医疗安全重点环节管理办法

医疗安全重点环节管理办法

为了进一步加强我院医疗质量管理，防范医疗安全不良事件，持续改进医疗质量，切实保护人民群众生命健康，缓解医患矛盾，特制定本管理办法。

一、手术科室医疗质量安全管理

（一）标准：

1、诊断治疗符合“临床诊疗技术操作规范和流程”。

2、住院病人中医治疗率≥60%、好转治愈率≥90%，住院药品费用≤25％。

3、住院时间符合该病区平均住院日要求，择期手术术前住院日≤3天。

4、患者对医疗服务满意度达到90%以上。

5、病历质量符合“围手术期医疗质量管理”要求：⑴即术前须有一次上级医师查看病人的病程记录（术前小结不能代替）；⑵择期手术须有术前讨论；⑶术前告知须有术者参与的依据；⑷术后三天内须有术者查看病人的病程记录；⑸手术纪录须有术者签名；⑹手术安全核查记录、手术风险评估记录书写及时规范；

⑺围手术期须有中医参与；⑻术前及术后麻醉医师访视记录规范；

6、病历及相关医疗文书书写符合“规范”要求，入院记录四诊资料完整；首程及日常病程记录理法方药一致；用中药（饮片、成药、注射剂）应有中医辩证；急、危、重、疑难病例讨论及治疗须有中医参与；至少有一次中医师查房记录5要素齐全：辨证分析、治疗法则、处方用药要点讲解记录、及时纠正下级医师的诊疗缺陷；病历甲级率≥90%，无丙级病历，出院病历7个工作日归档。

7、消毒灭菌按照“医院感染”相关法律法规执行。

（二）措施：

1、严格执行“临床技术诊疗操作规范和流程”。

2、积极行术前检查，选择最佳、最快，最适宜的手术时机和方式。

3、三级医师查房制度：入院8小时内即完成首次病程记录；24小时内完成入院记录及一般辅助检查；48小时内完成主治医师查房记录、72小时完成副高以上医师查房记录；3日内没有确诊及时组织科内或院内会诊以尽早确诊（以上执行中特殊情况除外）。

4、严格执行医院择期手术管理制度，时限3天内，疑难危重患者及时会诊讨论，报告相关部门或院领导。

5、加强医患沟通，充分保护患者的合法权益，尊重患者人格权，知情同意权，隐私权等。将病情诊断、特殊贵重仪器检查、特殊治疗、手术方式及并发症等详细情况告知患者或家属，并征得其同意、签字；非患者签字应有授权委托书。

6、按“规范”书写病历，及时、规范，字迹清楚，内容完整，三级医师及时审核签字；

7、加强质量控制、督查，纳入月绩效考核。

二、非手术系列科室医疗质量安全管理

（一）标准：

1、诊断治疗符合“临床诊疗技术操作规范和流程”。

2、住院病人中医治疗率≥60%、好转治愈率≥90%；

3、住院时间符合该病区平均住院日要求；

4、病人对医疗服务的满意度≥90%以上；

5、病历及相关医疗文书书写规范，入院记录四诊资料完整；首程及日常病程记录理法方药一致；用中药（饮片、成药、注射剂）应有中医辩证；急、危、重、疑难病例讨论及治疗须有中医参与；至少有一次中医师查房记录5要素齐全：辨证分析、治疗法则、处方用药要点讲解记录、及时纠正下级医师的诊疗缺陷；病历甲级率≥90%，无丙级病历，出院病历五个工作日归档。

（二）措施：

1、严格执行“临床技术诊疗操作规范和流程”。

2、严格执行“三级医师管理”：入院8小时内即完成首次病程记录；24小时内完成入院记录及一般辅助检查；48小时内完成主治医师查房记录、72小时完成副高以上医师查房记录；3日内没有确诊及时组织科内或院内会诊以尽早确诊（以上执行中特殊情况除外）。

3、保证诊治质量：严格按照医疗诊治程序，合理检查、及时诊断，根据病情合理用药，力求提高诊断准确率、治愈率、好转率，降低无效率和死亡率；

4、提高患者对医疗服务满意度：认真保护患者的合法权益，尊重患者人格权、知情同意权、选择权、隐私权，让病人对诊治情况、特殊检查治疗、费用标准详细了解，征得其同意、签字；非患者签字应有授权委托书。

5、病历书写及时规范，表述准确，内涵丰富，书写工整。

6、加强质量控制、督查，纳入月绩效考核。

三、医技科室医疗质量安全管理

（一）标准：

1、技术操作和诊断治疗符合“诊疗技术操作规范和流程”。

2、医技报告真实、规范、准确、按时，有审核签字；

3、热情服务，耐心解释；病人对辅助检查满意度达到90%以上。

4、按照《二级中医医院评审标准实施细则（2018年版）》“三.医技科室质量管理”的要求做好日常质控工作；

5、医疗废物按《医疗废物管理条例》实施。

（二）措施：

1、严格执行“临床技术诊疗操作规范和流程”。

2、按照《二级中医医院评审标准实施细则（2018年版）》医技质量的要求，制定相关医技科室以及质量考核标准，定期进行检查、绩效；

3、杜绝非医学性别检查及无资质人员出报告单；

4、服务热情，解释耐心，协助搬动、挽扶病人，动作轻柔，尽可能提供便民服务措施，不断提高患者对医技科室辅助检查的满意度；

四、急危重病员医疗质量安全管理

（一）标准：

1、急危重病员诊断抢救治疗措施和方案符合诊断抢救治疗原则，快速、高效；加强中医药在急危重患者治疗中的参与度。

2、按照《病历书写基本规范》要求，及时、准确、规范书写病历，

3、会诊讨论按照相关制度执行，急诊急危重病人会诊应在≤10分钟到达现场。

4、门诊、急诊留观不得超过72小时，住院病人3日未明确诊断或病情恶化者必须组织相关专业会诊讨论，尽快明确诊断，制定相应诊治计划和方案。疑难危重死亡病例要组织科内进行讨论分析。

5、紧急手术应在5分钟内开出术前医嘱，20分钟内做好必要的术前检查及相关准备，麻醉科在接到通知后应立即前往病人所在地点(病房、急诊科、放射科、B超室等地)检查病人并随病人进入手术室，手术室必须在30分钟内完成各项准备。急症抢救手术由有关专科按医院手术分类与审批权限规定指派相应职称的外科医师主刀。

6、急危重病员抢救成功率≥80%。

7、急救药品物品齐全，设备处于正常状态。

8、消毒隔离按照相关法律法规和医院感染相关规定执行。

（二）措施：

1、认真执行岗位责任制、首诊负责制，严格交接班。

2、为急危重病员的检查、入院、手术等开辟“绿色通道”，简化手续和流程，保证各种措施和方案的有效落实。

3、急危重病员的检查、转科、转院各部门要通力配合，提前做好准备，必须有医护人员陪同和护送，并准备必要的抢救药品和设备。

4、参加医务人员的培训，人人熟练掌握急危重病员的抢救治疗程序和技术操作标准。