儿科病史采集和体格检查、疾病治疗原则教案

第一节儿科病史采集和体格检查

邢台医专第二附属医院儿科李永强

教学目的与要求

一、掌握儿科病史采集和体格检查

二、熟悉儿科疾病治疗原则。

知识要求

阐述儿科病史采集和体格检查的特点；知道儿科用药原则。

能力及素质目标

学会儿科病史采集和体格检查的方法；知道小儿药量的计算方法。培养学生严谨的工作作风，树立以病人为中心的观念；表现出对小儿的同情与关爱。

第一节儿科病史采集和体格检查

儿科病史采集和体格检查是诊疗疾病的重要依据；与成人有所不同。

一、儿科病史采集和记录

（一）、询问方法

1、把握病史的准确性：家长代诉，认真倾听，发现价值线索，观察小儿客观表现，恐惧就医表述不确切。

2、注意态度和技巧：取得信任，耐心听取，尊重隐私，通俗易懂。

3、灵活掌握时机：反复询问，边检查、边抢救、边询问。

（二）询问内容

1．一般内容：正确记录：姓名，性别，年龄(采用实际年龄，3天记录小时，3月记录天数，3岁记录月数），种族，父母或抚养人的姓名、职业、年龄、文化程度、

家庭住址、联系方式(如电话)，病史叙述者与病儿的关系，病史的可靠程度。

2．主诉：病史提供者的语言概括：（1）症状、体征，（2）时间。

3．现病史：病历的主要部分，详细描述此次患病的情况，包括：围绕主诉，对主要症状描述；轻重程度；病情发展；诊治经过；起病后全身情况的改变等。

①起病的原因或诱因；

②主要症状：紧扣主诉，仔细询问，问出症状的特征；

③有鉴别意义的阴性症状，

④已经做过的检查和结果；

⑤治疗效果（已经进行治疗的病人），询问用药的情况：药物名称，剂量，给药方法，时间，治疗的效果，有无不良反应等。

⑥病后小儿的一般情况：精神状态；吃奶或食欲情况；大小便；睡眠；其他系统的症状；

4．个人史

（1）出生史

胎次、产次、是否足月顺产、初生体重、生后情况(如有无窒息、青紫)等。

新生儿可记录在现病史中。

必要时应详细询问母亲妊娠、分娩时的情况。

（2）喂养史

了解喂养情况对患有营养性或消化系统疾病小儿尤为重要。

母乳喂养：喂哺次数及量；

人工喂养：乳品、配制方法；

混合喂养：添加辅食的时间、品种及数量，断奶时间；进食及大、小便情况；

年长儿：挑食、偏食及贪吃零食的习惯。

（3）生长发育史

重点询问体格及精神神经发育的重要指标，常用的有：体重、身高、前囟、乳牙萌出；体格发育：抬头、会笑、独坐、站立和走路；精神神经发育：叫爸爸、妈妈；学龄儿童还应询问在校学习成绩和行为表现等。

（4）预防接种史：是否进行，何时进行，次数及反应。

5、既往史：详细询问：既往患过的疾病：患病时间，治疗结果。着重了解传染病史，发热、高热惊厥史。药物或食物过敏史，并详细记录，以供治疗时参考。年长儿或病程较长的疑难病例，应对各系统进行系统回顾。

6．家族史：遗传性、过敏性或急、慢性传染病患者；患儿接触的情况。父母是否近亲结婚、母亲分娩情况、同胞的健康情况(死亡者应了解原因和死亡年龄)。必要时要询问家庭成员及亲戚的健康状况、父母的职业家庭经济情况、居住环境和条件，密切接触者、父母对患儿的关爱程度和对患儿所患疾病的认识等。

7．传染病接触史：疑为传染性疾病者，应详细了解可疑的接触史，包括患儿与疑诊或确诊传染病者的关系、该患者的治疗经过和转归、患儿与该患者的接触方式和时间等。了解父母对传染病的认识和基本知识也有助于诊断。

二、体格检查

（一）检查方法的特点

1、建立良好的关系：微笑、呼患儿的名字或小名、乳名，用表扬语言鼓励患儿；消除紧张心理；消除或减少恐惧，取得患儿的信任和合作；观察患儿的精神状态、对外界的反应及智能情况。

2、体位灵活：检查时应尽量让患儿与亲人在一起，婴幼儿可坐或躺在家长的怀里检查，检查者顺应患儿的体位。

3、顺序灵活

（1）容易观察的部位随时查：四肢、躯干、骨骼、全身浅表淋巴结等；

（2）安静时：检查心、肺听诊、心率、呼吸次数

（3）腹部触诊等易受哭闹影响的项目，一般在患儿开始接受检查时进行；

（4）对患儿有刺激而患儿不易接受的部位最后检查，口腔、咽部等，

（5）疼痛的部位也应放在最后检查。

4、爱护小儿：动作轻柔，注意保暖，检查前洗手，器具无菌消毒。

（二）检查内容

1、一般状况：小儿的营养发育情况，神志，表情，对周围事物的反应，皮肤颜色，体位，行走姿势，语言能力等。

2．一般测量

（1）体温

①腋下测温法：常用，安全、方便，保持5～10分钟，36～37℃为正常。

②口腔测温法：准确、方便，保持3分钟，37℃为正常，用于神志清楚且配合的

6岁以上小儿。

③肛门内测温法：测温时间短，准确。36.5～37.5℃为正常，1岁以内小儿、不合作的儿童以及昏迷、休克患儿可采用此方法。

（2)、呼吸、脉搏：小儿安静时进行。小儿呼吸：频率可通过听诊或观察腹部起伏，观察呼吸的节律和深浅。小儿脉搏：年长儿选择较浅的动脉，如桡动脉来检查，幼儿检查股动脉或通过心脏听诊来对比检测。要注意脉搏的速率、节律、强弱及紧张度。

年龄呼吸脉搏呼吸：脉搏新生儿 40～45 120～140 1：3

<1岁 30～40 110～130 1：3～1：4

1～3岁 25～30 100～120 1：3～1：4

4～7岁 20～25 80 ～ 100 1：4

8～14岁 18～20 70～ 90 1：4

（3）血压

不同年龄小儿血压的正常值可用公式推算：收缩压：(mmHg)一80十(年龄×2)；舒张压应该为收缩压的2／3。mmHg与kPa的换算为：mmHg测定值÷7．5=kPa值。

3．皮肤和皮下组织：自然光线、保暖，皮肤的颜色，有无苍白、黄染、发绀、潮红、皮疹、瘀点(斑)、脱屑、色素沉着，毛发有无异常，触摸皮肤的弹性、皮下组织及脂肪的厚度，有无水肿及水肿的性质。

4、淋巴结：大小、数目、活动、质地、有无粘连、压痛，颈部、耳后、枕部、腹股沟等部位尤其要认真检查，正常情况下在这些部位可触及单个质软的黄豆大小的淋巴结，活动，无压痛。

5．头部：

(1)头颅：大小、形状，头围；前囟大小及紧张度、有无凹陷或隆起；枕秃和颅骨软化、血肿或颅骨缺损等。

(2)面部：有无特殊面容，眼距宽窄，鼻梁高低，注意双耳位置和形状等。

(3) 眼、耳、鼻

眼：有无眼睑浮肿、下垂、眼球突出、斜视、结膜充血、眼分泌物、角膜混浊、瞳孔大小、形状、对光反射。

耳：双外耳道有无分泌物、局部红肿及外耳牵拉痛；耳镜检查鼓膜情况。

鼻：观察鼻形，注意有无鼻翼扇动、鼻腔分泌物及通气情况。

（4）口腔：口唇色泽有无苍白、发绀、干燥、口角糜烂、疱疹。口腔内颊黏膜、牙龈、硬腭有无充血、溃疡、黏膜斑、鹅口疮，腮腺开口处有无红肿

及分泌物，牙齿数目及龋齿数，舌质、舌苔颜色。

(5)咽部扁桃体：双侧扁桃体：是否肿大，有无充血、分泌物、脓点、伪膜。咽部：有无溃疡、充血、滤泡增生、咽后壁脓肿等情况。

6、颈部：是否抵抗，有无斜颈、短颈或颈蹼等畸形；颈椎活动情况；甲状腺有无肿大，气管位置；颈静脉充盈及搏动情况，有无颈肌张力增高或弛缓等。

7．胸部

(1)胸廓：佝偻病体征：鸡胸、漏斗胸、肋骨串珠、肋膈沟、肋缘外翻，胸廓两侧是否对称，心前区有无隆起，有无桶状胸，肋间隙饱满、凹陷、增宽或变窄等。