人）老年人中有发病小高峰：性别：无明显差异种族：亚洲发病率偏高微小病变肾病流行病学病理IF：Ig（）C（）LM：肾小球基本正常轻微病变近端肾小管有脂质沉积空泡变性间质正常水肿EM：广泛的上皮细胞足突融合伴上皮细胞空泡变性无电子致密物沉积微小病变肾病临床表现诱因：上感劳累过敏药物无诱因水肿：出现快、程度重低白蛋白血症：重血尿极少可自发缓解但易反复复发激素治疗相对敏感微小病变肾病幼儿型和老年型MCD的特点比较微小病变肾病幼儿期老年期发病高峰岁岁占PNS比例起病情况急相对慢镜下血尿极少较常见高血压极少相对多见ARF极少相对多见激素疗效好起效快相对差慢复发率高低鉴别先天性肾病综合症弥漫性系膜硬化肿瘤糖尿病肾病淀粉样变性治疗力争完全缓解微小病变肾病初治足量激素周逐渐减量缓解时间儿童在周成人在周在周治疗复发、依赖、难治激素细胞毒药物常用细胞毒类药物CTX氮芥CysAMMF免疫调节剂左旋咪唑微小病变肾病系膜增生性肾小球肾炎MesangialProliferativeGlomerulonephritis病理系膜增生性肾小球肾炎IF：IgC在系膜区沉积为主IgA肾病非IgAMsPGNLM：弥漫性系膜细胞增生和基质增多轻度中度重度EM：系膜区电子致密物沉积系膜细胞和基质增多多见于青壮年多因前驱感染发现此病血尿：感染后加重蛋白尿：程度不一部分为NS肾功能：轻度增生多正常中重度肾功能不全进展快高血压：IgA肾病常见系膜增生性肾小球肾炎临床表现治疗轻度增生同微小病变中重度增生肾功能正常：激素细胞毒肾功能不全：对症ACEI系膜增生性肾小球肾炎局灶节段性肾小球硬化FocalSegmentalGlomerulosclerosis局灶节段性肾小球硬化近年占原发肾小球病比例增加→在儿童肾病综合征中比例较高黑人发病率高流行病学IF：病变处IgM、C沉积为主LM：局灶和节段性肾小球硬化原发性FSGS类型经典型肾小球顶端型塌陷型肾小球肾病病变首先和主要累及近髓肾单位EM：上皮细胞足突融合病变区内皮细胞下和系膜区电子致密物沉积局灶节段性肾小球硬化病理病因HIV肾病静脉吸毒相关肾病原发性病理特点毛细血管腔闭塞→局灶节段性肾小球塌陷小管间质病变较其他类型重HIV相关FSGS内皮细胞内有特殊的管网状包涵体局灶节段性肾小球硬化塌陷型FSGS蛋白尿：中等量到大量塌陷型易出现严重NS血尿：肾功能不全：塌陷型易发生高血压：近端肾小管功能损伤局灶节段性肾小球硬化临床表现总预后差：年内发生ESRD血肌酐：增高者差蛋白尿：蛋白尿量大者差NS是否缓解：不缓解、反复复发者差年龄：儿童预后较好病理类型：顶端型经典型塌陷型？肾间质小管病理病变程度系膜细胞增生程度？局灶节段性肾小球硬化预后初发激素：足量周缓解：儿童：缓解率较高成人：缓解率低治疗所需时间长复发、激素依赖抵抗激素细胞毒类药物（CTXCysA）提高缓解率减少复发？ACEI局灶节段性肾小球硬化治疗复发率高停止治疗后复发局灶节段性肾小球硬化复发膜性肾病MembranousNephropathy膜性肾病发病率：占成人NS的占尿蛋白g 肾病的发病年龄：中老年人为主成人:儿童=:发病高峰在岁性别：M:F=:种族：无明显差别流行病学IF：IgGC沿毛细血管壁颗粒样沉积LM：小球毛细血管袢弥漫性增厚上皮下嗜复红蛋白沉积细胞增生不明显I 期：GBM无明显轻度增厚II期：GBM不规则增厚外侧钉突III期：GBM不规则增厚形成链环IV期：GBM明显增厚血管袢闭塞EM：上皮下电子致密物沉积膜性肾病病理表现为肾病综合征血尿高血压：血栓合并症：肾静脉肾静脉肺动脉ARF：极少原发病所致双侧肾静脉血栓形成药物引起小管间质病变膜性肾病临床表现肾脏存活率：年年在年内自发缓解预后因素血肌酐水平尿蛋白持续时间：g×mg×mg ×m将发展为CRF控制不良的高血压性别年龄病理：间质病变IIIIV 期膜性肾病自然病程尿蛋白gdACEI及对症月不缓解激素和细胞毒药物尿蛋白≥gd或前者无自然缓解激素细胞毒药物激素环孢素或FK抗凝抗血小板聚集膜性肾病治疗膜增殖性肾小球肾炎MembranoproliferativeGlomerulonephritis膜增殖性肾小球肾炎年龄：多见于青少年性别：无明显差异发病情况：约占肾活检的近年发病率下降流行病学上感后其病表现为急性肾炎综合征蛋白尿：为肾病综合征血尿：显著高血压：肾功能不全：可出现RPGN贫血：较常见与肾功能不平行低补体血症：可有CIC和冷球蛋白血症膜增殖性肾小球肾炎临床表现狼疮性肾炎系统性硬化症丙肝病毒相关性肾炎乙肝病毒相关性肾炎多发性骨髓瘤伴冷球蛋白血症膜增殖性肾小球肾炎继发性MPGN肾病综合征的主要治疗糖皮质激素在肾病综合征的使用机理抑制免疫、抑制炎症抑制醛固酮和ADH分泌用法足量（强的松mgkgd晨顿服）慢减、长时间维持糖皮质激素在肾病综合征的使用治疗反应激素敏感型激素依赖型激素抵抗型难治性肾病综合征糖皮质激素在肾病综合征的使用禁忌症感染及活动性肺结核活动性消化性溃疡或新近胃肠手术者糖尿病中重度高血压股骨头坏死或骨质疏松精神病妊娠期（特别是初期）及产褥期糖皮质激素在肾病综合征的使用副作用：易忽视精神方面副作用类肾上腺皮质功能亢进症感染消化性溃疡高血压类固醇性糖尿病水钠潴留骨质疏松股骨头坏死低钾血症类固醇性肌病伤口愈合不良精神异常血液改变白内障难治性肾病综合征的原因病、症、药、人病理类型不好：MPGNFSGS存在合并症：如感染、肾静脉血栓、甲状腺功能低下治疗不正规或存在激素吸收障碍受体不敏感细胞毒类药物在NS治疗中的应用常用药物环磷酰胺（CTX)、氮芥、苯丁酸氮芥（瘤可宁）、硫唑嘌呤、骁悉、长春新碱适应症难治性肾病综合征有激素治疗禁忌症者MNFSGS环磷酰胺的用法与副作用用法口服mgBid(mgkgd)IVmg次qod总量~g副作用（）胃肠道反应（）骨髓抑制（）肝功能损害（）出血性膀胱炎（）脱发（）性腺抑制氮芥的用法与副作用用法：静脉从mgd开始隔日增加mg至mgd以后mgdBiw总量~mg(~mgkg)副作用（）胃肠道反应（）静脉炎（）骨髓抑制（）肝功能损害环孢霉素A（CyclosporineA)在肾病治疗中的应用骁悉（Cellcept)在原发性肾小球疾病中的应用CellceptMycophenolatemofetil（MMF）霉酚酸酯MMFMFA黄嘌呤核苷单磷酸脱氢酶特异性抑制剂阻断鸟嘌呤核苷从头合成途径抑制TB 淋巴细胞增生肾病综合征治疗个体化治疗思考题总结肾病综合征的诊断与鉴别诊断思路。