神经病学(第8版)第十一章 神经系统变性疾病(2)

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神经病学 （第8版）
运动神经元病
诊断
2011年AD的诊断标准 (NIA-AA)
（一） 很可能的AD痴呆 2. 排除标准（1）伴有与认知障碍发生或恶化相关的卒中史，或存在多发或广泛脑梗死，
或存在严重的白质病变；（2）有路易体痴呆的核心症状；（3）有额颞叶痴呆的显著特征； （4）有原发性进行性失语的显著性特征；（5）有其他引起进行性记忆和认知功能损害的
额颞叶痴呆
概述
额颞叶痴呆(frontotemporal dementia, FTD)是一组与额颞叶变性有关的非阿尔茨海默病痴呆 综合征 以明显的人格、行为改变和认知障碍为特征
可合并帕金森综合征和运动神经元病
在所有痴呆患者中占6％，在70 岁以下的痴呆患者中占8％~17％
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运动神经元病
病因和发病机制
家族性AD（FAD） 常染色体显性遗传 位于21号染色体的淀粉样前体蛋白（amyloid precursor protein, APP）基因突变 位于14号染色体的早老素1（presenilin 1, PS1）基因突变
（二）符合AD的病理生理过程 有纵向随访发现认知功能持续下降的证据
有与AD遗传因素相关的病因 配套题库请下载 医学猫 APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正副高等题库已导入。
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运动神经元病
诊断
1. 生活护理 2. 非药物治疗
3. 药物治疗
胆碱酯酶抑制剂：多奈哌齐、加兰他敏、石杉碱甲
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额颞叶痴呆
病理
组织病理 星形胶质细胞呈弥漫性增生伴海绵状改变 萎缩皮质神经元数目明显减少 部分神经元呈膨胀变性，即为Pick细胞，细胞浆内含嗜银Pick小体。含有Pick小体的
（1）改善认知功能
NMDA受体拮抗剂：美金刚 脑代谢赋活剂：奥拉西坦等
（2）控制精神症状
常用选择性5-HT再摄取抑制剂或不典型抗精神病药
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神经病学 （第8版）
运动神经元病
预后
AD病程约为5~10年，少数病人可存活10年或更长的时间，多死于肺部感染、泌尿系 感染
运动神经元病
临床表现
2. 痴呆阶段 （1）轻度：主要表现为记忆障碍，首先近事记忆减退，逐渐出现远期记忆减退，视空间障
碍，疲乏、焦虑和消极情绪，人格障碍，如不爱清洁、不修边幅、暴躁、易怒、自私多疑
（2）中度：记忆障碍继续加重，工作、学习新知识和社会接触能力减退；逻辑思维、综合 分析能力减退、言语重复、计算力下降，明显的视空间障碍；行为和精神异常，人格改变，
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运动神经元病
诊断
2011年AD的诊断标准 (NIA-AA) 一、AD痴呆阶段的临床诊断标准
（一）很可能的AD痴呆 1. 核心临床标准（1）符合痴呆诊断标准；（2）起病隐袭，症状在数月至数年中逐渐出现； （3）有明确的认知损害病史；（4）表现为遗忘综合征（学习和近记忆下降，伴1个或1个 以上其他认知域损害），或者非遗忘综合征（语言、视空间或执行功能三者之一损害，伴1 个或1个以上其他认知域损害）
运动神经元病
辅助检查
血、尿常规、血生化检查均正常
CSF检查可发现Aβ42水平降低，总Tau蛋白和磷酸化Tau蛋白增高
1. 实验室检查
早期脑电图改变主要是波幅降低和α 节律减慢 2. 脑电图
病情进展，可逐渐出现较广泛的θ 活动
晚期则表现为弥漫性慢波
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定向力
记忆功能 言语功能 应用能力 注意力 知觉（视、听、感知） 执行功能
认知评估领域应包括
5. 基因检查
可进行APP、PS1、PS2和APOɛ4基因检测，突变的发现有助于确诊
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局灶性脑部症状， 癫痫、强直－少动综合征
（3）重度：前述各项症状逐渐加重，情感淡漠、哭笑无常、言语及日常生活能力丧失、卧 床，与外界接触能力丧失，四肢强直或屈曲瘫痪，括约肌功能障碍，全身并发症
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对于AD痴呆前阶段将饮食调整（地中海饮食）、体力锻炼和认知训练结合起来延缓认
知功能下降
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第三节
额颞叶痴呆
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神经病学 （第8版）
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运动神经元病
病因及发病机制
3. 神经血管假说
脑血管功能的失常导致神经元功能障碍，并且Aβ清除能力下降，导致认知功能损害 4. 其他 细胞周期调节蛋白障碍 氧化应激 炎性机制 线粒体功能障碍
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运动神经元病
流行病学
65岁以上老年人AD患病率在发达国家约为4%~8%，我国约为3%~7%，随着
年龄的增长，AD患病率逐渐上升
女性高于男性 发病危险因素 低教育程度、膳食因素、吸烟、女性雌激素水平降低、
高血糖、高胆固醇、高同型半胱氨酸、血管因素
2010年全世界用于AD的费用估计为6,040亿美元
运动神经元病
辅助检查
临床上常用的工具 简易精神状况检查量表（MMSE） 1. 大体评定量表 阿尔茨海默病认知功能评价量表（ADAS-cog） 长谷川痴呆量表（HDS）
Mattis痴呆量表
认知能力筛查量表（CASI）等
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运动神经元病
病理
大体病理 脑的体积缩小和重量减轻 脑沟加深、变宽 脑回萎缩，颞叶特别是海马区萎缩
正常脑
AD脑
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运动神经元病
病理
组织病理学改变 1. 神经炎性斑（NP） 2. 神经原纤维缠结（NFTs） 3. 神经元缺失和胶质增生
目录
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第十一章
神经系统变性疾病
作者 ：贾建平 单位 ：首都医科大学宣武医院
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第二节
阿尔茨海默病
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运动神经元病
辅助检查
CT检查见脑萎缩、脑室扩大
3. 影像学
头颅MRI检查，特别是双侧颞叶、海马萎缩
双侧颞叶、海马萎缩（MRI）
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运动神经元病
辅助检查
4. 神经心理学检查
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运动神经元病
辅助检查
临床痴呆评定量表（CDR） 总体衰退量表（GDS）
2. 分级量表
痴呆行为障碍量表（DBD） 3. 精神行为评定量表
汉密尔顿抑郁量表（HAMD） 神经精神问卷 （NPI）
4. 用于鉴别的量表
Hachinski缺血量表
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AD分类
位于1号染色体的早老素2（presenilin 2, PS2）基因突变
散发性AD（SAD）
载脂蛋白E（apolipoprotein E，APOE）基因，APOEε4携带者 是散发性AD的高危人群
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神经病学 （第8版）
神经系统疾病，或非神经系统疾病，药物过量或滥用证据。
3. 支持标准（1）在以知情人提供和正规神经心理测验得到的信息为基础的评估中，发现 进行性认知下降的证据；（2）找到致病基因（APP、PS1或PS2）突变的证据。
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运动神经元病
病因及发病机制
AD发病机制，现有多种假说 1. β-淀粉样蛋白（Aβ）瀑布假说
Aβ的过度生成与清除失衡是导致神经元变性和痴呆发生的起始事件
2. Tau蛋白假说 过度磷酸化的Tau蛋白导致神经原纤维缠结，破坏神经元及突触的正常功能
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运动神经元病
诊断
2011年AD的诊断标准 (NIA-AA) 二、 AD源性MCI的临床诊断标准 （一）符合MCI的临床表现
由患者主诉，或者知情者、医生发现的认知功能改变 一个或多个认知领域受损的客观证据，尤其是记忆受损 日常生活力保持独立性 未达痴呆标准 排除血管性、创伤性、医源性引起的认知功能损害
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额颞叶痴呆
病理
大体病理
脑萎缩，主要累及额叶和/或前颞叶 双侧常不对称性，多数患者左半球受累严重 杏仁核萎缩较海马明显 灰质和白质均可受累
侧脑室呈轻中度扩大
额颞叶萎缩
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1. 痴呆前阶段 表现或者仅有极轻微的记忆力减退主诉，这个概念目前主要用于临床研究 （2）轻度认知功能障碍期（MCI）：记忆力轻度受损，学习和保存新知识
的能力下降，但不影响基本日常生活能力，达不到痴呆的程度
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神经病学 （第8版）
神经病学 （第8版）
运动神经元病
概述
阿尔茨海默病 (Alzheimer’s disease, AD)


主要病理改变为老年斑和神经原纤维缠结
老年期最常见的痴呆类型，50%～70% 痴呆前阶段已经出现AD的病理生理改变 Alzheimer(1907)首先描述
Alois Alzheimer(1864~1915) 配套题库请下载 医学猫 APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正副高等题库已导入。
神经病学 （第8版）
运动神经元病
诊断
2011年AD的诊断标准 (NIA-AA) （二）可能的AD痴呆：有以下任一情况时，即可诊断
1. 非典型过程：符合很可能的AD痴呆诊断标准中的第1和4条，但认知障碍突然发生，或 病史不详，或认知进行性下降的客观证据不足。 2. 满足AD痴呆的所有核心临床标准，但具有以下证据：（1）伴有与认知障碍发生或恶化 相关的卒中史，或存在多发或广泛脑梗死，或存在严重的白质病变；（2）有其他疾病引起 的痴呆特征，或痴呆症状可用其他疾病和原因解释。
NP：神经炎性斑
NFT：神经原纤维缠结
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神经病学 （第8版）
运动神经元病
临床表现
AD通常隐匿起病，持续进行性发展；临床表现为：认知功能减退和非认知性神经精神
症状；AD包括两个阶段：痴呆前阶段和痴呆阶段
（1）轻度认知功能障碍发生前期（pre-MCI）：没有任何认知障碍的临床
Hale Waihona Puke 神经病学 （第8版）额颞叶痴呆
病因及发病机制
FTD 的病因及发病机制尚不清楚 ，可能机制有 额叶及颞叶皮层5-羟色胺(5-HT )能递质减少 脑组织及脑脊液中多巴胺释放下降 毒蕈碱样乙酰胆碱受体的数量明显减少 多数患者具有明显的家族史，Tau基因突变导致过度磷酸化，影响微管形成，促使微管 崩解，并在神经元内形成不溶性沉积物，引起神经元损害