淋巴瘤的护理查房

（3）给药 给药时要严格按照药物的要求条件给药。 如，铂类给药时时闭光，顺铂滴注前要补液或让病 人大量饮水，异环磷酰胺滴注时每4h推注一次美司 那，给予止吐药，防止恶心呕吐，紫杉醇前后用地 塞米松。严密观察有无过敏反应和所用药物的特殊 的不良反应发生。给予有脱发不良反应的药物时要 给病人带冰帽，以推迟脱发的发生。
淋巴瘤的护理查房
主讲人：王晓燕 陈思维
一、 定义
淋巴瘤（lymphoma）起源于淋巴结和淋巴组 织，其发生大多与免疫应答过程中淋巴细胞增值分 化产生的某种免疫细胞恶变有关，是免疫系统的恶 性肿瘤。淋巴瘤可以发生在身体的任何部位，通常 以实体瘤的形式生长于淋巴组织丰富的组织器官中， 其中以淋巴结，扁桃体，脾以及骨髓部位最易受累。
护理措施
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1 体温过高
（1）卧床休息，取舒适体位，必要时吸氧。维持室 温20~24度，湿度55%~60%,经常通风换气。病人 宜穿透气棉质衣物。 （2）摄取足够水分，每天至少2000毫升，必要时遵 医嘱静脉补液。 (3)物理降温：冰敷大血管经过的部位，如颈部、腋 窝和腹股沟前额及
（4）遵医嘱予以药物降温，如来比林肌肉注射 （5）出汗时及时更换衣物，保持衣物清洁、干燥， 防止受凉。 （6）密切观察病人体温变化及降温后的反应，避免 发生虚脱。 （7）协助医生做检验标本的采集及送检，正确配置 和输注抗生素
1、霍奇金病
类型 里-斯细胞 病理组织特点 临床特点及预后 淋巴细胞为主型 少见 结节硬化性 混合型 淋巴细胞 减少型 结节性浸润，主要为小淋巴细胞 病变局限预后 好 明显可见 胶原纤维敬浸润细胞分隔成结节 年轻发病 预后 相对较好 大量存在较点型 纤维化局限坏死，浸润细胞成 有散播倾向 多形性伴血管增生和纤维化 预后较差 数量不等 多形性 主要为组织浸润，弥漫性纤维化 多为老年 预 后最差
2、 营养失调：低于集体需要量 （1）保持环境清洁、空气新鲜、气 氛轻松愉悦。 （2）饮食注意多样化，加强营养， 避免进食不消化的油炸食品和容易 产气的食物，忌吃油腻和生冷食物。 对于口腔及咽喉部溃疡疼痛者，可 改用流食如牛奶、麦片粥等及淡味 食物。若唾液分泌减少造成口干舌 燥，可饮用柠檬汁、乌梅汁等 （3）静脉输入营养物质如复方氨基 酸、脂肪乳，以维持机体代谢需要。

3 皮肤整性受损的危险 （1）保持床单位的整洁，干燥，平整，无碎屑，每 日用温水清洁患者皮肤，避免水温过高及肥皂或含 酒精的清洁用物及时擦干保持清洁干燥。 （2）避免局部组织长期受压应建立床头翻身卡（每 2小时翻身一次）。平卧时床头抬高不应超过30度。 避免推、拉、拖等动作。注意便器应完整，使用时 协助抬高臀部，不可硬塞、硬拉，必要时便器边缘 垫软纸、布垫防止擦伤。

(4) 肾脏的毒性作用:大部分化疗药物需要经过肾脏排出体外, 所以肾脏是化疗药物的一个重要毒性作用的器官。肾脏损害 在实验室检查方面表现为血清肌酣、尿素氮的升高,蛋白尿等, 严重病例可以出现肾功能衰竭。引起肾脏毒性作用频率最高 的药物是顺铂,在应用此药时需要进行大量补液。

(5) 膀胱毒性作用:化疗药物通过肾脏经输尿管进入膀

（3） 肝脏的毒性作用:由药物本身或者药物在体内代谢
产物引起。由于绝大多数化疗药物都要经过肝脏代谢或者经 血液循环通过肝脏,因此肝脏损害在临床常见。肝功能损害是 一个急性过程,表现为转氨酶和血清胆红素升高,大剂量化疗 药物可引起肝脏纤维化。对其预防和治疗是在化疗时应用保 肝药。如还原型谷胱甘肽，苦参素氯化钠等。
护理诊断





1 体温过高 与HD本身或感染有关 2营养失调 ：低于机体需要量 与肿瘤对机体的消耗 或化疗有关 3 有皮肤完整性受损的危险 与长期卧床有关 4活动无耐力 与肿瘤对机体的消耗或化疗有关 5 焦虑 与治疗的不良反应和疾病预后不良有关 6有感染的危险 与PICC置管有关 7潜在并发症：化疗药物不良反应

5 活动无耐力 （1）病人取舒适体位，定时翻身，更换姿势。避免 紧身衣服及盖被过厚影响胸廓运动。鼓励病人进行 呼吸训练以提高活动耐力。 （2）缓解期或全部疗程结束后，仍要保证充足休息、 睡眠，有计划的增加及改变运动方式如床上关节主 动、被动运动，床边移动，室内走动，病情允许者 可室外散步，以提高机体免疫力、提高肺活量。
2)
恶心、呕吐:这些是化疗药物最常见的早期毒性反应。 恶心、呕吐的原理除了化疗药物对于胃肠道的直接刺 激作用外, 主要是是药物间接或者直接刺激大脑的呕吐 中枢。目前,对呕吐已经有了非常有效的治疗药物,如激 素、胃复安等。如果化疗过程中病人食欲很差,应该适 当补充营养,可以进行静脉补液,同时应用保护肝脏、肾 脏的药物。
（4）注意保护给药静脉 静脉给药时要先抽血后给药， 静滴部位应避开手背，腕部和肘部，静滴化疗药前 要进行冲管，确定针头在血管方可滴注药液。多种 化疗药同时滴注药按药物的刺激顺序进行，一旦发 现注射部位疼痛肿胀，因立即停止滴注，并将针头 留置原处，通知医生，边抽边退针，然后根据药物 的毒性给予相应的解毒药、局部冷敷或者封闭治疗。
NHL COP CHOP
复发淋 巴瘤 ESHAP
病例
患者，谢露，32岁，以“淋巴滤泡性淋巴瘤7月，脑膜浸润1 月”，为主诉入院。患者半月前无明显诱因下出现发热，体 温38度，伴头晕，颈部肌肉酸痛。于当地诊所输液，症状稍 有好转，后再次发热，四肢无力伴言语不清，偶有饮水呛咳， 进食即吐。后平车推至我科，体温仍波动在37—38.5度，咳 嗽咳黄白痰，无胸闷心悸，无腹痛腹泻，体重减轻5kg，食 欲欠佳，睡眠尚可，大小便正常。体查：T37.5℃ P 80次/分 R 20次/分，BP 120/80mmHg，WBC15.86×10∧9,中性粒 细胞 86.9%，淋巴细胞5.5%。神志清楚，营养中等，皮肤 黏膜无黄染，无皮疹，全身浅表淋巴结肿大。四肢肌力三级， 肌张力亢进。初步诊断“淋巴瘤脑膜浸润，肺部感染”，行 鞘内注射，方案为：阿糖胞苷，甲氨蝶呤，地塞米松。
2、非霍奇金淋巴瘤

根据1982年美国国立癌症研究所制定的NHL国际分 类分为 低度恶性，中度恶性，高的恶性以及其他类 型。其未能反应肿瘤细胞的免疫类型，也未能将今 年来新技术发现的新病种包括在内。
四、临床表现
HD多见于青少年，儿童少见。 NHL可见于任何年龄组，随着年龄的 增加其发病率也增加。 1、淋巴结肿大 多为无痛性，进 行性颈部或者锁骨上淋巴结肿大为首 发表现，其次是腋下，腹股沟淋巴结 肿大，以HD多见。肿大的淋巴结可 以活动，也可以相互黏连，融合为团 块，触诊有软滑样感觉。深部淋巴结 肿大可引起压迫症状，如纵膈淋巴结 肿大可导致咳嗽，胸闷，气促，肺不 张及上腔静脉压迫症状，腹膜后淋巴 结肿大可压迫输尿管，引起肾盂肾炎。
七、治疗要点



以化疗为主，化疗与放疗相结合的综合治疗， 是目前淋巴瘤治疗的基本策略。 1 化学治疗 多采用联合化疗争取首次治疗获得 缓解，有利于病人长期存活 2 放射治疗 有扩大及全身淋巴结照射两种 3 生物治疗 干扰素、单克隆抗体 4造血干细胞移植
方案 HD MOPP ABVD
药物 氮芥、长春新碱、甲基苄肼、泼尼松 阿霉素、博来霉素、长春新碱、甲氮 咪胺 环磷酰胺、长春新碱、泼尼松 环磷酰胺、阿霉素、长春新碱、泼尼 松 依托泊苷、甲泼尼松、阿糖胞苷、顺铂
化疗药的不良反应
(1) 化疗的局部不良反应:主要是静脉炎和药物渗漏所导致的 局部组织坏死。化疗药物所导致的静脉炎是药物所经过静脉 的血栓性静脉炎,其他部位的静脉炎或深静脉血栓形成非常罕 见。这实际上是化疗药物对所经过血管的剌激作用。局部组 织坏死是因为化疗药物渗漏到静脉以外引起。所以给药前选 择合适静脉，出现渗漏以后,应立即进行局部冷敷(奥沙利铂 除外），可以用局部麻醉药物进行封闭、如意金黄散外敷。
六、诊断要点
对慢性，进行性，无痛性淋巴结肿大，经淋巴结活 检可以确诊。根据病变部位不同可分为四期。
Ⅰ期 病变仅限于2隔淋巴结区或单个结外器 官受累 Ⅱ期 病变累及同侧2个以上淋巴结区或病变局 限侵犯淋巴结以外器官和组织和横隔同侧一个 淋巴结区
Ⅲ期 病变累及横隔上下两个淋巴结区，可伴 有脾累及结外器官局限性受累，或脾与 结外性器官受累 Ⅳ期 1个或多个结外性器官收到广泛或播散 性侵犯，伴有或不伴有淋巴结肿大， 肝和骨髓只有受累均属Ⅳ级 所有各期又可分为：全身无症状者为A组；有发热、 盗汗、体重减轻等全身症状为B组。
淋巴结肿大


2、发热 热型多不规则，可持续高热，也可间歇低 热，少数有周期热。30%--40%的HD病人为原因不 明的持续发热为首发症状。但NHL在病变较为广泛 时才发热，且多为高热。热退时大汗淋漓可谓本病 的特征之一。

3、皮肤瘙痒 这是HD的特异性 的表现，可为本病的唯一的全身 症状，局部性的瘙痒可发生在病 变部位的淋巴引流的区域，全身 的瘙痒多发生在纵膈或腹部有病 变的病人，多见于年轻病人，特 别是女性。

４、酒精疼痛 约17%--20%的病人在饮酒后20min 后病变部位发生疼痛，即称为“酒精性疼痛”，是 本病特有的症状。这些病人多有侵犯纵膈，且以女 性多见，该症状早于其他症状及X线表现，具有一 定的诊断意义。
5、组织器官受累 NHL远处扩散及结外侵犯较HD 多见。感受累可引起肝大及肝区疼痛，少数可发生 黄疸。胃肠道受累可引起食欲减退，腹痛，腹泻， 肿块，肠梗阻及出血。肾损害表现为肾肿大，高血 压，肾功能不全及肾病综合征。此外，中枢神经， 脊髓及骨髓也可受累。
免疫缺陷
宿主的免疫功能也与淋巴瘤的发病有关。动物实验 表明，动物胸腺切除或接受抗淋巴血清，细胞毒药 物，放射可使其免疫功能长期处于低下状态，肿瘤 的发生率高。 其他因素 幽门螺杆菌可能是胃粘膜淋巴瘤的病因
三、病理和分型


淋巴瘤的典型病理特征是 正常滤泡性结构，被摸周 围组织，被摸及被摸下窦 被大量异常淋巴细胞或组 织细胞所破坏。 临床分为霍奇金病和非霍 奇金淋巴瘤。
脱,在膀脱中存留可以损伤膀脱粘膜引起化学性膀脱炎。 常见的药物是异环磷酰胺。病人可以表现为尿频、尿急 和排尿困难等,偶尔有血尿。预防和治疗方法包括应用尿 路保护剂美司那,并且进行水化和利尿 ，鼓励病人多饮水。

(6) 骨髓抑制:在化疗过程中最严重的不良反应是骨 髓抑制。 骨髓是人体的造血器官 , 化疗可以使人体造血功能受 到不同 程度的影响 , 主要表现为血液中白细胞和(或)血小板降低。 对白细胞降低患者应该采用预防感染的措施,如使用促进骨髓 中白细胞增殖的药物;血小板严重降低者应该输血小板来预防 严重的出血。严重的贫血者应该进行输血。普通剂量的辅助 化疗一般不会造成严重的骨髓抑制。
（3）每日进行关节的主动或被动运动，对身体局部 进行按摩。注意个人卫生、剪短指甲，皮肤瘙痒者 避免用指甲抓搔，以免皮肤破溃。 （4）增进全身营养，给予高蛋白、高热量、高维生 素饮食，及时补充维生素C和锌。
4、化疗药不良反应的护理
（1）严格掌握适应症，注意识别高危人群。
（2）临床检测及不良反应的防范，每次化疗前做 好血液，心功能及肝肾功能的检测，在肝肾功能障 碍时必须调整药物的剂量。治疗期间应密切观察有 无发热，出血体征，有无低血糖，黏膜溃疡，频发 的恶心呕吐等症状及体征。
五、实验室检查

1、外周血象 HD的血象变化较早，常有轻中度贫 血，少数有白细胞计数轻度或明显增加，中性粒细 胞增多，约20%的病人有嗜酸性粒细胞升高。骨髓 浸润广泛或有脾功能亢进可有全血细胞下降。


2、骨髓象 多为非特异性的，若能找到里-斯细胞则 有助于诊断。NHL白细胞多正常，伴淋巴细胞绝对 火相对增多。 3、其他检查 淋巴结活检是淋巴瘤确诊的主要依据。 胸部CT或超声有助于确诊病变部位及范围。
临床上以无痛性淋巴结肿大和局部肿块 为特征。组织分型分为霍奇金型病和非霍奇 金淋巴瘤。霍奇金淋巴瘤是因英国内科医生 托马斯.霍奇金而命名，他在1832年首先描述 了这种淋巴瘤，且发现了区别于其他淋巴瘤 的特征
二、病因与发病机制
病毒感染
免疫缺陷
其他因素
病毒感染
常见的病毒有①EB病毒 80%病毒的病人血中的EB 病毒抗体的滴定浓度明显增高。②逆转录病毒，人 类T细胞白血病病毒1型已被证明是成人T细胞白血 病或淋巴瘤的病因。③Kaposi肉瘤病毒也被认为是 原发于体腔的淋巴瘤的病因。