肺栓塞的溶栓治疗幻灯ppt课件

2、大出血如大咯血、呕血、腹膜后出 血引起出血性休克者 立即停止溶栓及抗凝治疗，输血， 如仍有活动性出血，如已用肝素，给 予鱼精蛋白对抗，如华法令致出血， 给予 VIT K 拮抗。如腹膜后出血不止 ，请外科会诊，考虑是否行手术或内 窥镜止血。
3、 小量出血
皮肤、黏膜出血、血尿、血痰等 可观察，体表穿刺部位及牙龈、鼻腔 出血可压迫、填塞观察。
出血并发症预防措施 1、了解患者病史、血凝状态，掌握溶栓适 应及禁忌症 2、溶栓最好在白天进行，溶栓过程严密观 察 3、溶栓过程尽量不要穿刺血管，穿刺部位 需压迫止血（溶栓过程中不需做血凝检查 ） 4 、溶栓同时不用肝素，溶栓后检测 APTT ，降至正常值的的 2倍左右时开始用肝素， 并继续监测APTT/4H。
肺动脉内溶栓的缺点： 1）局部溶栓需要通过肺动脉导管， 会增加血管穿刺部位出血的发生。 2）若右心及髂、股静脉有血栓存 在，肺动脉导管操作（尤其是经 过股静脉途径），可使血栓脱落， 导致PE复发。
肺动脉内溶栓与静脉溶栓比较：
研究证实肺动脉内溶栓与外周静 脉溶栓均可迅速、有效地降低肺 动脉压及改善肺循环，疗效及大 出血副作用无显著差别。但目前 尚不提倡肺动脉内溶栓。针对有 较高出血风险的病人，是否局部 溶栓及局部溶栓药物的剂量选择 有待进一步研究。
溶栓方案
1、 目前常用的溶栓剂有尿激酶、链激酶、 重组组织纤溶酶原激活物（rt-PA） 2、 1990年FDA批准的肺栓塞溶栓方案 链激酶 负荷量25万U/30min，之后10万 U/H，维持24小时静脉滴注 尿激酶 负荷量 4400U/kg/10min ，之后 4400U/kg/H维持24小时静脉滴注 rt-PA 100mg/2H 持续静脉滴注
溶栓的并发症：
主要并发症为出血，发生率5-7%， 致死率1%，最多见的为血管穿刺部 位出血，颅内出血发生率为1-9%。 其他并发症包括：发热、过敏及低 血压。 比较少见的副作用包括：恶心、呕 吐、肌痛及头痛。
并发症处理
1、 致死性颅内出血： 如溶栓过程中患者诉头痛怀疑颅内出血 ，应立即停止溶栓及抗凝治疗，行详细体 检及头颅 CT 检查，如证实，立即给予相 应治疗，如可排除颅内出血，可继续溶栓 治疗，头痛可给予对症治疗。
肺栓塞的溶栓治疗
北京大学人民医院急诊科 朱继红
相关定义
1 、肺栓塞：为内源性或外源性栓子 堵塞肺动脉或其分支引起的肺循环障碍 的临床病理生理综合症，发生肺出血或 坏死者称肺梗死。 2、大块肺栓塞：栓塞2个肺叶或以上 者，或不小于2个肺叶伴血压下降者 3 、非大块肺栓塞与次大块肺栓塞： 右室机能减退者
负荷量冲击可在短时间内 达到较高的药物溶度，可加速血 凝块的溶解及降低出血的危险。 但已有试验证实：rt-PA负荷量 冲击并不比2小时输注方案更安 全、有效。
肺动脉内局部溶栓的优点：
1）将溶栓药物直接注入肺动脉内， 可更快和/或更安全地使血凝块溶解。 2）局部药物浓度较高，只需较低的 药物浓度即可产生与较高静脉药物 浓度相同的疗效。 3）减少出血的风险，特别是在低剂 量用药时。
3、国内常用的溶栓方案 1）UK 2万IU/kg 2小时静脉滴注； 2）rt-PA 50-100mg 2小时静脉滴注。

研究结果表明：三种溶栓剂具有相同的 有效性及安全性。rt-PA2小时输注比UK 和SK12-24பைடு நூலகம்时输注能迅速使血凝块溶解， 可更快地改善血流动力学不稳定状态。
有关负荷量冲击的问题
溶栓治疗的优点
1、 迅速溶解及清除肺动脉血栓 2、 改善肺组织灌注 3、 降低肺动脉高压 4 、迅速纠正急性肺栓塞所致右心室 功能不全 5、 降低病死率和复发率 6、 降低慢性肺动脉高压的发生率
溶栓治疗的适应症
肺栓塞溶栓主要用于14天以内的新鲜血栓 主要指征： 1、大块肺栓塞 2、肺栓塞伴有休克者 3 、原有心肺疾患的次大块肺栓塞引起循环 衰竭者 4、慢性肺栓塞基础上再次发生急性肺栓塞
1、 2、 3、 ） 4、 5、 6、 7、 8、 9、 两周内大手术或外伤 非出血性脑卒中史（包括TIA） 未控制的严重高血压（>200/100mmHg 血小板减少 严重肝肾功能不全 妊娠 感染性心内膜炎 糖尿病合并视网膜病变者 房颤且高度怀疑左心房血栓者
溶栓的时间窗： 溶栓的时间窗为症状发作 后2周内。2周以上者也可能 有效。
溶栓禁忌症
绝对禁忌症 1、 14天内有活动性出血（如咯血、呕血、 眼底出血） 2、 出血性脑卒中病史及颅内或脊髓疾病 3、 近期（14天内）心肺复苏史 4、 出血体质者（如血友病等） 5、 不能压迫部位活体组织检查或血管穿刺 6、 2个月内颅、脊柱手术或脑外伤 7、 不能排除主动脉夹层者
相对禁忌症