第67 讲 疾病的传变(一)：概念、形式(一)

第67 讲疾病的传变（一）：概念、形式（一）

同学们好，现在开始上课。上一节我们讲了病机里面的脏腑病机，以脏腑病机为重点，讲脏腑气血阴阳失调以后，它产生的基本病理变化。那么病理变化是指在病因作用下机体气血阴阳失调以后所发生的变化，因此疾病是一个动态变化过程。由于人体是一个以五脏为中心的统一的有机整体，所以在病因作用下，一旦机体发生了病理改变，它就有一个传移和变化的规律，就是它的动态变化有什么规律呢？把这种规律，中医学经过长期的总结归纳，最后提升为理论，形成一个中医学的疾病的传变理论。所以第五节，我们讲疾病的传变。这种理论肇始于《内经》，经过历代医家的发展，逐渐地系统起来、完善起来，它是中医病机学里面的重要组成部分。

第五节疾病的传变

一、疾病传变的概念。所谓传变是指疾病在机体脏腑经络组织之间的传移和变化。传是指病理变化的传变，循着一定的趋向传移。注意这里面，按照一定的趋向，循着一定的规律发生部位的变移；变，是指病变在某种条件下的性质变化。变，又可以称变化，既有位置的改变，也有病变性质改变。把疾病在演变过程中发生了脏腑经络之间的位置的变化和病变性质的变化，概括起来称之为疾病的传变。疾病的传

变，是疾病本身发展过程中表现，它反映了疾病的发生发展变化的规律和过程。这样一个理论，不仅具有重要的理论意义，为临床辨证论治提供依据，而且对早期诊断、早期治疗、控制疾病的发展，推断疾病的预后，都有重要的指导意义。

二、疾病传变的形式

二、疾病传变的形式。（一）病位的传变。传移和变化，传变。有病位的传变；有性质的传变。第一个讲病位的传变。这里所谓的病位是指病变的部位，具体病变的部位；所谓病位的传变是指在病理变化的发展过程中，病变部位发生相对传移的过程。换句话说，某一个部位的病变，它可以向其他部位波及、扩展，引起另外一个部位发生病变。人体的组织、脏腑经络、官窍肢体、气血津液都可以称之为疾病发生的场所。因此，无论某一脏腑、某一经络、某一形体官窍发生疾病，它都可以按照一定的规律发生位置的改变。它体现了疾病的变化过程，也体现了疾病是一个动态的变化过程。

（二）疾病传变的规律。无论是外感疾病、内伤疾病，它们既有相同的传变规律，它们也有不同的传变规律。总体来说，传变规律，不外是由浅入深；或者由深浅出。无论是外感、内伤，都可以按照疾病的传变规律，都可以概括为这样一种基本规律。所以我们这里把基本规律用表里出入来概括外感疾病和内伤疾病的它基本的传变规律。传统讲内伤疾病是按照脏腑经络传变、气血津液的传变。脏腑经络也有深

浅之分、也有表里之分，所以这里的表里出入，体现了病变的部位由浅入深、由深出浅这样一个规律。表里传变，表示了病变部位的浅深，标志着病理变化的趋势，总的传变规律可以这样来理解。

这要讲两个概念：一个是表邪入里（表里出入的形式叫表邪入里），是指邪气从表、从肌肤，按照一定的规律，由浅入深，深入到人体的内部。这个概念，传统多限定于外感疾病而言的。所以发生由表入里的传变，是由邪正之间的关系所决定的。如果正能胜邪，在表，疾病就可以治愈，甚至通过自身调节就可以治愈。正不胜邪，开始由表入里传变，它有什么规律呢？按照皮毛、络脉、经脉，一直深入到脏腑，这样的规律传变。比如，外感风寒侵袭肌表，它可以侵袭络脉和经脉，用经络学说、病理学说来解释，发生表证，发热、恶寒、周身疼痛；再进一步往前发展，可以出现咳嗽、咳痰，进入脏腑，这就是从风寒之邪侵袭皮毛以后，沿着络脉、经脉由浅入深，最后累及脏腑，把这种传变形式叫表邪入里、由表入里。这种传变，肌表受邪以后，按照自身的规律、疾病的规律，是这样一个规律传变。能否传变，决定于机体本身正气如何；也决定于医生的治疗是否正确、恰当、及时。两个因素，除了自身的因素外，客观因素就是医疗行为当与不当？如果正确地、及时地治疗，就可以及时切断病变向里发展。否则，就可以导致疾病向内发展。由表入里是第一种

形式，这里面讲是邪气在表向里传变的规律。那么向里传变的条件——自身的条件，邪正之间的关系，客观的条件——就是医生是否能够及时地、正确地治疗。同学们将来学习《伤寒论》的时候，太阳病为什么讲坏证、变证那么多呢？本来就是太阳麻黄汤证、桂枝汤证，它怎么发生坏证和变证那么多呢？全部《伤寒论》三分之二的篇数，坏证占得非常多，最精彩的辨证规律表现在太阳篇的坏证和变证上。那就是说，除了机体自身因素之外，就是治疗，张仲景在《伤寒论》里面反复强调治疗误治、失治，导致疾病向里发展，出现坏病。所以从两个因素，来体现、来理解表邪入里，也就（是）表病入里。

第二、里证出表，就是里邪出表，这也是一种传变。习惯上我们叫里病出表，不叫里邪出表。表邪入里，就（是）由表入里。里，指里病而言的。是指脏腑和经络相比较而言、外和内相比较而言，把脏腑归里；其次经脉、络脉、皮毛，把这个叫由里出表。它的病机演变趋势规定个名，叫里病出表。将来大家看名词规范，叫里病出表。它产生的机制（1）机体自身的因素。通过机体自身的正气的作用，病在脏腑，通过机体自身的调节，使邪气由在内的脏腑排出体外，它也是循着经过经脉、络脉、皮毛，就会出去；（2）正确的治疗。调整脏腑阴阳的关系，使邪气沿着经脉、络脉、皮毛而出去。比如，咳嗽，刚才讲外感风寒入里，引起脏腑发生病变。那

么脏腑发生病变，风寒咳嗽，或者风热咳嗽，要通过调整脏腑功能，使邪气从皮毛由汗而解。本质上这就是里证通过表而出去，它一定要经过经脉、络脉这个层次。传统上讲里证出表，举麻疹，举疹子。小孩邪毒内陷，引起麻疹，表现为全身脏腑气血的功能失调，小孩通过自身的调节能力，或者是经过药物治疗，两种条件，二者居一就可以。最后表现出什么呢？小孩通过皮毛发汗也可以使疹子出去；再一个疹子出得不齐，通过发汗以后，那么皮肤上疹子出齐了，非常典型，疹子出了以后，直接烧退，这就好了，把这叫内面的毒火透体表而发。将来学温病的时候，最初强调是温病。温热病邪侵入人体内脏，经过机体自我的调节，或者是经过治疗，原来肌肤没有疹子，也可以没有白，就像小水疱似的，非常晶莹剔透，那么出了疹子，或者白，很快就自然烧退了。如何来看待肌肤出现这种白和疹子呢？因为这是在内的温热

邪气出表的结果，这是一种向愈的象征。把这个叫做里面的毒邪通过体表而发散出来，叫做里病出表。里病出表。反映了机体自身的调节能力和医生的正确治疗，它表现出邪气从内到外有一个出路，是病变向愈的一种征象，由里而外；而由外入内，是病变向深、重发展一种表现，这是基本的传变规律。传统上讲表里出入传变，仅仅是指外感疾病的传变。所以刚才我讲课例子好多，讲的是外感的疾病。脏腑，五脏为里，六腑为阳，就脏腑之间的传变而言，由腑进脏，是由