进修申请表

年月日
5
进修自我小结：
带教老师鉴定：
本人签名：
年月日
考核成绩：理论 护理部意见：
分，操作
分；综合评价：优秀（ ）合格（ ）一般（ ）不合格（ ）
签名：
年月日
康复部意见：
负责人签名：
（盖公章） 年月日
医教部教学科意见：
负责人签名：
（盖公章） 年月日
负责人签名：
6
（盖公章） 年月日
广东省工伤康复医院
进修申请表
工作单位 进修人员 手机号码 科室电话 电子邮箱
1
进修人员须知
1、进修人员基本条件： （1）由所在单位选送，身体健康、无传染病、无吸毒史、无犯罪记录等（不 接收孕妇和患有严重疾病的人员进修，单位须出具书面盖公章的“进修生背景 核查证明”）。 （2）康复护理（护士）进修时间最少 4 个月，4 个月时间可选择二个专业 科室进修，4 个月以下者不接收；进修时间不满 4 个月或提前结束进修，不发《进 修结业证书》，所有进修费用不退还。 （3）临床康复（医生）、康复治疗（治疗师）进修时间最少 6 个月，6 个月 以下者不接收。6 个月时间可只选择一个专业科室进修，也可选择一个科室进修 5 个月、再选修一个科室 1 个月；进修时间不满 6 个月或提前结束进修，不发《进 修结业证书》，所有进修费用不退还。 （4）进修医生必须具有《医师资格证书》和《医师执业证书》；进修护士 必须具有有效注册记录的《护士执业证书》；其它人员也应具备相应的上岗资格 证书。无以上证书者及中专学历者不接收。医生和护士可以选择进修“康复治 疗”，但康复治疗师不能选择进修“临床康复”和“康复护理”。 2、进修申请流程： （1）如进修者拟选修的科目没有招满人员，即可填写我院《进修申请表》 一份，附上相关资料（身份证、毕业证、学位证、职称证、医师资格证书、医 师执业证书、护士执业证书等）的复印件一份（所有复印件上要求盖“与原件 相符章”和“单位公章或主管部门公章”），一起寄回我院医教部教学科。 （2）经过资格审查，我院同意录取的，会通过邮件及时发出“进修录取通 知书”的扫描件。 3、进修须知： （1）《进修申请表》所填写的内容必须属实、无缺项，“选送单位意见”栏 必须加盖“单位公章或主管部门公章”。如材料不全，我院将不予接收。 （2）进修期间，如进修生违反我院规章制度，依照处理流程，我院可通报 至其单位或终止其进修并退回原单位。 （3）进修期间，进修人员不能擅自更改进修计划，不能私自调换进修科室。 （4）进修期间，我院不能保证有和进修者本人同职级的带教老师进行带教。 （5）进修期间，进修生需按照科室安排上班和轮班（包括周末上班和夜班）。
意
见
4
专业
个月。
（盖公章） 年
月日
进修自我小结：
带教老师鉴定：
本人签名：
年月日
考核成绩：理论 进修自我小结：
分，操作
分；综合评价：优秀（ ）合格（ ）一般（ ）不合格（ ）
签名：
年月日
带教老师鉴定：
本人签名：
年月日
考核成绩：理论
分，操作
分；综合评价：优秀（ ）合格（ ）一般（ ）不合格（ ）
签名：
其他部门/科室：（请注明）
进 修 目 的 及 要 求
该同志符合本表“须知”中的进修基本条件，填写内容真实，同意该同志进
选
送
修 临床康复□/康复护理□/康复治疗□ 专业 个月，其中
单 位
科 个月，
科 个月。
意
该同志所报材料若不属实，我单位愿承担一切后果和全部责任。
见
Biblioteka Baidu
签名：
（盖公章）
年月日
接
收
单 位
同意该同志到我院进修
进 修
康复护理（护士）： 脑卒中康复科（ ） 颅脑损伤康复科（ ） 脊髓损伤康复中心（ ） 烧伤整形及烧
科
伤康复科（ ） 骨科及骨关节康复科（ ） 创伤骨折康复科（ ） 手外伤康复科（ ）
目
从化院区神经康复科（ ） 从化院区骨创烧伤康复科（ ）
康复治疗（治疗师）： 物理治疗科－运动治疗（ ） 物理治疗科－理疗（ ） 物理治疗科－水疗（ ） 作业治疗科（ ） 作业治疗科－手治疗（ ） 语言治疗科（ ） 心理治疗科（ ） 心理治疗科－音乐治疗（ ） 中医治疗科（ ） 假肢矫形科（ ） 职业康复科（ ） 社会康复科（ ） 从化院区康复治疗部（ ）
个月。
本 人 学 习 及 工 作 经 历
目 前 业 务 能 力
选送科室负责人签名（盖章）：
年月日
3
（在相应科目后括号内打“√”） 临床康复（医生）： 脑卒中康复科（ ） 颅脑损伤康复科（ ） 脊髓损伤康复中心（ ） 烧伤整形及烧 伤康复科（ ） 骨科及骨关节康复科（ ） 创伤骨折康复科（ ） 手外伤康复科（ ） 从化院区神经康复科（ ） 从化院区骨创烧伤康复科（ ）
2
姓名
籍贯
从事 专业 毕业 学校 现有职 称及获 得时间
医师执业 证书编号
性别
政治 面貌 工作 科室
护士执业 证书编号
进修 拟申请进修时间：
时间 从
年月
出生 年月 婚姻 状况
毕业 时间
职称证 书编号
医师执业 地点、类 别、范围 护士执业 证注册有
效期
日到
年
民族 最高 学历 职务
月 日，共
贴 照 片