心肺脑复苏术新进展与操作技巧.

心肺脑复苏术新进展与操作技巧

西安医学院附属医院急诊科张琦

心肺脑复苏术（CPCR）发展至今已经有几十年的历史，世界上医学发达国家每隔一段时间就推出新的复苏指南，以将一些新的突破、新的进展加进去。最新的《国际心肺脑复苏与心脏急救复苏指南2005》是在2000年版本的基础上将一些规则做了修订，结合近年的相关文献现将新进展与操作技巧综述如下：

1、猝死

指看来健康的人或病情稳定或正在改善的患者，突然发生的非暴力性、未能预料的瞬间自然死亡。WHO规定其从发生到死亡的时间：1970年为24 h，1976年为6 h，目前改为<1 h。猝死的判定：①突然意识丧失，可伴有抽搐，对刺激无反应，多发生在心脏停跳后10 s内。

②大动脉如颈动脉、股动脉搏动消失，血压测不出。③呼吸停止，胸壁无起伏，口鼻无气流，发生在心脏停跳后30s内。④心音消失；面色发绀并苍白。⑤瞳孔散大，光反射消失，多在心脏停跳后40～60 s后出现。医护人员在实施心肺脑复苏术前要加以判断。当患者突发意识丧失，大动脉搏动消失，无心音，无自主呼吸。心电监护或心电图室颤、无搏动性电活动，即可判定呼吸、心跳停止。识别时间3～5秒，随即开始心肺脑复苏术。

2、复苏步骤

随心肺复苏研究理论与实践的进步，心肺复苏已从过去的心肺复苏三阶段法演变成初级心肺复苏三阶段ABCD四步法与高级心肺复苏五阶段四步法。详见表1：

3、新观点

3.1 简化成人BLS按压频度和按压／通气比：过去主张单人心肺复苏时胸外心脏按压与通气的比例为l5：2，双人为5：l，新的指南一律简化为30：2。胸外心脏按压的频率也由过去的80～100次／ｍin改为100次／min。

3.2 更加重视气囊一面罩给氧：过去的观点认为通过气囊一面罩给氧的方法不如气管插管疗效确实可靠，现有资料证明两者的给氧效果几乎相同，所以在现场抢救时如条件许可应尽快施行气囊一面罩给氧。

3.3 现场除颤问题：鉴于猝死病人90％以上为室颤，所以是否及时进行电除颤是决定能否抢救成功的重要因素之一。新的指南建议在公众中推广、普及除颤相关知识，并在重要公共场所配制除颤器，以便能够及时应用。

3.4 重视脑复苏：如CPR成功之后脑未复苏并不等于复苏成功，因此脑复苏越来越受到重视，利用亚低温保护脑和及时高压氧治疗对促进脑复苏有一定作用。勿庸置疑，脑复苏成功与否的关键在于最大限度地缩短脑缺血灌注时间。在复苏过程中同时使用短暂高血压，即在获得自主循环（ROSC）后使血压维持在收缩压150～200 mmHg水平或平均动脉压11O～130 mmHg，维持1～3分钟；以血浆代用品稀释血液，使血红蛋白维持在3O左右；使中心体温降至34℃至少1小时，若持续昏迷可达12小时；ROSC后30～60分钟，控制通气(使PaCO2在40 mmHg)、血红蛋白及平均动脉压，以防止脑静脉压<25 mmHg。这些都是脑复苏的重要手段。

3.5 强调心肺复苏后续治疗的重要性：几乎50％的复苏后综合症患者，其死亡多发生在发病后24小时内，这主要是因为在自主环节恢复后，心血管功能处于不稳定状态。12～24小时后才可逐渐趋向稳定。1～3日后，心功能和全身情况将有所改善，但由于肠道的渗透性功能损害，特别是有肝脏，胰腺和肾脏的损害，则会导致多器官功能障碍综合症(MODS)的发生。晟终，严重的感染经常会发生在心搏骤停数日后，此时患者常常迅速发展为多器官衰竭(MOF)而发生死亡。心肺复苏后主要的治疗目标是完全地恢复局部器官和组织的血液在灌注。特别是内脏和肾脏血液循环的恢复，而这些器官对缺氧缺血，心搏骤停后导致MODS起到重要的作

用。

3.6 终止复苏时机临床工作中常遇到一些尴尬局面，CPCR已持续了60～90分钟，复苏无望，医生已精疲力竭，家属仍要求抢救。掌握终止复苏时机很关键，凡见到“三尸”现象，即尸冷、尸斑、尸僵，可终止复苏。终止复苏时最好有与患者直系亲属谈话的记录和签字记录。另外，详细的抢救记录非常重要。

表1 初级心肺复苏三阶段ABCD四步法与高级心肺复苏五阶段四步法旧概念新概念

A保持气道通畅（airway）

1、最初处理（第一个

ABCD）

B人工呼吸（breathe）（1）A(airway)开放气管

C循环支持(Circulation)一徒手胸外按压（2）B(breathing)正压通气

（3）C(circulation)胸外按压

（4）D(defibrilation)除颤

2、第二阶段（第二个ABCD）

（1）A(airway)进一步气道控制，气管插

管

（2）B(breathing)评估气管内插管通气

是否充分，正压通气

药物与输液（3）C(circulation)建立静脉通道以

E心电图输注液体和药物，继续CPR，用抗心

F除颤律失常药

复苏后生命支持（4）D（diferential diagnosis）

识别心搏骤停的可能原因，并作鉴

别诊断，以确定有特殊治疗，可逆

转的病因

3、刚复苏后处理（（第三个ABCD）

（1）A(airway)保证气道通畅

（2）B(breathing)给氧

（3）C(circulation)评估生命体征

（4）D（diferential diagnosis）

鉴别诊断

G评估(Gauging)1、首次ABCD检查

H恢复智能，脑复苏(Human mention)2、再次ABCD检查

Cerebral resuscitation)3、给氧~开放静脉~监测~补容

4、体温~血压~心肺~呼吸

I重症监护(Intensive Care)5、容量~周围血管阻力~心泵功能

4、操作技巧

4.1复苏顺序与胸外心脏按压

近年来有关复苏的顺序、方式以及用药等方面都有了新的评价和认识，打破了一些传统的观念。有人提出复苏的顺序应改为CAB，首先心外按压，建立人工循环。在心脏骤停后，立即进行胸外按压，此时心脏内有氧合的血，即使出现心室颤动也会在几秒内恢复正常，且