第十七章 少尿与无尿
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病因治疗 对症治疗
第二节 充血性心力衰竭
xxxx
充血性心力衰竭
充血性心力衰竭（congestive heart failure） 也称慢性心力衰竭，是指在静脉回流正常的情况下，
由于原发的心脏损害引起心排血量减少和心室充盈压升 高，临床上以组织血液灌注不足以及肺循环和（或）体 循环淤血为主要特征的一种临床综合征
肾血管收缩、血管内皮肿胀 肾血流量减少、血流阻力增大
肾小管阻塞 肾小囊内压升高
肾缺血↓ 肾小球滤过率减少
少尿或无尿
肾前性和肾性少尿的鉴别诊断
尿比重 尿渗透压(mmol/L) 尿钠(mmo/L) 钠滤过分数(FeNa) 肾衰指数 尿蛋白质 尿沉渣
肾前性
>1.018 >600 <20 <1 <1
无／轻微 一般正常
12～24小时后即开始出现少尿或无尿
病因及发病机制
肾前性：肾血流量减少、肾小球滤过率降低 休克、大出血、重度失水、心功能不全、肾病综合征、烧伤等
肾性：肾实质病变所致肾小球和肾小管功能受损。 急性肾炎、急进性肾炎、急性肾小管坏死等
肾后性：尿路梗阻 结石、血凝块、前列腺肥大、肿瘤压迫等
发病机制
出血；药物使用不当等
心力衰竭的病理生理
收缩物质 心肌肥大
能量生成
利用
钙内流
钙动员
病
钙结合障碍
因
钙复位延缓
横桥解离
舒张负荷
心室内外 因素
结构破坏 能量代谢障碍 钙转运异常
心室舒张 心室顺应性
心
肌
收
缩
性
减
弱
心
力
衰
心
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竭
室
舒
张
顺
应
性
异
常
左心衰竭临床特点
左心衰竭的临床特点主要是由于左心房和（或）左心室 衰竭引起肺瘀血、肺水肿；在发生左心衰竭后，右心也 常相继发生功能损害，最终导致全心衰竭
混合性心力衰竭
充血性心衰分类
按心力衰竭时心排血量：
高心排血量型心力衰竭 休息时心排血量大于正常，但比出现心力衰竭前的心排 血量仍然减少，不能满足机体的需要
低心排血量型心力衰竭 因心肌舒缩功能受损或心脏整合功能不全等造成心排血 量减少
心力衰竭的常见诱因
全身感染，尤其是呼吸道感染（发热、毒素、用力呼吸） 心律失常，尤其是快速型心律失常 电解质、酸碱平衡紊乱（酸中毒、高钾） 妊娠和分娩 其他诱因：体力活动和情绪激动；输血输液过快或过多；
A级：无心血管疾病 B级：有轻度心血管疾病 C级：有中度心血管疾病 D级：有重度心血管疾病
心功能分级
Killip分级只适用于急性心肌梗死的心力衰竭
Ⅰ级：无心力衰竭征象
肺毛细血管楔压可升高，病死率0～5%
Ⅱ级：轻至中度心力衰竭
肺啰音出现范围小于两肺野的50%，可出现第三心音、奔马律、持续性窦性心 动过速或其他心律失常，静脉压升高，有肺淤血的X线表现，病死率10%～20%
充血性心衰分类
按心力衰竭的发生部位
左心衰：特征是肺淤血 右心衰：特征是循环淤血 全心衰：上述二者皆有
充血性心衰分类
按心脏收缩和舒张功能
收缩性心力衰竭
特点是心腔扩大，收缩末期容积增大，射血分数降低
舒张性心力衰竭
特点是舒张期心室充盈受损，心室舒张末期容积减少， 心室压力的容积曲线向左上方移位。多见于高血压性心 脏病、冠心病、主动脉瓣狭窄、肥厚性心肌病等
第十七章 少尿与无尿
第一节 少尿与无尿概述
少尿与无尿的定义
健康成人昼夜（24小时）尿量为1000～2000ml 少尿（oliguria）
24小时尿量小于400ml，或每小时尿量少于17ml 无尿（anuria）
24小时内尿量少于l00ml，12小时内完全无尿 先驱症状 如乏力、倦怠、水肿，大多数在先驱症状
Ⅲ级：体力活动明显受限 休息时无症状，轻微体力活动（如日常家务劳动、常速步行 0.5～1km或登二层楼），即出现心悸、呼吸困难、心绞痛、症 状体征
Ⅳ级：不能胜任任何体力活动 休息时仍有疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛
心功能分级
1994年美国心脏病学会对NYHA心功能分级进行了 修订，增加了用客观检查来评估心脏病变的严重 程度：
左心衰竭引起的肺淤血症状和肺动脉瓣区第二心音亢进， 可因右心衰竭的出现而减轻
心功能分级
美国纽约心脏协会 （NYHA）心功能分级
Ⅰ级：一般体力活动不受限制 无心力衰竭体征。通常称心功能代偿期
Ⅱ级：体力活动稍受限制 休息时无症状，但中等体力活动时（如常速步行1.5～2km或登 三层楼等）即出现乏力、心悸、呼吸困难症状及心力衰竭体征
少尿与无尿的诊治流程图
肾性
<1.018 <300 >30 >2 >2 +-++
颗粒管型、红白细胞、 肾衰管型
少尿与无尿的急诊处理
紧急处置
应优先处理危及生命的严重液体过量或水不足、高血 钾 如果血容量不足，应进行补液治疗 在上述治疗基础上，应进一步处理酸中毒、低钠血症、 高磷血症、营养不良、脓毒症等
III级：重度心力衰竭
肺啰音出现范围＞两肺的50%，可出现急性肺水肿，病死率35%～40%
Ⅳ级：出现心源性休克
血压＜90mmHg，尿量＜20ml/h，皮肤湿冷，呼吸加速，脉率＞100次/分，病 死率85%～95%
Ⅴ级：出现心源性休克及急性肺水肿，病死率极高
心功能的临床发展和分级
正常
无症状
无症状左室
呼吸困难 咳嗽和咯血 疲乏无力、嗜睡、眩晕、失眠 严重脑缺氧时可出现陈-斯呼吸 肺动脉瓣听诊区第二心音亢进，两肺底部可听到散在性湿啰音， 重症者两肺满布湿啰音并伴有哮鸣音，常出现交替脉
右心衰竭临床特点
右心衰竭却是由于右心房和（或）右心室衰竭引起体循环 静脉瘀血和水钠潴留
上腹部胀满 颈静脉征 少尿、无尿与水肿 发绀 神经系统症状
抑制心室重构 调节神经内分泌活性
充血性心衰的急诊治疗
吸氧 减轻心脏负荷
利尿剂 血管扩张剂
加强心肌收缩力
洋地黄类药物 非强心甙类正性肌力药
并发症治疗
呼吸道感染 血栓形成和栓塞 心源性肝硬化 电解质紊乱
活动正常
功能障碍
LV功能正常
无症状 活动正常
代偿性CHF
LV 功能异常
无症状 活动能力
失代偿性CHF
LV 功能异常
有症状 活动能力
难治性CHF
LV 功能异常
治疗也无法控制症状
充血性心衰的治疗
包括病因治疗、诱因治疗，主要体现在
急性加重期的抢救
纠正恶化的血流动力学障碍 改善症状
长期维持治疗
第二节 充血性心力衰竭
xxxx
充血性心力衰竭
充血性心力衰竭（congestive heart failure） 也称慢性心力衰竭，是指在静脉回流正常的情况下，
由于原发的心脏损害引起心排血量减少和心室充盈压升 高，临床上以组织血液灌注不足以及肺循环和（或）体 循环淤血为主要特征的一种临床综合征
肾血管收缩、血管内皮肿胀 肾血流量减少、血流阻力增大
肾小管阻塞 肾小囊内压升高
肾缺血↓ 肾小球滤过率减少
少尿或无尿
肾前性和肾性少尿的鉴别诊断
尿比重 尿渗透压(mmol/L) 尿钠(mmo/L) 钠滤过分数(FeNa) 肾衰指数 尿蛋白质 尿沉渣
肾前性
>1.018 >600 <20 <1 <1
无／轻微 一般正常
12～24小时后即开始出现少尿或无尿
病因及发病机制
肾前性：肾血流量减少、肾小球滤过率降低 休克、大出血、重度失水、心功能不全、肾病综合征、烧伤等
肾性：肾实质病变所致肾小球和肾小管功能受损。 急性肾炎、急进性肾炎、急性肾小管坏死等
肾后性：尿路梗阻 结石、血凝块、前列腺肥大、肿瘤压迫等
发病机制
出血；药物使用不当等
心力衰竭的病理生理
收缩物质 心肌肥大
能量生成
利用
钙内流
钙动员
病
钙结合障碍
因
钙复位延缓
横桥解离
舒张负荷
心室内外 因素
结构破坏 能量代谢障碍 钙转运异常
心室舒张 心室顺应性
心
肌
收
缩
性
减
弱
心
力
衰
心
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竭
室
舒
张
顺
应
性
异
常
左心衰竭临床特点
左心衰竭的临床特点主要是由于左心房和（或）左心室 衰竭引起肺瘀血、肺水肿；在发生左心衰竭后，右心也 常相继发生功能损害，最终导致全心衰竭
混合性心力衰竭
充血性心衰分类
按心力衰竭时心排血量：
高心排血量型心力衰竭 休息时心排血量大于正常，但比出现心力衰竭前的心排 血量仍然减少，不能满足机体的需要
低心排血量型心力衰竭 因心肌舒缩功能受损或心脏整合功能不全等造成心排血 量减少
心力衰竭的常见诱因
全身感染，尤其是呼吸道感染（发热、毒素、用力呼吸） 心律失常，尤其是快速型心律失常 电解质、酸碱平衡紊乱（酸中毒、高钾） 妊娠和分娩 其他诱因：体力活动和情绪激动；输血输液过快或过多；
A级：无心血管疾病 B级：有轻度心血管疾病 C级：有中度心血管疾病 D级：有重度心血管疾病
心功能分级
Killip分级只适用于急性心肌梗死的心力衰竭
Ⅰ级：无心力衰竭征象
肺毛细血管楔压可升高，病死率0～5%
Ⅱ级：轻至中度心力衰竭
肺啰音出现范围小于两肺野的50%，可出现第三心音、奔马律、持续性窦性心 动过速或其他心律失常，静脉压升高，有肺淤血的X线表现，病死率10%～20%
充血性心衰分类
按心力衰竭的发生部位
左心衰：特征是肺淤血 右心衰：特征是循环淤血 全心衰：上述二者皆有
充血性心衰分类
按心脏收缩和舒张功能
收缩性心力衰竭
特点是心腔扩大，收缩末期容积增大，射血分数降低
舒张性心力衰竭
特点是舒张期心室充盈受损，心室舒张末期容积减少， 心室压力的容积曲线向左上方移位。多见于高血压性心 脏病、冠心病、主动脉瓣狭窄、肥厚性心肌病等
第十七章 少尿与无尿
第一节 少尿与无尿概述
少尿与无尿的定义
健康成人昼夜（24小时）尿量为1000～2000ml 少尿（oliguria）
24小时尿量小于400ml，或每小时尿量少于17ml 无尿（anuria）
24小时内尿量少于l00ml，12小时内完全无尿 先驱症状 如乏力、倦怠、水肿，大多数在先驱症状
Ⅲ级：体力活动明显受限 休息时无症状，轻微体力活动（如日常家务劳动、常速步行 0.5～1km或登二层楼），即出现心悸、呼吸困难、心绞痛、症 状体征
Ⅳ级：不能胜任任何体力活动 休息时仍有疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛
心功能分级
1994年美国心脏病学会对NYHA心功能分级进行了 修订，增加了用客观检查来评估心脏病变的严重 程度：
左心衰竭引起的肺淤血症状和肺动脉瓣区第二心音亢进， 可因右心衰竭的出现而减轻
心功能分级
美国纽约心脏协会 （NYHA）心功能分级
Ⅰ级：一般体力活动不受限制 无心力衰竭体征。通常称心功能代偿期
Ⅱ级：体力活动稍受限制 休息时无症状，但中等体力活动时（如常速步行1.5～2km或登 三层楼等）即出现乏力、心悸、呼吸困难症状及心力衰竭体征
少尿与无尿的诊治流程图
肾性
<1.018 <300 >30 >2 >2 +-++
颗粒管型、红白细胞、 肾衰管型
少尿与无尿的急诊处理
紧急处置
应优先处理危及生命的严重液体过量或水不足、高血 钾 如果血容量不足，应进行补液治疗 在上述治疗基础上，应进一步处理酸中毒、低钠血症、 高磷血症、营养不良、脓毒症等
III级：重度心力衰竭
肺啰音出现范围＞两肺的50%，可出现急性肺水肿，病死率35%～40%
Ⅳ级：出现心源性休克
血压＜90mmHg，尿量＜20ml/h，皮肤湿冷，呼吸加速，脉率＞100次/分，病 死率85%～95%
Ⅴ级：出现心源性休克及急性肺水肿，病死率极高
心功能的临床发展和分级
正常
无症状
无症状左室
呼吸困难 咳嗽和咯血 疲乏无力、嗜睡、眩晕、失眠 严重脑缺氧时可出现陈-斯呼吸 肺动脉瓣听诊区第二心音亢进，两肺底部可听到散在性湿啰音， 重症者两肺满布湿啰音并伴有哮鸣音，常出现交替脉
右心衰竭临床特点
右心衰竭却是由于右心房和（或）右心室衰竭引起体循环 静脉瘀血和水钠潴留
上腹部胀满 颈静脉征 少尿、无尿与水肿 发绀 神经系统症状
抑制心室重构 调节神经内分泌活性
充血性心衰的急诊治疗
吸氧 减轻心脏负荷
利尿剂 血管扩张剂
加强心肌收缩力
洋地黄类药物 非强心甙类正性肌力药
并发症治疗
呼吸道感染 血栓形成和栓塞 心源性肝硬化 电解质紊乱
活动正常
功能障碍
LV功能正常
无症状 活动正常
代偿性CHF
LV 功能异常
无症状 活动能力
失代偿性CHF
LV 功能异常
有症状 活动能力
难治性CHF
LV 功能异常
治疗也无法控制症状
充血性心衰的治疗
包括病因治疗、诱因治疗，主要体现在
急性加重期的抢救
纠正恶化的血流动力学障碍 改善症状
长期维持治疗