压疮总结分析及原因分析
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压疮总结分析及原因分析
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2012年压疮汇总分析及原因分析
8月份护理部在全院临床科室启用入院评估表,要求每一位新入院病人都要进行入院评估,对压疮高危患者要及时采取预防措施,避免压疮的的发生。
经过4个月的规范,护士对压疮高危患者能及时评估,及时采取措施,有效避免了院内压疮的发生。
我院2012年共发生压疮21例,其中5例为院外带入。
(附2012年压疮汇总分析图表)。
一、2012年压疮汇总(表格)
科室姓名诊断上报时间皮肤发生异
常来源地
压疮分期共发
生例
数
住院期间压
疮发生率
(%)
院外
带入
院内
发生ⅠI
I
II
I
IV
神经内科叶梅华脑梗死2012.1.31
√
√
19 0.8 肖燕席脑出血2012.6.11 √√
方施志脑梗死2012.6.20 √√
方施永脑梗塞2012.6.26 √√
周小兰脑梗死2012.7.1 √√
李安明脑梗死2012.7.17 √√
李神保脑梗死2012.7.27 √√
刘杏兰脑出血2012.8.26 √√
储成新脑出血2012.9.10 √√
2013年度压疮汇总(柱状图)
102030405060708090神经内科
妇产科内一科
压疮例数高危例数
黄满枝 脑出血 2012.9.16 √
王长流 脑出血 2012.9.23 √ √ 林月兰 脑出血 2012.10.6 √ √ 王礼宝
脑出血 2012.10.9 √ √
朱超群 脑出血 2012.10.23 √ √
储翠娥 蛛网膜下腔出血 2012.10.30 √
√
葛正国 脑出血 2012.11.10
√
√ 高荣泰 脑出血后遗症 2012.11.30 √
√
杨中汉 脑出血 2012.12.11
√
√ 朱友香
脑梗塞 2012.12.15 √
√ 妇产科 丁秀兰 子宫脱垂 2012.2.6 √ 1 0.04 内一科
程义德
胰头Ca
2012.10.5
√
1
0.03
二、存在问题及原因分析:
1、患者入院时,未及时准确的对患者进行评估,未及时发现自带压疮或未能正确评估自带压疮。
2、患者营养摄入不足,营养不良,不利于压疮的恢复。
3、患者病情危重,长期卧床,肢体活动不便,肢体持续受压,加重压疮。
4、护士未采取及时有效的护理措施,如:未做到六勤一好,未及时使用气垫床等。
5、护士责任心不强,未按照护理级别巡视病房。
6、护士专业知识、技能掌握不全面,健康宣教不到位,没有给患者及家属以正确的指导,未能引起患者及家属的重视。
7、床旁交接班不认真,未交清患者的病情,影响护理干预措施的实施。
8、未对压疮患者进行动态评估及追踪,未能及时了解现有的病情,不利于及时采取正确的治疗和护理措施,影响预后。
原因分析图
三、改进措施:
1、患者人院时,护土采用Braden 评分量表对患者进行及时准确的筛查评分,对病情较重患者,检查全身皮肤情况,及时发现自带压疮、
压 疮
病人因素
高龄、营养不良
其他因素
认知因素 文化程度低
行为因素
缺少风险管理培训
生活照顾不到位
巡视不到位
护理人员重视不够
宣教未落实
体位限制
风险意识差 督导检查不到位
预防措施
落实不到位
护理人力不足
对病人病情未掌握
与疾病有关的 感觉、意识障碍
防范设施不完善
压疮等级及导致压疮发生的危险因素。
2、加强健康宣教,正确指导患者及家属进行配合,如:加强营养,在病情允许的情况下多活动,避免肢体长期受压等,使患者及家属了解其重要性,提高依从性。
3、根据患者的病情及时采取有效地护理措施,促进患者病情恢复。
4、加强责任心,严格按照护理级别巡视病房,及时发现患者病情变化。
5、加强业务学习,熟练掌握专业知识,尤其要加强对护理人员进行压疮知识及压疮评估的培训,使每位护理人员认识到压疮评估的重要性,提高风险评估的准确性,正确实施压疮干预及护理措施。
6、做好床旁交接班,准确、全面地交接病人的病情。
护理部2013.1。