安全许可证样式

安全许可证（综合）

编号：XXXXX（流水号）

安全许可证必须由经过培训的授权人员签发，必须在现场填写，由签发人和作业施工人员共同逐项检查，并在许可证上签字。有些步骤可能需要做安全评审，应及时停止，根据安全评审的结果再进行作业。外来人员在厂区内进行任何维修和施工作业都必须填写此证。作业期间如发现异常如火灾、物料泄漏、特殊气味及其它安全隐患应立即停止作业，并向安全环保部或签发人报告。

此次安全证是用于何种作业:

□管线或设备打开□高空作业或用起重作业□拆除或停用重要安全设施□移动高压水设备使用

□动火作业□沟坑内作业□石棉作业□电作业□其他

作业所在部门：作业区域：办证日期：办证时间：

本次作业及危险性简要描述:

基本要求(适用所有作业) 是无需沟坑内作业是无需

1. 设备清洗并放净(准备好放净的容器)………………□□ 1. 有方便出入的途径（6米内）…………………...…... □□

2. 设备隔离：断电，关阀门，并加锁，挂牌,…………□□ 2. 有防塌陷措施…………………...…...…...…...…... □□

或断管加盲板或关闭两道阀门并打开中间放净□□ 3. 挖出的土料应放在沟沿以外60公分………………□□

3. 需挂牌上锁时，需要填写LOTO检查表………………□□

4. 重型机械没有停放在沟沿附

近…………………...…...

□□

4. 电源上锁后进行检验确认…………………………... □□

5. 条件变化重新进入前检查沟坑内状态无异

常…………

□□

5. 检查应急设施(安全淋浴器等)……………………... □□

6. 检修拆除安全设施是否经过厂长或环保经理审批签字？签

字：。…………□□

管线或设备打开作业

停用前安全评审已经完成…………………..….. 或已经建立相应程序并通过评审………………□□

□□

1. 确认要拆修的管线和设备……………………□□

7. 是否通知作业区和有关人员？………………□□ 2. 放净设备和管线内的存料……………………□□

8. 是否在作业区域建立警示标识（必要时有人值守）？□□ 3. 设备管线内压力不能解除时召开安全评

审……………

□□

9. 附近的工作是否需要停？………………………... □□ 4. 上游阀门和/或泵的电、气源是否切断并上锁挂

牌……

□□

10. 作业是否在不同的地点时间？………………□□ 5. 需加盲板处是否加盲板（盲板需挂牌）………..….. □□

11. 作业人员是否清楚危险性？(有毒、腐蚀、易燃或坠落物

等?)……………………………□□

石棉作业

12. 挖掘开工前是否检查确认地下管网和下水管? □□ 1. 有无准备密封的装存设施……………………..….. □□

13. 检查设备和工具的安全……………………... □□ 2. 有无隔离作业现场……………………………..….. □□

动火作业高空作业(1.8米以上)和起重作业

1. 将易燃,可燃原料和带压的气瓶移出动火地点11米远或进

行安全隔离…………………..…...…... □□1. 是否告知施工人员在下雨、下雪和5级以上大风时

停止室外作业？…..…..…..…..…..…..…..….. □□

2. 是否指定监火人?并了解如何报警和作业后检查？

监火人签字：。…..…..…..…..….. □□ 2. 检查梯子和其他登高工具的完好性（如防滑块、

连接件、支脚等）…..…..…..…..…..…..…..…..

□□

3. 气焊使用的气瓶是否进行了防倒固定………□□ 3. 检查安全梯或平台是否稳固…………………..….. □□

4. 确认泡沫和消防水系统没有异常…………………□□ 4. 必须使用全身式安全带，检查安全带是否完好□□

5. 动火区是否有防火花飞溅措施?…………….. □□ 5. 是否告知作业时需要固定梯子上端或有人扶梯。□□

6. 是否消除了地面上电气故障?……………….. □□ 6. 系安全带,并拴挂在作业上方牢固

处………………

□□7. 动火要求(适用的请在下面空格打勾) 7. 工具/物品须放在工具袋/物品箱内………………□□

□焊工面罩□备好灭火器

□浇湿动火区地面□地沟遮盖8. 如果使用起重设备，是否有防止撞击上方电线、

管网和建筑物构架的施………..…..…..…..…..

□□

□准备阻火档板□厂房内通风9. 确认过人和物体的防滑落、防砸伤和撞伤措施。…□□

8. 已经测试作业区域的LEL值，并确保大于零时禁止动火作

业。LEL=。…...…...…... □□10. 在高空移动作业时，必须保证使用双固定绳，并

始终保持最少有一条能起到保护固定作

用。………

□□

9. LEL测试仪是否当天进行过报警测试……...…... □□11. 在使用可收缩的速差捕捉器（LIFELINE）时，必

须在地面上就将全身式安全带与它连接

好。…………

□□

电作业或已经遵守挂牌上锁程序并填写检查表□□12. 有能够快速解救坠落悬挂人员的措

施。……………

□□

移动高压水设备使用——请按异常作业组织安全评审□□个人安全防护用品(需要的请打勾):

□手套种类□呼吸器种类□化学防护服□面罩

□安全镜□安全帽□安全鞋□护目镜□防化靴□皮围裙□耳塞□防坠落保护□其他（请注明______________）

其他防护措施(由许可证签发人员填写):

要求作业人,监护人和急救人员签字并做出以下承诺：

我知道并保证遵守有关的安全要求,我知道必须配戴保护自己和他人安全的个人防护用品。

许可证签发人员...我已审核作业的各项准备工作,批准作业(签字后生效).

许可证签发人签字:作业开始时间：允许结束时间：实际结束时间：。作业延长批准人签字：延长到：（本证最长持续时间不能超过12小时）＊动火作业完成后15分钟和30分钟，作业证签发人员和监火人应至作业区域进行余烬检查。监火人签字

作业完成后，确认恢复设备到正常状态。（摘牌、去锁、去除盲板、阀门恢复）签发人签字确认：作业人签字：。

急救电话：120火警电话：119