2016 ESC急性与慢性心力衰竭诊断与治疗指南

内 容

概述 定义、病理生理、临床表现 诊断 评估 治疗 小结
解读
2012ESC心衰指南 强调按照生物标志物 超声心动图进行诊断 2016ESC心衰指南 强调了临床症状和体征 心电图、BNP/NT-proBNP 超声心动图在心衰诊断中的作用
NT-proBNP≥125pg/ml、BNP≥35pg/ml（慢性心衰） NTproBNP≥300pg/ml、BNP≥100pg/ml（急性心衰） 沿用了2012ESC心衰指南的标准，但这一标准也并不是公认的。 需根据年龄、体重和肾功能对急性和慢性心衰的BNP和NT-proBNP的 临界值进行调整；合并房颤也有相应的界定。 对于慢性心衰患者, BNP和NT-proBNP的检测更多地用于排除心衰。
推荐级别 证据水平
I
C
I I IIa
C C C
IIb
C
IIa
C
考虑胸部超声检查，以确诊急性心衰患者的肺淤血和胸腔积液。
可考虑用超声测量下腔静脉直径，以评估心衰患者的血容量状态。
IIb
IIb
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C
推荐内容
预防或延缓明显的心衰进展，或预防症状出现前死亡的建议 建议治疗高血压，以预防或延缓心衰发生、延长生命。 无论是否伴有左室收缩功能异常，冠心病或具有冠心病高危因素者应接受 他汀治疗。 吸烟或酗酒者，应督促患者戒烟限酒。 应考虑治疗其他与心衰有关的危险因素（如肥胖与糖代谢异常），以预防 或延缓心衰发生。 应为2型糖尿病患者考虑应用恩格列净治疗。 对于无症状左心室收缩功能障碍和有心肌梗死病史的患者，建议使用ACEI 建议不伴心肌梗死病史的无症状性左室功能异常的患者应用ACEI治疗。 即便不存在左室收缩功能异常，稳定性冠心病患者均应考虑予以ACEI治疗 对于无症状左心室收缩功能障碍和有心肌梗死病史的患者，建议使用β 受 体阻滞剂。
推荐内容
症状性HFrEF患者（NYHA II–IV级）的其他药物治疗
伴有充血性心衰症状和/或体征的患者，建议利尿剂治疗，以改善症状与运动耐量
肿胀感
抑郁
脉搏不规则
呼吸加快
心悸
晕厥 意识模糊
肝大
腹水 组织消耗（恶病质）
Bendopnea（俯身呼吸困难）
俯身呼吸困难即患者俯身时发生气促 等呼吸困难症状。 研究纳入65例心衰患者中有29例 （28%）有俯身呼吸困难症状，出现的中 位时间为 8 秒。其俯身时右房压（RAP） 和 PCWP 进一步增加，提示钠水储留。 机制：俯身导致回心血量增加从而加 重心脏负荷。这与心衰「古老」的临床 表现之一，夜间阵发性呼吸困难而端坐 位有所缓解的表现，有异曲同工之妙。 好的 idea，就能以小样本研究，发 表好文章并写进指南。
推荐级别 证据水平
I I I IIa IIa I I IIa I
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解读（更新 ）

慢性心衰一级预防，指南对于降压治疗、他汀、控制其他危险 因素、以及ACEI与β -受体阻滞剂的应用均作出了相应推荐。 本指南将恩格列净推荐用于2-型糖尿病患者心衰的一级预防。 这基于去年8月公布具有里程碑意义的EMPA-REG研究。 EMPA-REG研究：与安慰剂组相比，在常规治疗基础上加用钠葡 萄糖共转运体-2（SGLT-2）抑制剂恩格列净可显著降低复合心 血管终点事件发生律。 获益机制：尿中排出体内多余的葡萄糖，通过渗透性利尿作用 降低血压并降低体重。


治疗流程解读

若仍有症状且LVEF≤35%，分为以下三种情况： ①若能够耐受ACEI或ARB，可替换为ARNI； ②窦性心律、QRS间期≥130msc，可考虑CRT； ③窦性心律、心律≥70bmp，可加用伊伐布雷定 对于难治性心衰患者，可考虑地高辛/肼苯哒嗪+硝酸异山 梨醇酯/LVAD，或心脏移植； 经上述治疗症状改善者，可减少利尿剂剂量。 与2012年ESC指南相比，新指南主要增加了ARNI并调整了 CRT推荐。
推荐级别和证据水平
内 容

概述 定义、病理生理、临床表现 诊断 评估 治疗 小结
心衰的定义

心衰是由于心脏结构或功能异常而引起的具有典型的症 状（即呼吸困难、踝部肿胀和疲乏）和体征（即颈静脉 压升高、肺部罗音和心尖搏动移位）一种临床综合征。
心衰的定义（指南更新 ）
LAE =左心房扩大； LVH =左心室肥厚； 钠尿肽水平升高： BNP＞35 pg/ml和/或NT-proBNP＞125 pg/ml 对比2012 ESC心衰指南，提出新术语：射血分数中间值的心衰（HFmrEF）
推荐级别 证据水平
I I I I IIa I
C C C C C C
IIa
C
推荐内容
疑诊或确定的心衰患者的心脏影像学检查 疑诊心肌炎、淀粉样变性、结节病的表征，致密化不全心肌病变和血色素 沉着症时，建议CMR用于心肌组织特征显像 在决定血运重建前，可以考虑无创负荷成像（CMR、负荷超声心动图、 SPECT、PET）用于评估心衰和冠心病（适合冠脉血运重建术）患者的心肌 缺血情况和心肌存活性。 建议冠状动脉造影用于心衰患者和需要药物治疗，或有症状的室性心律失 常，或心脏骤停复苏的顽固性心绞痛患者（适合冠状动脉血运重建），以 便确诊冠心病及其严重程度。 心衰和高冠心病中间验前概律和无创负荷检查证实缺血（适合冠状动脉血 运重建）的患者，应考虑冠状动脉造影，以便确诊冠心病及其严重程度。 心衰和低冠心病中间验前概律或无创负荷检查结果模糊的患者，可以考虑 心脏CT，以排除冠状动脉狭窄。 重新评估心肌结构和功能，建议用无创成像 - 患者心衰症状恶化（包括急性心衰发生过程），或者出现其他任何重要 的心血管事件； - 决定植入辅助装置（ICD、CRT）前，接受最大耐受剂量循证药物治疗的 心衰患者； - 发现可能会导致患者心肌损伤的治疗方法（如化疗）（连续评估）。
推荐级别 证据水平
I
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C
I
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IIa IIb
C C
I
C
推荐内容
心衰患者诊断检查的建议 所有的心衰患者在确定心律、心律、QRS波形和QRS间期，以及检查其他相 关的异常时，建议用12导联心电图。需要心电图结果来计划和监测治疗。 建议胸片（X线）用于检测/排除心衰患者可导致呼吸困难的肺部或其他疾 病。也可以鉴别肺淤血/水肿，对于急性发作的疑诊心衰患者作用更大。 右心导管检查 - 推荐用于重度心衰患者心脏移植或机械循环支持的评估 右心导管检查 - 经超声心动图检查有可能为肺动脉高压的患者，应考虑 此检查，以确认肺动脉高压及其在矫正瓣膜/结构性心脏病前的可逆性。 右心导管检查 - 经初始标准治疗后症状依然严重，以及血流动力学状况不 明的心衰患者，在调整治疗时可以考虑此检查。 尽管心衰患者进行标准治疗，但病情依然发展迅速，可能只有通过心肌样 本进行确诊，且特定的治疗可行和有效时，应考虑心内膜心肌活检（EMB）
2016年5月21日～24日，欧洲心力衰竭年会（ESC-HF2016） 暨第三届世界急性心衰大会在意大利佛罗伦萨召开。本次会议 推出了《ESC2016：急性与慢性心力衰竭诊治指南》
背景（总结2016ESC新指南的更新及特点）
1. 提出新术语——射血分数中间值的心衰 （HFmrEF），即HF患者的左室射血分数（LVEF） 范围在40%-49%； 2. 对射血分数降低心衰（HFrEF）、HFmrEF和射 血分数保留心衰（HFpEF）的诊断标准做出明确 建议； 3. 基于心衰概律评估，提出新的非急性期心衰 诊断方法； 4. 建议旨在预防或延缓明显的心衰发展，或预 防症状出现前的患者死亡；
内 容

概述 定义、病理生理Fra Baidu bibliotek临床表现 诊断 评估 治疗 小结
推荐内容
疑诊或确定的心衰患者的心脏影像学检查 疑诊心衰的患者，推荐进行TTE检查评估心脏结构和功能，以确定HFrEF、 HFmrEF或HFpEF诊断。
推荐进行TTE检查评估LVEF，以识别适合基于证据的药物和器械治疗（ICD ，CRT）的心衰（HFrEF）患者。 建议用TTE评估已经确诊心衰（无论是HFrEF、HFmrEF，还是HFpEF）患者 的瓣膜病、右心室功能和肺动脉压，以便识别出适合矫正的瓣膜病患者。 建议用TTE评估心肌结构和功能，以便发现可能损伤心肌的治疗（如化疗） 在用TTE评估心衰风险时，也应考虑其他技术（包括收缩期组织多普勒速度 和变形指标，即应变和应变律），用于确定临床前期的心肌功能障碍 建议心脏磁共振（CMR）用于声窗差和复杂先天性心脏病患者心肌结构和功 能（包括右心）的评估（应考虑CMR的注意事项或禁忌证） 临床和其他成像数据不清楚时，扩张型心肌病患者应考虑CMR钆剂延迟增强 （LGE），以便区分缺血性和非缺血性心肌损伤
推荐级别 证据水平
I
C
建议充血性HFpEF或HFmrEF患者应用利尿剂，以缓解症状和体征。
I
B
治疗流程解读

HFrEF治疗流程非常全面，涵盖了药物治疗和非药物治疗
用不同颜色标注了推荐级别，绿色为一级推荐，黄色为IIa级推荐。


存在充血症状和体征的患者，建议使用利尿剂；
经过最佳药物治疗LVEF仍≤35%或有症状性VT/VF病史的患者，推荐植 入ICD。 对于症状性HFrEF患者，首先给予ACEI和β 受体阻滞剂，并强调上调 到基于证据的最大耐受剂量。若无症状说明液体潴留不严重，可适当 考虑减少利尿剂的剂量；若仍有症状且LVEF≤35%，可加用醛固酮受 体拮抗剂（MRA）。



内 容

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心 衰 治 疗

药物治疗

器械治疗
推荐内容
HFpEF和HFmrEF患者的治疗建议 建议筛查HFpEF或HFmrEF患者的心血管和非心血管合并症，如果存 在合并症，应进行安全有效的治疗，以改善症状、身体状况和/或 预后。
心衰的病理生理改变
心衰的临床表现（症状和体征）
症状
典型
体征
特异性较强
气促
端坐呼吸 阵发性夜间呼吸困难 运动耐量降低 疲劳、乏力，运动后恢复时间长 踝部水肿 不典型 夜间咳嗽 喘息 体重增加（＞2kg/W）或体重减轻（恶病质） 食欲减退
颈静脉压升高
肝颈静脉回流征 第三心音（奔马律） 心尖搏动点侧移 心脏杂音 特异性不强 外周水肿（踝关节、阴囊） 肺部湿罗音 肺底叩诊浊音（胸腔积液） 心动过速
指南工作组主席、波兰 Piotr Ponikowski教授
内 容（慢性心衰）

概述 定义、病理生理、临床表现 诊断 评估 治疗 小结
概述

自2012年版欧洲心衰指南发布后，4年以来，有多 项大型心衰研究结果问世，为心衰防治带来了新技 术和新思路。

因此，指南撰写小组在汲取了这些重要研究结果， 对指南的各个主要章节都进行了更新或修改。
指南工作组主席、波兰 Piotr Ponikowski教授
背景（总结2016ESC新指南的更新及特点）
5. 首个血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂 （ARNIs），Sacubitril /Valsartan（沙库必曲 /缬沙坦 LCZ696）复方制剂适应证的推荐； 6. 心脏再同步化治疗（CRT）适应证的修正； 7. 确定急性心衰患者应尽早接受适宜治疗的 “及时治疗”（time to therapy）理念。 8. 根据是否存在充血/低灌注的急性心衰诊断 和治疗的新方法。
2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure
2016 ESC急性与慢性心力衰竭 诊断与治疗指南
心衰诊断与治疗指南

2012年欧洲心衰指南
2013美国心衰诊断与管理指南
2016年ESC心衰指南发表



药
物
治
疗
Pharmacological treatments indicated in patients with symptomatic (NYHA Class II-IV) heart failure with reduced ejection fraction
Evidence-based doses of disease-modifying drugs used in key randomized trials in heart failure(or after myocardial infarction)