学生心理档案表
中学生心理健康档案表格
起止时间
在何校
学习
担任职务
对当时所处集体的喜爱程度
喜欢
较喜欢
一般
不太喜欢
不喜欢
4．自我评价
很好
较好
一般
较差
很差
人际关系
学习成绩
学习态度
学习习惯
思想品德
行为习惯
身体状况
自控能力
体育运动
获奖情况
影响学生个人生活的重大事件（有/无）
家庭成员死亡
父母离异
与教师、同学关系紧张
生活条件改变
影响生活的重大挫折
**
1．基本情况
姓名
班级
性别
出生年月日
民族
籍贯
血型
健康状况
家庭住址
寄住地址
生理缺陷
兴趣与特长
个人病史
2．家庭情况
称谓
姓名
年龄
学历
职业
爱好与特长
个性
特点
你对他（她）的喜爱程度
喜爱
较ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ爱
无所谓
不喜爱
父亲
母亲
继父
继母
养父
养母
是否是独生子女
（填“是”或“否”）
居住环境
很好（）较好（）一般（）差（）
家庭氛围
很好（）较好（）一般（）差（）
其它
5．困惑与烦恼
备注：“困惑于烦恼”包括如下几点1、“学习很努力，成绩不理想”；2“父母限制和伙伴交往游玩”；3“人际关系紧张”；4“没有知心朋友”；5“父母有时批评或骂自己，整天唠叨个不停”；7“无缘无故被被人取笑欺负”；8“身为班干部，管那些有错的同学，有时他们不但不停还说三道四”；9“犯了错误，有时父母不耐心的开导批评，非打即骂；10、同学不尊重自己，给自己起错号”等等。每个同学的烦恼和困惑是不同的，也不是上述十点全包括。
小学生心理档案表
学生心理档案表
一、基本情况
姓名班级性别出生年月民族籍贯学习情况健康状况家庭住址
寄住住址
兴趣与特长
二、家庭情况
称谓姓名年
龄
学历职业爱好与特长
个性
特点
你对他(她)的喜爱程度
喜爱
较
喜爱
无
所谓
不
喜爱
父
母
继父母
（或）养
父母情
况
三、学习经历
起止时间在何校学习担任职务对当时所处集体的喜爱程度
喜欢
较
喜欢
一般
不太
喜欢
不
喜欢
四、成功与失败经历
成功经历序号时间事件1
2
3
4
5
6
失败经历1 2 3 4 5 6
五、自我评价
很好较好一般较差很差人际关系
学习成绩
学习态度
学习习惯
思想品德
行为习惯
身体状况
自控能力
六、困惑与烦恼。
学生心理健康档案表
姓名 个人 简历 爱好特长 既往病史 家庭人口 家庭 状况 父亲姓名 母亲姓名 家庭经济状况 年级段 学习态度 学习兴趣 学习生 活状况 学习习惯 考试心理 行为习惯 精神状态 与父母关系 人际关 系状况 与老师关系 与同学关系 一年级 是否独生子女 职 职 业 业 性 性 别 格 民 族 出生年月 心理是否健康 是否生理缺陷 身体发育状况 家庭住址 文化程度 文化程度 是否是单亲或离异家庭 三年级 四年级 五年级 六年级 与子女关系
学生心理健康档案表
一
二
三
四
五
六
学习
生活
状况
成绩等级
学习态度
学习兴趣
学习动机
学习意志力
考心理
担任班干部职务
业余活动
睡眠状况
精神状态（心理倾向）
人际
关系
状况
与父母关系
与老师关系
与同学关系
成功经历
失败经历
困惑与烦恼
心理干预（主要从学生的性格及近期的情绪状态，生活习惯，学习情况等进行了解。）
关注程度评估（以心理干预的程度取：一般关注，重点关注，跟踪关注。）
个人
简介
姓名
性别
出生年月
籍贯
民族
政治面貌
年，班级
性格
爱好特长
Email(QQ)
联系电话
身体
状况
血型
生理缺陷
消极心理
既往病史
身体发育状况
家庭
状况
家庭住址
宗教信仰
家庭人口
家庭联系
是否独生子女
父亲
职业
文化程度
母亲
职业
文化程度
家庭其他成员情况
家庭经济年收入
家庭氛围
家长的教育方式
亲子关系
是否是单亲或离异家庭
学生心理健康状况一览表
学生心理健康档案表
备注：1。学生要客观如实填写个人资料。2。学生心理健康档案要严格保密。本资料不得带出咨询室，不得复印。非专职心理辅导人员不得查看本资料。学生心理档案不同于一般人事档案，不得作为学生品行评定依据，更不得作为学生终生档案放入人事档案材料。学生心理档案一般要在学生离校后封存。3。“心理干预”与“关注程度评估”由心理辅导老师填写。
一生一档学生心理健康记录表
一生一档学生心理健康记录表
学生心理健康记录表
姓名:__________ 性别:__________ 年龄:__________
就读学校:__________ 班级:__________ 学号:__________ 记录时间:__________ 记录人:__________
基本情况:
1. 姓名、性别、年龄、就读学校、班级等信息;
2. 个人兴趣爱好、特长;
3. 近期考试成绩、班级排名;
4. 是否参加校内外心理咨询机构或专业人员的心理咨询服务。
心理健康状况:
1. 情绪状态：平时易怒、易焦虑、易疲劳等情绪状态;
2. 人际关系：与同学、老师、家人等人际关系情况;
3. 自我认知：对自己的评价、自我认知、自我控制能力等;
4. 学业压力：学习压力、学习任务完成情况、学习成绩等。
备注:
1. 对于心理健康状况较好的学生，可以在备注中记录其优点、特长等;
2. 对于心理健康状况较差的学生，可以在备注中记录其存在的问题、需要解决的问题等;
3. 对于需要进行心理咨询或治疗的学生，可以在备注中记录其心理咨询或治疗的情况、时间和地点等。
以上为一生一档学生心理健康记录表的基本模板，可以根据实际情况进行适当调整和完善。
学生心理健康记录表的建立有助于更好地了解学生的心理健康状况，及时采取措施，保障学生的心理健康。
学生心理健康成长档案
姓名班级性别 Nhomakorabea年龄班主任
兴趣爱好及特长：
家庭情况
家长教育方式与态度（可多选）：
父（严厉专制口否定惩罚过分干涉过度保护
自由民主温暖理解宠溺放任)
母（严厉专制口否定惩罚过分干涉过度保护
自由民主温暖理解宠溺放任)
亲子关系：与父（和谐一般差)与母（和谐一般差）
父母婚姻关系：和谐一般差离异再婚丧偶
父母分居父母离异亲友亡故好友离世疾病
家庭暴力性侵校园欺凌转学其他
简述事件发生时间及经过：
建档日期：
辅导老师：
情感状况：无恋爱恋爱中失恋其他：
转学经历：有无体学经历：有无
学习情况
成绩满意度：满意不满意学习压力：大适中口小
近期学习效率：高效一般低效
学期目标：无有（长远目标短期目标)难以实视
学习精力投放：全程投入偶尔走神偶尔学习无法学习
躯体状况
破坏情况
记忆力：正常差
饮食：如常食欲增食欲减
睡眠：好一般差
体重：增加不变减轻
同胞情况：有兄口有妲口有弟口有妹口独生口
手足关系：亲密一般差（备注：此项独生子女不用填）
家庭经济：富裕小康一般紧张贫囷
居住状况：与父母同住与父母其中一方同住与新重组家庭同住
寄宿亲戚家独自生活
社会交往
人际关系：朋友众多三五知己仅有一位好友独来独往同伴：()
班级交际：人缘好一般朋友少小团体被非议被敌视被排挤
生理疾病：
毁物：无有
自伤：无有
自杀：无有有念头
自我认知
社会功能
性格：内向外向敏感多疑多愁善感依赖顺从胆小怕事
想法：积极消极适中
情绪：稳定适中不稳定
学习：如常受损
学生心理健康档案表(完美版)
学习 经历
个人学习 经历
学习成绩 行为习惯
奖惩情况
有重大影 响心理的
事件
学生心理 健康记录
□是 □否
家中排行
特殊情况 说明
学习能力 交际水平
心理健康 老师建议
备注
学生心理健康档案表
姓名
性别
出生年月籍贯政治面貌来自文化程度所在年级
所在班级
班级职务
个人特长 个人特长 及爱好 个人爱好
家庭地址 现居地址
家庭电话 联系电话
民族 健康状况 户口所在地
邮编
家庭 成员 信息
姓名
关系
年龄 文化程度 工作单位 联系电话
家庭 情况
是否独生子女 家庭经济情况 家庭和谐情况 家庭有无 特殊情况
学生心理健康档案表
学习压力、就业竞争
因朋友关系造成的情感危机、诱发心理问题
本人性格问题，缺乏合作精神，甚至有强迫、暴力倾向等问题
因家庭关系或其他情况造成的心理问题
因压力造成的失落、自卑、焦虑、抑郁等心理问题
经济压力、家庭变故以及突发性意外事故造成的心理问题
其它原因
特别说明
备注
学生心理健康档案表
重点学生心理健康档案表
姓名
性别
出生年月
民族
籍贯
政治面貌
家庭联系电话
家庭地址
邮编
证件类型
证件号码
家庭主要
成员情况
姓名
年龄
称谓
工作单位
联系电话
心理健康情况
人格完整
心理行为符合小学生的年龄特征
智力正常
人际关系和谐
情绪健康
自我评价正确意志Leabharlann 全适应能力强综合评价
健康状态
不良状态
心理障碍
心理疾病
学生心理档案表填写
学生心理档案表填写一、个人信息姓名：性别：年级：班级：学号：出生日期：籍贯：二、家庭背景家庭成员及其职业：家庭经济状况：家庭人际关系：家庭教育方式：三、学习情况学习成绩：学习动力：学习方法：学习压力：学习习惯：四、情绪状况情绪表达方式：情绪变化频率：情绪稳定性：情绪调节能力：情绪问题：五、人际关系与同学关系：与老师关系：与家人关系：与朋友关系：与他人沟通能力：六、自我认知自尊自信程度：自我评价方式：自我期许：自我意识：自我控制能力：七、兴趣爱好特长及爱好：参与课外活动情况：兴趣领域：兴趣发展方向：八、心理问题心理困扰：心理压力来源：心理健康状况：心理干预需求：九、发展建议个人发展方向：个人潜力：个人优点：个人不足：个人发展计划：十、其他信息其他需要了解的问题：在填写学生心理档案表时，要求学生提供详细的个人信息、家庭背景、学习情况、情绪状况、人际关系、自我认知、兴趣爱好、心理问题等方面的信息，旨在全面了解学生的心理状况和发展需求，以提供针对性的心理辅导和支持。
个人信息部分包括姓名、性别、年级、班级、学号、出生日期、籍贯等基本信息，以便对学生进行准确的归类和个案管理。
家庭背景部分主要了解学生的家庭成员及其职业、家庭经济状况、家庭人际关系、家庭教育方式等，以帮助了解学生成长环境和家庭对其心理发展的影响。
学习情况部分包括学习成绩、学习动力、学习方法、学习压力、学习习惯等，以评估学生的学习状态和学习能力，为后续的学业辅导提供参考。
情绪状况部分主要了解学生的情绪表达方式、情绪变化频率、情绪稳定性、情绪调节能力等，以发现学生的情绪问题并提供相应的情绪管理策略。
人际关系部分主要了解学生与同学、老师、家人、朋友以及他人的关系，以评估学生的人际交往能力和社交适应能力，并提供相应的人际关系指导和帮助。
自我认知部分主要了解学生的自尊自信程度、自我评价方式、自我期许、自我意识、自我控制能力等，以帮助学生建立积极的自我认知和自我管理能力。
中小学生心理健康档案表
学习动机 学习意志力
考试心理
担任班干部职务
业余活动
人际 关பைடு நூலகம் 状况
睡眠情况 精神状态(心
理) 与父母关系
与老师关系
与同学关系
成功经历
失败经历
困惑与烦恼
出生年月 政治面貌 联系电话
宗教信仰 是否独生子女
文化程度 文化程度
家庭氛围 亲子关系
较差
很差 说不清
中小学生心理健康档案表
姓名
性别
个人档案
籍贯 年级
民族 性格
爱好特长
血型
生理缺陷
身体状况
既往病史
身体健康况
家庭住址
家庭人口
父亲
职业
母亲
职业
家庭状况
家庭其他成员情况
家庭经济年收入
家庭其他成员情况
家庭的教育方式
是否是单亲或离异家庭
学生心理健康状况一览表
很好
较好 一般
成绩等级
学习态度
学习兴趣
学习 生活 状况
学生心理健康档案样表
5、经济压力、家庭变故以及突发性意外事故造成很大的心理问题。
其它原因或备注：
监控过程
时间
心理状态
时间
心理状态
时间
心理状态
导致心理
问题的主
要原因
(在前面的空格中打√)
1、激烈的学习竞争、就业竞争，精神长期处于高度紧张状态下导致心理疾病出现。
2、因朋友关系造成的情感危机，诱发心理问题，并因此走向极端，甚至可能酿成悲剧。
3、本人性格问题，如任性、自私、孤僻、偏执、敏感、不善交际、缺乏集体合作精神（甚至造成紧张的人际关系）等不良习性，甚至有强迫、敌对、暴力倾向和行为。
学生心理健康档案
本人情况
姓名
性别
出生年月
班级
民族
籍贯
家庭联系电话
家庭地址及邮编
家庭成
员情况
Hale Waihona Puke 姓名年龄与本人关系
工作或学习单位
身体状况
既往病史
生理缺陷
心理健
康状况
（填“是”“否”）
人格完整
心理行为符合学生的年龄特征
智力正常
人际关系和谐
情绪健康
自我评价正确
意志健全
适应能力强
综合评价（在□里打√）：
1、健康状态□2、不良状态□3、心理障碍□4、心理疾病□
学生心理健康档案表
简介
姓名
性别
出生年月
籍贯
民族
政治面貌
年，班级
性格
爱好特长
Email(QQ)
联系电话
身体
状况
血型
生理缺陷
消极心理
既往病史
身体发育状况
联系
是否独生子女
父亲
职业
文化程度
母亲
职业
文化程度
家庭其他成员情况
家庭经济年收入
家庭氛围
家长的教育方式
亲子关系
是否是单亲或离异家庭
学生心理健康状况一览表
学生心理健康档案表个人简介姓名性别岀生年月籍贯民族政治面貌年班级性格爱好特长联系电话身体状况血型生理缺陷消极心理既往病史身体发育状况家庭状况家庭住址宗教信仰家庭人口家庭联系是否独生子女父亲职业文化程度母亲职业文化程度家庭其他成员情况家庭经济年收入家庭氛围家长的教育方式亲子关系是否是单亲或离异家庭学生心理健康状况一览表学年度学习生活状况成绩等级学习态度学习兴趣学习动机学习意志力考试心理担任班干部职务业余活动睡眠状况精神状态心理倾向人际关系状况与父母关系与老师关系与同学关系成功经历失败经历困惑与烦恼心理干预主要从学生的性格及近期的情绪状态生活习惯学习情况等进行了解
3.“心理干预”与“关注程度评估”由心理辅导老师填写。
云阳职教中心学生心理健康档案表
备注：
1.学生要客观如实填写个人资料。
2.学生心理健康档案要严格保密。本资料不得带出咨询室，不得复印。非专职心理辅导人员不得查看本资料。学生心理档案不同于一般人事档案，不得作为学生品行评定依据，更不得作为学生终生档案放入人事档案材料。学生心理档案一般要在学生离校后封存。
学年度
一
二
三
学生心理健康档案表
姓名
性别
出生年月
民族
籍贯班级Biblioteka 学习情况健康状况家庭情况
姓名
年龄
职业
学历
你对他（她）的喜爱程度
父亲
母亲
学习经历
成功与
失败经历
自我评价
很好
较好
一般
较差
很差
人际关系
学习成绩
学习态度
学习习惯
思想品德
行为习惯
自控能力
困惑与烦恼：
注：将你的一些不能解决的事件或是问题描述清楚，可以是几件。不要保守，您的坦诚将会获得我们真诚的帮助，同时也便于我们心理工作室为您真正解决问题，提供一手资料与源头
素材。
心理干预（主要从学生的性格及近期的情绪状态、生活习惯、学习习惯等进行了解）
关注程度评估（以心理干预的程度取：一般关注、重点关注、跟踪关注）
备注：
1、学生要客观如实填写个人资料；
2、学生心理档案要严格保密，本资料不得带出咨询室，不得复印，非专职心理辅导人员不得查看本资料，不得作为学生品行评定依据，更不得作为学生终身档案放入人事档案材料，要在学生离校后封存；
3、“心理干预”与“关注程度评价”由心理辅导老师填写。
学生心理档案
学校：
学生姓名：
建档日期：年月日
学生心理健康档案表
学生心理健康档案表
个人简介
姓名性别出生年月籍贯民族政治面貌年，班级性格爱好特长Email(QQ) 联系电话
身体状况血型生理缺陷既往病史
身体健康状况
家庭状况
家庭住址宗教信仰
家庭人口家庭联系是否独生子女父亲职业文化程度
母亲职业文化程度
家庭其他成员情况
家庭经济年收入家庭氛围
家长的教育方式亲子关系
是否是单亲或离异家庭
学生心理健康状况一览表
学年度一二三四五六
学习生活状况成绩等级
学习态度
学习兴趣
学习动机
学习意志力
考试心理
担任班干部职务
业余活动
睡眠状况
精神状态（心理倾向）
人际关系状况与父母关系与老师关系与同学关系
成功经历失败经历
困惑与烦恼
心理干预（主要从学生的性格及近期的情绪状态，生活习惯，学习情况等进行了解。
）关注程度评估（以心理干预的程度取：一般关注，重点关注，跟踪关注。
）。
高校学生心理档案表格
分院：
填表日期：
年
月
日
姓名
性别
出生
籍贯
年月
班级
寝室
学号
联系
电话
类别：
1. 一般心理问题：（1）环境适应；（2）人际交往；（3）学习问题；（4）情感困惑；
（5）就业择业；（6）网络成瘾；（7）亲子关系问题；
（8）遭受重大危机事件；（9）其他问题。
2. 疑似心理异常现象
3. 精神疾病 家庭
填写人：
每月 情况 上报 （咨询 情况 请附 上咨询记录）
填写人：
每月 情况 上报 （咨询 情况 请附 上咨询记录）
填写人：
时间： 时间：
时间： 时间：
情况
家庭
住址
父母
联系
方式
个人 既往病史
基本
情况 成长史
心 理 行 为 表 现
援 助 情 况
分院分管领导签字（盖章）：
初次心理干预情况记录：
初步诊断结果：
心理健康指导中心（盖章）： 请附 上咨询记录）
填写人：
每月 情况 上报 （咨询 情况 请附 上咨询记录）
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- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
疾病
（）1.无 （）2.脑炎 （）3.癫痫 （）4.心脏病
（）5.小儿麻痹 （）6.气喘 （）7.过敏症
（）8.肺结核 （）9.其他
家
庭
状
况
9.同胞数
（包括本人）
共 人，本人排行为：（）1.独生子女 （）2.长子女
（）3.中间子女 （）4.幼子女
10.本人住宿
（）1.住在家中 （）2.住在学校
学生心理档案表
洲湘渌实验学校学生心理档案表
姓名：性别：学号：班级填表日期：年月日
本
人
概
况
1.出生年月日
年 月 日
2.民族及籍贯
民族
籍贯
3.家庭住址
及电话
住址
电话
4.入学时间
班主任
姓名
初一
初二
初三
5.毕业学校
小学
初中Βιβλιοθήκη 6.健康状况（）1.甚好（）2.良好（）3.普通（）4.较差（）5.甚差
7.生理缺陷
（）1.无（）2.视觉障碍（）3.听觉障碍（）4.肢体障碍
方式
（）1.民主式 （）2.权威式 （）3.放任式 （）4.其他
在
校
情
况
学业成绩（优、良、中、差）
一年
二年
三年
17.担任学生
干部情况
株洲湘渌实验学校学生心理档案表
自我评价
同学关系
亲子关系
师生关系
学业成绩
（ ）1.好 2.般 3.差
（ ）1.好 2.般 3.差
（ ）1.好 2.般 3.差
（ ）1.好 2.般 3.差
学习态度、习惯
身体状况
自控能力
遵规守纪
（ ）1.好 2.般 3.差
（ ）1.好 2.般 3.差
（ ）1.好 2.般 3.差
（ ）1.好 2.般 3.差
心
理
测
评
测验名称
类型
测验日期
测验 结果
分析解释及建议
咨
询
记
录
咨询日期
主要问题
咨询意见
辅导人
指导老师评语
初一年级
初二年级
初三年级
（）3.寄居在亲友家 （）4.其他
11.父母情况
姓名
年龄
职业
工作单位
文化程度
父
母
12.父母关系
（）1.同住 （）2.分住 （）3.离异 （）4.其他
13.经济状况
（）1.富裕 （）2.小康 （）3.普通
（）4.较差 （）5.非常差
14.家庭气氛
（）1.和谐 （）2.普通 （）3.不和谐
15.父母管教