冠脉造影术-完整版

左前斜（LAO） 45º + 头位（Cra） 20º
左冠状动脉常用投照体位
右前斜（RAO）30º +头位（Cra）20º （右肩位）
观察LAD中、远段；
右前斜（RAO）30º +头位（Cra）20º （右肩位）
左冠状动脉 ********************* * 常用投照体位 后前位（AP）+ 足位（Cau） 20º
早期介入心脏病学的演示会
Gruentzig
Charles Doter ( USA,摄于1964年 )
Andreas Gruentzig （1939-1985）
( Zurich，摄于1978年 )
Gruentzig (1977,PTCA Andreas. Zurich)
Liujian （China）
计算机辅助的定量分析法（QCA） ——电视密度法
冠脉病变形态学分类
冠脉病变类型 1.病变范围 2.病变性质 3.球囊通过难易性 4.病变节段弯曲程度 5.病变冠脉轮廓 6.钙化 7.冠脉阻塞程度 8.与开口/分支关系 9.有无血栓 10.介入治疗成功率 同心性 容易 <45° 光滑 无或轻度 不完全 远离开口或分叉处 无 >85% A型 局限，长度<10mm B型 管状，长度 10-20mm 偏心性 较难，近段弯曲 45-90° 不规则 中度 完全<3 月 C型 弥漫性，长度>20mm 偏心+钙化 困难，近段重度弯曲 >90° 完全闭塞或移植血管 病变 重度 完全>3 月
1.
钝缘支（OM）： 1-4支。第一OM较粗大，其后
的LCX明显变细。供应左心房、左室外侧壁及前
上壁的血液。
2.
后降支：约10%的LCX达后室间沟，下行至心尖。
3.
4.
房室结支：50%的窦房结动脉分支源于LCX。
左心房支：提供大多数心房血供。
右冠脉解剖
右冠状动脉(RCA)
起源于右冠窦中部。行于右房室沟内。供
冠状动脉血管树解剖示意图
冠状动脉示意图
左冠脉解剖
左主干(LM)
起源于主动脉根部左冠窦上部的中央，向
左或后伸展，0.2~4厘米，行至前室间沟分为
左前降支和左回旋支，有时发出中间支。
左前降支（LAD）
沿前室间沟走行，下行至心尖或绕过心尖， 止于膈面。供应大部分左室、心尖部、右室前
壁及室间膈前2/3的血液。
脉造影检查；
到2001年底全国112家医院开展介入治疗，完成PCI
1,6345例，仍处在较低水平；
对于新环境，要有良好的适应能力
冠脉造影的必备条件
人（患者、介入医生及护士）；
器械（穿刺针、血管鞘、导丝、造影导管及三通
加压注射器等）；
造影设备（造影机、心电和压力监测系统、工作
站等）；
造影剂（非离子型）；
位于开口或分叉处， 位于开口或分叉处， 需保护 需保护 有 60-85% 有 <60%
冠状动脉血流（TIMI血流）分级法
TIMI 0级：无灌注，即阻塞远端无血流； TIMI 1级：部分灌注，造影剂通过阻塞段，但不能 使远端冠状动脉充分显影； TIMI 2级：经过3-4个心动周期后，前向造影剂才使 冠状动脉完全显影； TIMI 3级：完全灌注，前向造影剂在3个心动周期内 使冠状动脉完全显影；
应右心房、右室前壁与左室后下壁的血液。
1.
圆锥支：为第一分支，约半数发自RCA
开口前方1-2cm处，沿右心室圆锥部到
达肺动脉瓣。
2.
窦房结动脉：约50%的窦房结动脉起源
于RCA近端右上方，与圆锥支径路相反。
右冠状动脉
1. 2.
锐缘支：较粗大，行向心尖，供应室间隔。 远端分为2支： a. 后降支(PD)：于室间沟内下行至心尖； b. 左室后支(PL)：进入心肌呈U型，然后
冠状动脉造影的常用投照体位
头、足位：图象增强器分别位于受检者的头部或足部；
右前斜+头位（右肩位）：从受检者右肩观测心脏；
左前斜+头位（左肩位）：从受检者左肩观测心脏；
右前斜+足位（肝位）：从受检者肝区观测心脏；
左前斜+足位（脾位、蜘蛛位）：从受检者脾区观测心
脏；
LCA LAO60°
LCA RAO30°
别显示左、右冠状动脉。造影结果优于非选择
性造影，但仍不能满足临床治疗的需要。
冠状动脉造影术的发展史
第三阶段：选择性冠状动脉造影术
1959年Sones利用特制的尖端呈弧形的造影
导管，经肱动脉逆行送入主动脉根部进行主动
脉造影，无意中将造影剂直接注入右冠状动脉 内使其清晰显影； 这一偶然事件开创了冠脉介入技术的新纪元。
Mason Sones （摄于1982年）
冠状动脉造影术的发展史
1966年Amplatz、1967年Judkins进一步 改进了导管顶端形状、弧度和导管插入技术， 结合经皮股动脉穿刺技术（Seldinger法， 1953年），使选择性冠状动脉造影术得到广 泛应用。
Dotter
Sones
Judkins
国际介入心脏病学的发展
第一次成功的PTCA：1977年，Gruentzig等； 第一次支架植入术：1986年3月 Puels等；
美国每年的PCI(PTCA/stent)数量达50万例以上。
中国介入心脏病学的发展
1951年开展右心导管检查（黄宛、方圻和陈灏珠）；
1954年开展左心导管检查；
1973年上海中山医院和北京阜外医院开展选择性冠
己身上进行了人类首例心导管检查术。他将 导管经左肘前静脉、锁骨下静脉、上腔静脉 送入右心房，并拍了医学史上第一张心导管 胸片，从此揭开了介入心脏病学的序幕。
冠状动脉造影术的发展史
Forssmann相继在自己身上做了九次右心导 管术。将浓缩的碘化钠溶液经导管注入心腔， 摄下了第一张右心室造影片。 1956年与他人共同获得了诺贝尔生理学奖。
1.
室间隔支(S)：几乎成直角发出，第一室间隔穿 支较粗大，越接近心尖部越细小。1217支。 对角支(D)：成锐角发出，位于左心室表面，一 般有2-6支，相互平行，自近端至心尖，逐渐变 细小。偶然一支粗大的角支可以与前降支相似 或更粗大。
2.
左回旋支(LCX)
几成直角起自LM，向后下至左房室沟，止于膈面。
后前位（AP）+ 头位（Cra） 20º
右冠状动脉常用投照体位
右前位（RAO） 观察RCA中段；
RCA ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱAO30°
右冠状动脉常用投照体位
左前斜（LAO） 40º + 足位（Cau） 10º RCA远端分叉；
ACC/AHA建议分段方案
疯狂 的学习……
冠状动脉造影结果的分析
血管及病变部位的确定； 狭窄程度的测定； 冠脉病变形态学分类；
左冠状动脉常用投照体位
右前斜（RAO）30º +足位（Cau）20º （肝位）： 观察LAD、LCX起始部、LCX体部、钝缘支 （OM） 开口和体部；
右前斜（RAO）30º +足位（Cau）20º （肝位）
左冠状动脉常用投照体位
LAO 45º + Cau 20º （脾位、蜘蛛位）： 观察LM、LAD、LCX开口病变，LCX体部、钝 缘支（OM）开口和体部
冠脉造影的穿刺途径
股动脉穿刺（最常用）； 桡动脉穿刺（逐渐增多）；
经股动脉穿刺
经桡动脉穿刺
1989 年加拿大医生 Campeau 首先经皮穿刺 桡动脉进行冠状动脉 造影； 1992年荷兰医生 Kiemenij 首次经桡动 脉进行PCI治疗。
Seldinger’s穿刺法
左冠脉造影的操作过程
右冠脉造影的操作
观察LM、LAD、LCX开口、近端，LCX体部和OM
开口；
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后前位（AP）+ 足位（Cau） 20º
左冠状动脉常用投照体位
左侧位： LAD近、中段；
下行至心尖时发出1~2分支供应左心室后部。
如从 何小 竞就 争懂 ！得 去
冠状动脉造影的常用投照体位
投照体位的定义：冠状动脉造影时， 投照体位以图象增强器的位置而定，即 从图象增强器位置来观察心脏，而不是 根据X线束的方位来定位。
冠状动脉造影的常用投照体位
正位(AP)：图象增强器直接对着胸骨； 左、右侧位：图象增强器分别位于受检者左侧或右 侧，其X线与正位垂直； 左、右前斜位(LAO,RAO)：图象增强器分别位于受检 者左侧或右侧且斜向观测心脏；
左前斜（LAO） 45º + 足位（Cau） 20º （脾位、蜘蛛位）
左冠状动脉常用投照体位
正位（AP）+头位（Cra）
观察LAD近、中段，LAD与对角支分叉处；
正位（AP）+头位（Cra）
左冠状动脉常用投照体位
左前斜（LAO） 45º + 头位（Cra） 20º
观察LAD中、远段和对角支开口；
冠状动脉造影术
定 义
利用导管对冠状动脉解剖
进行放射影像学检查的一种
介入性诊断技术。
目 的
检查冠状动脉血管树的全部分支，了解 其解剖的详细情况，为冠心病的诊断提供 可靠的解剖和功能信息，为介入治疗或冠 状动脉搭桥术方案的选择奠定科学依据。
冠状动脉造影术的发展史
1929年，德国医生Wemer Forssmann在自
交友
广泛…
冠状动脉血管造影系统
1. 机架；
影像增强器 患者 2. 导管床；
3. 高压发生器；
4. 球管； 5. 影响增强器；
X线球管
6. 电视摄像和模 数转换系统；
7. 数字影像系统；
血管造影机
8. 图像显示和数 据存储系统；
冠状动脉解剖学
冠状动脉常用缩写
左冠状动脉（Left Coronary Artery, LCA）； 左主干（Left Main, LM）； 左前降支（Left Anterior Descending, LAD） 对角支（Diagonal, D） 间隔支（Septal, S） 左回旋支（Left Circumflex, LCX） 钝缘支（Obtuse Marginal, OM） 右冠状动脉（Right Coronary Artery, RCA ） 后降支（Posterior Descending, PD） 左室后支（ Posterior branches of left ventricular, PL ）
冠状动脉血流分级；
左前降支病变
对角支病变
狭窄程度的测定
计算机辅助的定量分析法（QCA）： 以造影导管为参考（通常选用6F造影导管， 1F=0.33cm），通过电视密度法由计算机辅助测 定参考血管直径、病变节段直径狭窄百分数和病 变长度，推算面积狭窄百分数； 目测法： 以造影导管为参考（通常选用6F造影导管， 1F=0.33cm），估测参考血管直径和病变节段直 径狭窄程度；
冠脉造影的适应症
已知或怀疑冠心病；
稳定型心绞痛； 不稳定型心绞痛/非ST段抬高的心肌梗死； 急性心肌梗死； 血运重建后复发； 非心脏手术； 心脏瓣膜病；
ACC/AHA的PCI机构和术者的建议
I类：PCI应由大规模中心（ 400例）的合格（ 75例）
术者完成；（证据等级：B）
IIa类： PCI由小规模中心（ 200~400例）的合格（ 75例） 术者完成； （证据等级：C） IIb类： PCI由大规模中心（ 400例）的低例数（< 75例） 术者完成； （证据等级：C） III类： PCI由小规模中心（ 200~400例）的低例数（ <75例） 术者完成； （证据等级：C）
敢于探索……
左冠造影导管的正确选择
右冠造影导管的选择
造影导管及其选择
Judkins造影导管（最常用）； Amplatz造影导管 ； Sones导管 ； 多功能导管 ( Multipurpose )；
猪尾巴导管 ( Pig tail )；
内乳动脉导管 ( Internal Mammary ) ；
左侧位
敢于 挑战 权威
RCA LAO45°
右冠状动脉常用投照体位
左前斜（LAO） 45º
右冠状动脉呈“C”型，观察RCA开口、
起始部至后降支；
左前斜（LAO） 45º
右冠状动脉常用投照体位
后前位（AP）+ 头位（Cra） 20º 右冠状动脉呈“L”型，观察RCA远端分 支及其开口情况；
Wemer Forssmann（摄于1970年）
冠状动脉造影术的发展史
第一阶段：非选择性冠状动脉造影术 采用主动脉根部造影，使左、右冠状动脉 同时显影。造影剂不能充分充盈整个冠状动
脉血管树使之清晰显影，尤其是远端血管。
冠状动脉造影术的发展史
第二阶段：半选择性冠状动脉造影术
改进为主动脉窦（Valsalva）内造影, 分