循证医学重点

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3. 异质性检验 由于一些潜在混杂因素依然存在，如：研究
对象、设计方案以及统计分析模型上的差异 等，均可导致异质性，若此时将结果强行 合并在一起，势必会出现问题。因此，Meta分析之前，应进行异质性检验。并根据异质 性检验结果，来决定是否估计合并效应量； 若异质性过于明显。则应探讨异质性的来源 并进行相应处理。 异质性检验方法：Q检验法与目测图形法等。
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• （3）等级资料/有序多分类变量资料 • 按照某种属性分为多类，类与类间有程度或 • 等级上差异。如：疗效判定用痊愈、显效、 • 有效、无效等表示。 • 以上三类数据类型比较常见 • （4）计数数据 • 即同一个体在一定观察时间内可发生了多次 • 不良事件，如：心肌梗死、骨折、多次入院等。 • （5）生存资料 • 同时观察两类数据，即是否发生不良事件以及 • 发生不良事件的时间。
– 治疗域值odds =ATodds/-LR
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若验后概率落在诊断阈值和治疗阈值 之间，则需要作联合试验。此时，前一个 诊断试验的验后概率就是下一个诊断试验 的验前概率。 联合试验总验后比=验前比×LR1×LR2
LR1为第一个试验的似然比， LR2为第二个试验的似然比。
若总的验后概率在行动阈值以下者 不治疗，大于行动阈值者治疗。
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2. 定量分析
定量分析（Quantitative synthesis)有： （1）同质性检验(或异质性检验) （2）Meta-分析 （3）敏感性分析
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•
• •
（1）异质性检验
异质性检验(heterogeneity )： 系统综述或 Meta-分析将多个研究结果合成一个效应值，
•
• • • • • • • •
Ib
可信区间小的 随机对照试验
采用适当的成本计 算。对所有经过严 格验证的备选医疗 方案的结局进行了 比较分析，包括将 临床可观察到的变 异结合到重要变量 中进行敏感性分析
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第一节
• • • • • • • • • • 1. 基本概念
系统综述概述
• 一、系统综述基本概念
一种全新的文献综合方法，指针对某一具体 临床问题（如：病因、诊断、治疗、预后）， 系统、全面地收集已发表或未发表的临床研究， 采用临床流行病学严格评价文献的原则和方法， 筛选出符合质量标准的文献进行定性或定量合 （荟萃分析），得出可靠的综合结论。
第一节
循证医学基本概念
一、循证医学基本概念 (evidence based medicine，EBM)
“临床诊治决策的科学方法学”。
在临床实践中，根据病人的实际情况及 检查结果，通过科学的方法获得最充分证据 并对病人做出最佳诊治决策的学科。
最充分证据：最新、最真实、最大量、 个人 证据+所有已有证据 最佳决策： 充分证据与病人实际情况最佳结合。
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表4-2
推荐 证据 治疗、预防、 强度 级别 病因研究 1级 Ia 同质性随机对 照试验的系统 评价
牛津证据分级与推荐强度（2001）
预后研究 同质性前瞻性 队列研究的系 统评价。或经 验证的临床实 践指南 随访率>80% 的前瞻性队列 研究 诊断研究 同质性一流水 平的诊断性研 究的系统评价， 或经验证的临 床实践指南 纳入研究对象 适当。且与金 标准进行同步 独立盲法比较 的诊断性研究 经济学分析 同质性一流水平的 经济学研究的系统 评价
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3. 检测后得到的验后概率是否有助于 • 我们对病人的处理？
•
•
• • • • • • •
利用阳性似然比，计算验后概率后，要了解 该值是否已跨越诊断-治疗阈值(见图6-3，阈值B)， 若已跨越，说明病人的诊断已基本明确，应该开始 治疗，以使病人能及早获得最佳疗效。若验后概率 没有跨越诊断-治疗阈值，仍在阈值A~B之间，则应 进一步检查并给予适当治疗，以免延误病情。因此， 验后概率的计算，有利于病人及早得到合理的治疗， 有实用价值。
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（3）行动阈值（action threshold ）
• • • • • •
Benefit×prop=Harm×(1-prop) ATodds=Harm/benefit= prop /(1-prop ) ATodds=Harm/benefit=10%/30%=1/3 转换为概率： prop=［(1/3)/(1＋1/3)］=25% 行动阈值为25％，即患病可能性＞25 ％时 • 治疗才有意义。
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表5-3
模型假设
常用Meta-分析方法和效应指标
统计方法 效果测量形式
比(OR、RR) 比值比(OR) 比(所有类型)，差值(RD、 平均数差值等)和回归系数 比(所有类型)和差值(RD、 平均数差值等)
固定效应模型 Mantel-Haenszel法 Peto法 General Variance -Based法 随机效应模型 Dersimonian and Laird法
• ☺
• •
• α
☺
• • • • • •
等。
情况，即异质性检验有统计学意义。因此，对Q 检验结果的 解释要慎重。此外，还有一些图表法用于展示异质性。如： 标准化 Z分值图、Radial图、Forest图(森林图)、L’Abbe图 其中，通过目测森林图可信区间重叠程度，借以判断异质性 最常用。若可信区间大部分重叠，无明显异常值一般可认定 同质性较高。
表5-1
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系统综述的基本方法和步骤 如下（图5-1）：
1.确定题目、制定研究计划 2.检索文献 3.筛选文献 4.文献质量评价 5.资料提取 定性分析 6.资料分析 7.解释结果，撰写报告 8.更新系统综述 定量分析 亚组 分析 同质性好 同质性不好 随机 效应 模型 敏感性 分析 固定效应模型 （1）计算机检索 （2）手工检索 （3）追踪参考文献
不同研究间不可避免存在差异，即异质性。
异质性分三类： 临床异质性(clinical heterogeneity)，指不同研究中 研究对象、干预措施和结果测量等存在的差异； 方法学异质性(methodological heterogeneity)，指 试验设计和质量在不同研究中存在的差异； 统计学异质性(statistical heterogeneity)，指不同 研究中干预措施的效应值存在的差异，是临床异质性和 方法学异质性导致的结果。
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1. 按研究设计方案分类 按方法学研究证据分为
1）原始研究证据
2）二次研究证据
• 1）原始研究证据
• • • • • • •
原始研究证据指直接以人群，即病人和（或） 健康人为研究对象，对相关问题进行研究所获 得的第一手数据，经统计学处理、分析、总结 而形成的研究报告。常见：随机对照试验； 交叉试验；自身前后对照试验；同期非随机 对照试验；队列研究；病例对照研究；横断面 调查； 病例分析；病例报告等。
图5-1
系统评价程序图示
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4. 避免选择文献和评价文献质量人员偏倚的方法
（1）可考虑一篇文章多人或盲法选择和评价。 （2）可采用专业与非专业人员相结合的共同选择和 评价办法，对于选择和评价文献中存在的意见 分歧可通过共同讨论或请第三方的方法解决。 （3）多人选择文献时，可计算不同评价者的一致性 （Kappa值)。 （4）可进行预试验，以摸索经验，标化和统一选择、 评价方法。
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（2）Meta-分析 根据资料类型及评价目的选择效应量并对其进行 定量合成分析。 分类变量：可选择比值比、相对危险度、危险度 差值和 (NNT)等作为效应量表示合成结果。 连续性变量：当结果测量采用同样度量衡单位时
应选择均数差值(MD)，而当结果测量采用不同度量衡 单位，如疼痛评分在不同研究中采用不同的量表时， 则应选择标化的均数差值(SMD)。 用Meta-分析合成结果时，可选择固定效应模型或 随机效应模型，结果采用森林图(forest plot)表示。
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（1）诊断阈值（diagnostic threshold）
诊断试验结果为阴性或产生似然比为0.1，
使验后概率低于某一数值时，不需要再做任何 试验而否定该病诊断，该数值为诊断阈值。
•诊断域值odds = ATodds/ +LR
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（2）治疗阈值（treatable threshold）
若诊断试验结果为阳性或有非常高的似然比， 验后概率会非常高，此时，不需要进一步做其他 检查就可以肯定诊断，给予治疗，该值为治疗阈值
系统综述可以是定性的(Qualitative systematic
review)也可以是定量的（Quantitative systematic review)(此种系统综述含Meta-分析的过程)
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（2）Meta-分析与系统综述的区别 目前，系统综述与Meta-分析两个名词 常被混用。
系统综述不一定都包括有Meta-分析过程 Meta-分析也不一定是系统综述
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不需要作 诊断试验 不需治疗
进行诊断试验 并作相应治疗
不需再作 诊断试验 只需恰当 合理治疗
0 10% 100%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
A阈值 =诊断阈值
B阈值 =诊断-治疗阈值
图6-2
阈值分析示意图
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• 3. 是否对随机分组的所有研究对象进 行了 • 意向性治疗分析？ •（1）意向治疗分析的概念
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• • • • • •
－(k－1) 2= IQ ×100%， Q I 2≤50%，其异质性可接受。 I 2＞50%，应选用随机效应模型。 I 2＜50%，应选用固定效应模型。 I 2＞75%，其异质性应查明来源后 谨慎进行 Meta-分析。
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•
需要注意的问题 Q检验法的检验效能较低，若在纳入研究数目较少的情况下， 有时不能检测出异质性，出现假阴性结果，可考虑提高检验 水准，如：α=0.01，以增大检验效能。 若纳入研究过多，即使研究间结果是同质的，也能出现P＜