超声诊断 肝脏

间接征象： 间接征象：
1.肝切面形态失常，肝肿大，可出现“驼峰征” 1.肝切面形态失常，肝肿大，可出现“驼峰征” 肝切面形态失常 角征” 或“角征” 2.出现血管绕行 管道移位。（ 出现血管绕行， 。（由于肿块压 2.出现血管绕行，管道移位。（由于肿块压 肝静脉、门静脉、肝管受压） 迫，肝静脉、门静脉、肝管受压） 3.当肝癌有扩散转移时 门静脉、 当肝癌有扩散转移时， 3.当肝癌有扩散转移时，门静脉、肝管内出 现癌栓， 现癌栓，肝静脉内的癌栓可以延至下腔静 脉
早期肝脓肿
肝囊肿与肝脓肿声像图鉴别
肝囊肿
边缘形态 囊壁 内部回声 后壁效应 临床症状 动态观察 规则 菲薄，光滑 清亮的无回声 明显 无 无变化
肝脓肿
规则或不规则 厚，模糊，毛糙 不清亮, 不清亮,有细光点， 液化不全时可见实质回声 无→有 有 一周内有明显变化
(四)肝包虫病
（一）声像图表现 1．包虫囊肿，有六种类型： 包虫囊肿， （ 1 ） 单发囊肿型（ 占 70% 左右 ） ：为 单发囊肿型 （ 70% 左右） 单个无回声区， 单个无回声区 ， 囊内有细小光点沉积于 囊底，活动后漂浮形成“落雪征” 囊底，活动后漂浮形成“落雪征”。 （2 ）多发囊肿型：肝内出现两个以上囊 肿。 （3）子囊孙囊型：表现为在一个大的囊 腔内出现多个小囊肿，称“囊中囊”。 腔内出现多个小囊肿，称“囊中囊”
肝脏下面也就是脏面， 肝脏下面也就是脏面，凹 凸不平，有左、 凸不平，有左、右两条纵 沟和中间一条横沟， 沟和中间一条横沟，形成 形结构. H形结构. 横沟即为第一肝门， 即为第一肝门 横沟即为第一肝门，内有 PV、HA、BD出入 PV、HA、BD出入 右前纵沟---胆囊窝， ---胆囊窝 右前纵沟---胆囊窝，内 有胆囊 右后纵沟---腔静脉窝， ---腔静脉窝 右后纵沟---腔静脉窝， 内有IVC通过， IVC通过 内有IVC通过，其后上端 HV进入IVC部位 进入IVC部位， 为HV进入IVC部位，即第 二肝门所在 二肝门所在 左前纵沟----肝园韧带， ----肝园韧带 左前纵沟----肝园韧带， 是胎儿附脐静脉的遗迹 左后纵沟---肝静脉韧带， ---肝静脉韧带 左后纵沟---肝静脉韧带， 是胎儿时期静脉导管的遗 迹 从胆囊中线到下腔静 脉左缘连线， 脉左缘连线，将肝分为左 半肝、右半肝， 半肝、右半肝，横沟前方 为方叶， 为方叶，后方为尾状叶
二、肝液性占位性病变
（一）肝囊肿
肝囊肿一般无症状，多在体检时发现， 肝囊肿一般无症状，多在体检时发现， 可单发，也可多发， 可单发，也可多发，较大的囊肿可有饭后 当囊肿合并感染时，可出现寒战、 饱胀 ，当囊肿合并感染时，可出现寒战、 发热、剧痛、 发热、剧痛、黄疸等症状
肝囊肿
肝囊肿
声像图特点
（三）肝脓肿
阿米巴性肝脓肿多发生于阿米巴痢疾 1—3月后，多由肠道阿米巴原虫经 SMV→PV侵入肝脏，多位于右叶，多单 SMV→PV侵入肝脏，多位于右叶，多单 发。 细菌性肝脓肿则多发小型脓肿，临床 症状较重，有寒战、高热、肝大、右上 腹疼痛和压痛、白细胞及中性升高
病理（三步曲）： 病理（三步曲）：
肝包虫病
肝包虫病（子囊孙囊型）
三.肝实质占位病变
（一）原发性肝癌
原发性肝癌可在任何年龄发病，通常为30—50岁，男女比例 原发性肝癌可在任何年龄发病，通常为30—50岁，男女比例 约2.6：1。本病与乙肝、丙肝后肝硬化、血吸虫性肝硬化、摄取高浓 2.6： 度的黄曲霉素、亚硝酸盐有密切关系。
1. 超声按肿块形态分四型： 1）巨块型 77.78% >5㎝ 多发于右叶, 可伴有液 >5㎝ 多发于右叶, 化腔 2）结节型 18.84% <5㎝ 肝硬化基础上, 肝体积增 <5㎝ 肝硬化基础上, 大 3）弥漫型 1.45% 分布全肝的小结节（易漏诊） 4）混合型 1.93% 混合存在
卵巢、结肠、胃及泌 尿系恶性肿瘤肝转移灶多 为强回声结节。
淋巴瘤、肉瘤及霍奇 金病的肝转移灶表现为回 声减弱区。
（三）血管瘤
这是一种血管先天性畸形病变，属于良性， 这是一种血管先天性畸形病变，属于良性， 一般无症状，多在体检时发现， 一般无症状，多在体检时发现，血管瘤可 发生在任何年龄，女性多于男性。 发生在任何年龄，女性多于男性。
门静脉彩色血流
门静脉和肝静脉的鉴别： 门静脉和肝静脉的鉴别：
a.门V于第一肝门入肝,HV于第二肝门出肝 a.门 于第一肝门入肝,HV于第二肝门出肝 b.门V管壁回声较强,HV壁薄，回声弱各支 b.门 管壁回声较强,HV壁薄，回声弱各支 有其形态特征,HV是肝脏分叶的标志 有其形态特征,HV是肝脏分叶的标志 而PV右支为“飞鸟征”,左支的工字结构 PV右支为“飞鸟征” C.HV频谱为三峰 C.HV频谱为三峰
声像图特征：
直接征象： 直接征象： 1.肝内见一个或数个光团 1.肝内见一个或数个光团 2.光团的形态不规则 可以是圆形、椭圆形、 光团的形态不规则， 2.光团的形态不规则，可以是圆形、椭圆形、分叶 状 3.光团的内部光点分布不均 回声强弱不一， 光团的内部光点分布不均， 3.光团的内部光点分布不均，回声强弱不一，当肿 块中心部液化坏死时， 块中心部液化坏死时，可出现无回声暗区 4.光团周边可以见声晕 光团周边可以见声晕（ 4.光团周边可以见声晕（光团周围一圈细的低回声 暗带） 靶环征” 暗带）或“靶环征”（光团周围宽的低回声暗 带）. 5.光团周边及内可见丰富的 5.光团周边及内可见丰富的 动静脉血流信号
（2）肝静脉系统 肝静脉起源于肝实质内毛细血管，逐步汇 合成左、中、右三支肝静脉（位于肝的段、 裂中），于第二肝门处汇入下腔静脉终入 右心房 三支肝静脉是肝脏分叶、分段的基础
（二）正常肝脏的声像图：
1.肝的包膜是光滑的,膈的回声呈一条增 1.肝的包膜是光滑的, 强的弧形光带 2.肝实质表现为中等或中等偏低的点状回 2.肝实质表现为中等或中等偏低的点状回 声，分布是均匀的 3.肝内的管道系统走向是清晰 3.肝内的管道系统走向是清晰 4.肝右叶下缘角〈75°，肝左叶下缘角 4.肝右叶下缘角〈75° 〈45° 45°
（1） 肝内见一个或多个孤立存在的无回声暗区， 肝内见一个或多个孤立存在的无回声暗区， 圆形或椭圆形 囊壁纤细，规则， （2）囊壁纤细，规则，部分囊肿可见分隔光带 （3）囊壁后壁效应增强 （4） 与正常肝组织境界分明 肝脏形态除较大囊肿有局部改变外， （5）肝脏形态除较大囊肿有局部改变外，一般明 显变化 （6）彩色多普勒：其内无血流信号 彩色多普勒：
（二）多囊肝
肝内见多个大小不等的无回声区，它与肝 多发囊肿的鉴别在于肝多发囊肿可数，多囊肝 数不清，有50%合并多囊肾，有家族史 数不清，有50%合并多囊肾，有家族史
声像图特点
（1） 肝体积增大（普遍增大），形态失常，不 规则 （2） 肝内见多个大小不等的无回声暗区，正常 肝结构不清 （3） 合并多囊脏器（肾、脾、胰） 合并多囊脏器（肾、脾、胰）
(三）常用切面
1.肝右肋缘下缘断面 1.肝右肋缘下缘断面 探头置于右肋缘下，从右下方沿肋缘向左上方滑 动扫查，直至胸骨下端，这个切面显示第一肝门 及第二肝门 2.肝右肋间切面 2.肝右肋间切面 探头从右侧第4 探头从右侧第4或5肋间开始，从上而下逐肋间进 行探查，观察到门脉主干，右支及右前、右后分 行探查，观察到门脉主干，右支及右前、右后分 支（长轴切面）、肝静脉短轴 支（长轴切面）、肝静脉短轴 3.肝脏的纵切面 3.肝脏的纵切面 剑突上纵切能得到肝—腹主A 剑突上纵切能得到肝—腹主A的纵断面，可以显 示腹主动脉的长轴、腹腔动脉、肠系膜上动脉的 示腹主动脉的长轴、腹腔动脉、肠系膜上动脉的 分支 ，以及肝、胃、胰等结构。左叶呈楔形
2.肝内的管道系统 2.肝内的管道系统
肝内的管道系统有两大系统，即格林森 （Glison）系统和肝静脉系统。 Glison）系统和肝静脉系统。 (1)格林森氏系统 (1)格林森氏系统 也称门管鞘系统，它包括门静脉，肝动 脉和胆管，这三者在肝内走行一致，由 第一肝门出入肝，在肝门处一般门静脉 在后，胆管在右前，肝动脉 在左前
（二）转移性肝癌 全身各组织器官的恶性肿瘤都可以转移 至肝，多来自消化器官，其次是血液系统，再 次是呼吸、泌尿等，一般经血液，少部分经淋 巴循环或直接侵入肝脏。 声像图多有肝体积的肿大，形态失常， 声像图多有肝体积的肿大，形态失常， 压迫管道致其移位或闭塞，肿块多呈弥漫性小 结节，回声可强可弱。 因图像复杂多变，不具特异性，检查时必 须结合病史，追踪复查。主要找原发病灶。 须结合病史，追踪复查。主要找原发病灶。
(四)肝包虫病
（4）内囊分离型：显示内囊壁部分分离， 内外两层的间隙增宽或内囊壁塌陷于囊 液中；或内囊壁完全分离破裂，呈卷曲 的或不规则的光带飘动，形成“ 的或不规则的光带飘动，形成“水百合 花”征。
(四)肝包虫病
（5）囊壁钙化型：囊壁钙化引起的弧 （6）囊肿实变型：包虫死亡，百度文库内显示为 囊肿实变型：包虫死亡， 杂乱不均匀密集强回声团
A.门静脉，是由肠系膜上静脉和脾静脉在 A.门静脉，是由肠系膜上静脉和脾静脉在 胰头、颈交界汇合而进入肝脏，它把胃肠 道吸收的营养物质带入肝内 B.肝动脉是腹主动脉的第一腹侧支－腹腔动 B.肝动脉是腹主动脉的第一腹侧支－腹腔动 脉的分支，它带含 氧血入肝 C.胆管则起于肝内毛细胆管，逐渐汇合成小 C.胆管则起于肝内毛细胆管，逐渐汇合成小 叶间胆管，肝段及左、右肝管，然后在肝 门横沟内汇合成肝总管出肝
炎症（细菌性、阿米巴肝炎）→ 炎症（细菌性、阿米巴肝炎）→部分坏死液化 → 脓肿形成 肝脓肿的病理过程发展的不同阶段则声像图有 不同表现。肝脓肿早期为实质低回声光团，不 易与肝癌鉴别，动态观察，一周内变化明显， 内部回声逐渐减低，出现无回声区，暗区大小 随液化程度而异
声像图特点
（1） 早期（炎症期） 早期（炎症期） 肝区内见一个或多个低—中等强度回声光团， 边界毛糙， 肝区内见一个或多个低 —中等强度回声光团 ， 边界毛糙 ， 模糊。 易与肝Ca相混淆，结合临床动态观察） 模糊。（易与肝Ca相混淆，结合临床动态观察） （2） 液化不全期（逐渐形成脓腔） 液化不全期（逐渐形成脓腔） 肝区见一个或多个低回声或无回声暗区， 肝区见一个或多个低回声或无回声暗区，暗区内见中等回声 光斑、 光点（ 未溶解肝胆管组织） 边界毛糙， 欠规则， 光斑 、 光点 （ 未溶解肝胆管组织 ） 边界毛糙 ， 欠规则 ， 后 壁效应轻度增强。 壁效应轻度增强。 （3） 脓肿形成期 肝区内见不规则液性暗区，壁毛糙，增厚， 肝区内见不规则液性暗区，壁毛糙，增厚，内见细小光点 （脓栓），随体位改变可见漂浮，后壁效应增强。 脓栓） 随体位改变可见漂浮，后壁效应增强。 （4） 愈合期 治疗后，暗区逐渐缩小，壁增厚，内回声增强（ 治疗后，暗区逐渐缩小，壁增厚，内回声增强（肉芽组织 充填） 充填）
肝脏疾病的超声诊断
湖北省中医院 超声诊断科 郑 毅
•适应症：
1.占位性病变 1.占位性病变 实质性：良性肿瘤 ------血管瘤 ------血管瘤 恶性肿瘤 ------肝癌 ------肝癌 液性：肝囊肿、肝脓肿、肝包囊虫 2.弥漫性肝病：肝硬化、血吸虫病肝、 2.弥漫性肝病：肝硬化、血吸虫病肝、 淤血肝、脂肪肝 3.肝外伤 3.肝外伤
一、正常肝脏的超声解剖 （一）解剖
1.形态 1.形态
肝脏呈楔形，主要位于右季肋部，部分位于上腹部和左季肋部，其上界与膈同高， 肝脏呈楔形，主要位于右季肋部，部分位于上腹部和左季肋部，其上界与膈同高， 平右侧第五肋间，下界一般不超过右肋弓，肝的膈面呈圆顶形。肝的表面有一层纤维膜， 平右侧第五肋间，下界一般不超过右肋弓，肝的膈面呈圆顶形。肝的表面有一层纤维膜， 称为肝包膜。肝前面的镰状韧带将肝分为左右两叶，左叶小而薄， 称为肝包膜。肝前面的镰状韧带将肝分为左右两叶，左叶小而薄，右叶大而厚