压疮的诊断和护理
压疮诊疗与护理规范
压疮诊疗与护理规范一、定义：2007年美国国家压疮专家组（NPUAP）将压疮的定义更新为：压疮是皮肤或皮下组织由于压力、剪切力或摩擦力而导致的皮肤、肌肉和皮下组织的局限性损伤，常发生在骨隆突处。
二、好发部位：1.仰卧位时：好发于枕骨粗隆、肩胛部、肘部、骶尾部及足跟处，尤其好发于骶尾部。
2.侧卧位时：好发于耳廓、肩峰、肋骨、髋骨、股骨粗隆、膝关节的内外侧及内外踝处。
3.俯卧位时：好发于面颊、耳廓、肩峰、女性乳房、肋缘突出部、男性生殖器、髂前上棘、膝部和足趾等处。
4.坐位时：好发于坐骨结节、肩胛骨、足跟等处。
三、诊断：（一）压疮分期: 美国国家压疮专家组（NPUAP）更新的分期如下：1．Ⅰ期压疮：通常在骨隆突处发生指压后不能褪色的局限性红斑，但皮肤完整。
色素沉着严重的皮肤可能没有明显的变红，但其皮肤温度（发热或凉爽），发红部位有疼痛、变硬、表面变软。
2．Ⅱ期压疮：部分表皮和真皮缺失，在临床可表现为粉红色的擦伤、完整的或开放/破裂的充血性水泡或表浅的溃疡。
3．Ⅲ期压疮：全层伤口，失去全层皮肤组织，除了骨、肌腱或肌肉尚未暴露外，可见皮下组织。
临床上呈现深弹坑伴有或不伴有相邻组织破坏，表面可出现腐肉，可能有潜行和窦道。
4．Ⅳ期压疮：全层伤口，失去全层皮肤组织伴骨、肌腱或肌肉外露。
局部可现坏死组织脱落或焦痂，通常有潜行和窦道。
5．可疑深度组织损伤：皮下软组织受到压力或剪切力的损害，局部组织完整但可以出现颜色改变如紫色或褐红色，或导致充血的水泡，与周围组织比较，这些受损区域的软组织可能有疼痛、硬块，或黏糊状的渗出、潮湿、发热或冰冷。
即使辅以最适合的治疗，病变仍会迅速发展，可疑深度的压疮需在完成清创后才能准确分期。
6．难以分期的压疮：全层伤口，失去全层皮肤组织，溃疡的底部腐痂（黄色、黄褐色、灰色、绿色和褐色）和（或）痂皮（黄褐色、褐色或黑色）覆盖。
只有腐痂或痂皮充分去除，才能确定真正的深度和分期。
四、治疗原则（局部治疗为主，辅以全身治疗）（一）全身治疗：积极治疗原发病，增加营养和全身抗感染治疗等。
压疮护理记录描述范文
压疮护理记录描述范文
患者信息：患者[XXXXX]，性别[XX]，年龄[XX]岁，因[XXXXX]入院，诊断为压疮。
护理记录：
1.压疮情况：患者骶尾部可见一约[XX]cm×[XX]cm的压疮创面，表面有黄色
腐肉，创面周围皮肤红肿。
2.护理措施：
（1）定时记录患者体温、心率等生命体征，观察创面情况及是否有感染迹象。
（2）保持患者床铺干燥、清洁，定时更换床单、被套等物品。
（3）为患者进行翻身、拍背、按摩等操作，以促进血液循环，减轻局部受压。
（4）遵医嘱为患者进行清创处理，清除坏死组织，用生理盐水清洗创面，涂抹消炎药膏，并用无菌纱布包扎。
（5）为患者提供高蛋白、高热量、高维生素的饮食，加强营养支持。
3.护理效果：经过精心护理，患者压疮创面逐渐缩小，肉芽组织生长良好，
红肿消退。
患者生命体征平稳，病情稳定。
护理小结：
该患者因长期卧床导致骶尾部压疮，经过清创处理、局部护理和全身支持治疗，压疮创面逐渐愈合，病情得到有效控制。
在护理过程中，应注意保持患者皮肤清洁、干燥，避免局部长期受压，同时加强营养支持，提高患者免疫力。
压疮的诊疗及护理规范2024年版
一、诊断
1、深入了解患者压疮发病的情况，来确定诊断。
2、对患者的病史（历史）、影像学检查、细胞学检查、病理结构分析等进行评估，作出准确的诊断。
3、了解皮肤损伤的尺寸、深度、温度以及形态特征，以及患者的生活方式和护理情况。
4、通过实验检测，以确定患者患有的病原体类型，确定患者是否有感染。
二、护理
1、专业护士定期对患者的压疮进行评估，及时发现压疮及时有效地治疗。
2、在护理中，采取良好的护理措施，如护理不良可能引起感染，应立即采取必要的护理措施。
3、在护理中，尽可能采用空气流通的护理方法，减少压疮的发生。
4、应用软敷药物对压疮进行处理，专业护士要进行对比评估，确定需要更换敷料的时机。
5、压疮部位要加强清洁护理，及时发现并清理污物，预防细菌的感染。
6、正确使用护理用品，如软敷料、护理垫等，防止压疮二次损伤。
7、提倡饮食平衡，摄入充足的微量元素，坚持护理操作，及时补充营养，改善皮肤形态，提高组织的代谢能力，防止压疮。
8、阻止压疮的因素，及时纠正不良习惯，改善压疮的环境，改善患者的心理状态，减轻痛苦。
压疮诊疗与护理规范制
压力性损伤诊疗与护理规范注：2016年4月13号由美国国家压疮咨询委员会（NPUAP）更改了一项术语声明将“压力性溃疡”更改为“压力性损伤”，并且更新了压力性损伤的分期。
除了术语的改变，新的分期系统中，阿拉伯数字替代罗马数字，“可疑深部组织损伤”名称中去除“可疑”二字。
另外还增加“医疗器械相关性压力性损伤”以及“粘膜压力性损伤”两个定义。
一、压力性损伤的定义：是由于强烈和/或长期存在的压力或压力联合剪切力导致局部组织长期受压，血液循环障碍、组织营养缺乏致使皮肤失去正常功能而引起的组织破损和坏死。
多发生在受压和缺乏脂肪组织保护、无肌肉包裹或肌肉较薄的骨隆突处及受压部位。
可表现为完整皮肤或开放性溃疡，可能会伴疼痛感。
软组织对压力和剪切力的耐受性可能会受到微环境、营养、灌注、合并症以及软组织情况的影响。
（一）患者发生压力性损伤的危险因素1.营养指标营养指标包括贫血，血红蛋白和血清蛋白的水平，营养摄入和体重2.影响灌注和氧合的因素影响灌注的因素包括糖尿病，心血管系统不稳定、使用去甲肾上腺素，低血压，踝肱指数和用氧情况3.感觉、活动能力、营养、移动能力、摩擦力和剪切力及潮湿都是危险因素4.高龄（二）患者发生压力性损伤危险的潜在因素:1.摩擦力和剪切力2.感知觉3.活动能力4.全身营养状况5.移动能力6.体温7营养三、压力性损伤发生的高危人群1.老年人2.神经系统疾病患者3.肥胖或消瘦者4.使用镇定剂的患者5.水肿患者6.疼痛患者7.石膏固定患者8.营养不良、贫血及糖尿病患者9.大、小便失禁患者10.发热患者11.因医疗护理措施限制不能活动患者四、压力性损伤好发部位平卧位：枕部、肩胛、肘部、骶尾部、足跟俯卧位：面颊、耳廓、肩峰、膝部、足趾、乳房（女性）、生殖器（男性）侧卧位：耳部、肩峰、肋部、髋部、膝关节内外侧、内外踝坐位：肩胛、肘部、坐骨粗隆、腘窝、足跟五、压力性损伤分期及临床表现1期：指压不变白的红斑，皮肤完整、发红，与周围皮肤界限清楚，压之不褪色，常局限于骨凸处。
压疮的护理诊断和措施
压疮的护理诊断和措施压疮，又称褥疮、床面溃疡，是指由于长时间压迫、摩擦或剪切导致皮肤和软组织损伤的情况。
压疮是一种常见的医院获得性皮肤损伤，在护理工作中，对于压疮的护理诊断和措施显得尤为重要。
压疮的护理诊断首次评估在对压疮进行护理诊断之前，首先应该进行全面的评估，包括以下几个方面：1.压疮分级：评估压疮的深度和严重程度，通常根据压疮的深度、组织损伤的程度进行分级，常见的分级系统包括Bradens压疮评估工具和Norton评分法等。
2.疼痛评估：评估患者的疼痛程度，以便合理地制定疼痛管理方案。
3.伤口情况评估：评估伤口的大小、深度、分泌物等情况，为后续的护理措施提供依据。
二次评估在进行首次评估的基础上，需要进行定期的二次评估，以监测压疮的恶化情况和治疗效果。
二次评估主要包括：1.伤口情况评估：观察伤口的愈合情况、有无感染迹象等。
2.护理措施评估：评估之前制定的护理方案的实施效果，是否需要进行调整。
压疮的护理措施1. 控制压力压疮的形成与受压时间和受压程度有关，因此控制压力是预防和治疗压疮的关键。
护理措施包括：•定时翻身：对于长时间卧床的患者，需要定时帮助其翻身，减少局部的持续压力。
•使用合适的床垫：选择适合患者体型和压疮风险的床垫，如空气床垫、减压床垫等。
•合理的垫料：在患者的脚底、肘部等易受压部位使用合适的垫料，减少局部压力。
2. 保持皮肤清洁保持皮肤清洁是预防和治疗压疮的重要措施之一。
护理措施包括：•定时更换床单：保持患者床单的清洁和干燥，避免因细菌感染导致压疮恶化。
•按时清洁皮肤：使用温水和中性洗液清洁患者皮肤，避免使用过热的水和刺激性洗液。
3. 促进伤口愈合对于已经形成的压疮，促进伤口愈合是护理的关键。
护理措施包括：•使用透气敷料：选择透气性好的敷料，促进伤口愈合。
•定期更换敷料：定期更换受损的敷料，保持伤口的清洁湿润。
•饮食调理：合理的蛋白质摄入可以促进伤口愈合，避免过多的糖类和脂肪。
结束语压疮是一种常见且具有一定危害性的皮肤病变，预防和治疗压疮需要全面的护理诊断和科学的护理措施。
压疮病人的护理查房
压疮病人的护理查房压疮是长期卧床患者常见的并发症之一，不仅给患者带来身体上的痛苦，还增加了护理的难度和医疗成本。
为了提高压疮护理的质量，保障患者的康复，我们进行了一次针对压疮病人的护理查房。
一、病例介绍患者_____，男性，75 岁，因脑血管意外导致偏瘫，长期卧床。
入院时，患者骶尾部有一处Ⅱ期压疮，面积约3cm×4cm，局部皮肤红肿，有少量渗液。
二、护理评估1、全身状况评估生命体征：体温、脉搏、呼吸、血压均在正常范围内。
营养状况：患者饮食较差，消瘦，白蛋白水平偏低。
意识状态：患者意识清楚，但情绪低落，对康复缺乏信心。
2、局部压疮评估压疮部位：骶尾部。
压疮分期：Ⅱ期。
压疮大小：约 3cm×4cm。
创面情况：局部皮肤红肿，有少量渗液，无感染迹象。
3、影响压疮愈合的因素评估压力因素：患者长期卧床，骶尾部持续受压。
摩擦力和剪切力：在翻身、移动时，容易产生摩擦力和剪切力。
潮湿因素：患者大小便失禁，局部皮肤经常处于潮湿状态。
营养因素：患者饮食差，营养摄入不足，影响创面愈合。
三、护理诊断1、皮肤完整性受损与长期卧床、局部受压有关。
2、营养失调低于机体需要量与摄入不足、消耗增加有关。
3、焦虑与疾病预后、康复缓慢有关。
四、护理目标1、短期内（1 周内）压疮创面缩小，红肿消退，渗液减少。
2、 2 周内患者营养状况得到改善，白蛋白水平恢复正常。
3、患者焦虑情绪减轻，能够积极配合治疗和护理。
五、护理措施1、减压护理定期翻身：每 2 小时协助患者翻身一次，避免局部长时间受压。
使用减压用具：如气垫床、减压床垫等，减轻局部压力。
正确摆放体位：在翻身时，注意保持肢体的功能位，避免骨突部位受压。
2、创面护理清洁创面：用生理盐水清洗创面，去除分泌物和坏死组织。
局部用药：根据创面情况，选择合适的敷料，如湿性敷料，促进创面愈合。
观察创面：密切观察创面的颜色、大小、渗液等情况，及时调整护理措施。
3、营养支持饮食指导：鼓励患者多进食高蛋白、高维生素、高热量的食物，如鸡蛋、牛奶、鱼肉、新鲜蔬菜和水果等。
压疮诊疗与护理规范
压疮诊疗与护理规范
一、科学诊断
1、仔细检查患者病变部位，进行适当的压痛试验，建立压疮部位;
2、细心观察患部病灶表现，有无腐蚀、萎缩等，再结合血液学检查、实验室检查、肿瘤标志物检测，进行病理诊断;
3、对患者以及护理人员进行专业的教育，使他们知道压疮的原因、
预防、治疗等相关知识，以加强预防和观察;
4、对患者进行危险因素评估，判断发病风险，进行护理干预；
二、护理干预
1.消毒护理：对压疮部位进行消毒，及时去除潮湿温暖的环境灰尘，
杀菌消毒，以防止受污染及感染患部;
2.加强换药：每天都要对病变部位进行换药，定期更换护理垫，洁净
卫生；
3.穿衣饰物:对患者的衣物，要选择舒适透气的面料，避免使用有毛
刺的衣物，尽量减少与压疮部位接触；
4.减轻压力：采用特殊的护理方法，减轻患者的压力，改善身体姿势，及时纠正病人错误的姿势；
5.促进康复:及时调整患部病灶的温度、湿度，采取疗法促进压疮伤
口的愈合；
三、康复护理
1.邻近护理：及时观察并记录患者的表现，随时为患者提供护理，及时采取措施修正造成不良后果；
2.加强营养：患者压痛经常严重。
2024年压疮诊疗及护理规范
压疮是一种常见的皮肤损伤性病变，主要由于长时间接受压力而导致皮肤缺血、缺氧和组织损伤所引起。
压疮的预防和管理对于康复护理非常重要。
为了提高压疮的诊断和治疗效果，相应的护理规范也需要不断更新和完善。
一、压疮的诊断标准1.压疮通常发生在头、肩、背、臀部、膝、踝等部位。
临床上常见的压疮发展分为四个阶段，包括I期至IV期。
其中I期为未破溃性的红斑，II期为浅表溃疡，III期为深部溃疡，IV期为深部溃疡伴有肌肉和骨骼的受损。
2.对于正在床上休息的患者，发生在背部、臀部等无法观察到的部位的压疮称为深骨性压疮。
二、压疮的护理及预防1.保持皮肤清洁干燥：定期给患者换床单、更换湿润的尿不湿，避免患者长时间处于潮湿环境中。
2.均匀分散压力：将患者从一个部位的压力分散到多个部位，例如定期翻身或者使用压力分散垫等。
3.活动锻炼：促进血液循环和肌肉活动，预防长时间的压力。
4.适当的营养：给予患者足够的蛋白质、维生素和水分，加强身体的抵抗力。
5.利用辅助器具：对于行动不便的患者，应提供合适的辅助器具，如轮椅、拐杖等，减少长时间压力造成的皮肤损伤。
三、压疮的治疗方法1.压力减轻：首先要解除对患者造成的压力和摩擦，避免进一步加重病情。
2.伤口清洁：用生理盐水或温开水清洗伤口，并及时更换敷料。
3.敷料选择：在判断伤口状况和患者病情的基础上选择合适的敷料，如湿敷、干敷、薄膜敷料等。
4.药物治疗：根据患者病情选择合适的药物治疗，如使用抗生素、抗菌药物等。
5.手术干预：对于恶化的压疮需要进行手术治疗，修复组织损伤，加速愈合过程。
以上仅是2024年压疮诊疗及护理规范的部分内容，具体的护理方法还需要根据患者的具体情况和医生的指导来进行操作。
压疮是一种可以预防的疾病，护理人员需要保持良好的观察技巧和护理知识，及时采取措施预防和管理压疮的发生，提高患者的护理质量和生活质量。
压疮护理问题怎么写
压疮护理相关问题的探讨
压疮，又被称为压疮溃疡、褥疮，是指由于长时间压迫身体部位的血液循环受阻，细胞组织因氧气和营养不足而受损引起的溃疡。
对于长期卧床、坐轮椅的患者来说，压疮是一个非常常见且又严重的问题。
下面将从压疮的预防、评估、护理措施等方面谈一谈相关问题。
压疮的预防
1. 有效转移体重
患者需要定时翻身，改变身体姿势，减少对特定部位的持续压力，如30分钟翻身一次。
2. 保持肌肤清洁干燥
定时清洁皮肤，保持肌肤的干燥，避免患处受潮。
3. 减轻摩擦和剪切
使用合适的床单、床垫，避免患者身体与表面发生摩擦和剪切。
4. 加强营养
合理摄入优质蛋白、维生素等营养物质，促进伤口愈合及组织修复。
5. 使用辅具
如合适的坐垫、护理垫等以减少对患处的压迫。
压疮的评估
护理人员需要对患者进行定期评估，以及时发现和处理压疮。
评估内容包括：- 皮肤颜色 - 压疮部位 - 压疮面积 - 压痛感 - 分类和分级
压疮的护理措施
•温和清洁受损处
•使用药物敷料
•经常更换体位
•减轻紧张
•营养支持
•注意伤口愈合情况
结语
通过对压疮的预防、评估、护理措施的详细分析，我们可以更好地护理压疮患者，减少压疮的发生以及加速伤口愈合。
在实践中，护理人员需要根据患者的具体情况，制定合适的护理方案，有效避免和处理压疮相关问题。
压疮的分级与护理
压疮的分级与护理压疮，也称为褥疮或床疮，是由于皮肤长时间受到外力压迫、摩擦和剪切力而引起的损伤。
它是一种严重的皮肤病变，容易导致感染和严重的并发症。
因此，对于压疮的分级与护理非常重要，以便及早诊断和治疗，避免进一步恶化。
1.一级压疮：皮肤损伤表现为局部红肿，通常是受压区域的局部皮肤发红，可能有局限性硬结或疼痛。
此阶段肌肤受轻微长时间压迫，血液循环受损。
护理重点是减轻压力，保持良好的局部清洁和湿润。
2.二级压疮：皮肤损伤表现为浅表溃疡或破皮，通常表现为有破损的表皮和/或真皮，可能形成浅部坏死组织。
此阶段肌肤受到中度长时间压迫和摩擦力，需要正确清洁和湿润损伤区域，使用适合的敷料以促进愈合。
3.三级压疮：皮肤损伤表现为深度溃疡，通常涉及真皮组织和可能会扩展到皮下组织。
可能存在坏死组织，但没有骨骼和肌肉受损。
此阶段肌肤受到显著的压迫和摩擦力，需要有效的伤口清洁和湿润，以及适当的压疮管理技术。
4.四级压疮：皮肤损伤表现为严重溃疡，涉及深入骨骼和肌肉组织。
通常存在骨骼和肌肉坏死，可能伴有窦道形成。
此阶段压迫和摩擦力非常严重，需要进行全面和深入的护理，包括适当的外科处理。
对于压疮的护理，以下是一些建议和注意事项：1.减轻压力：将压力从受损区域解除，通过定期翻身和使用垫子、褥垫等来减轻压力。
2.保持清洁：定期清洁受损区域，使用温水和中性洗液轻柔地清洗，避免使用有刺激性的清洁剂。
3.保持湿润：使用适当的护肤品或敷料，保持受损区域湿润，促进愈合和细胞再生。
4.适当的敷料：选择合适的敷料，如透明敷料、气体吸附敷料等，根据压疮的深度和状况选择合适的敷料。
5.营养支持：提供充足的蛋白质、维生素和水分供给，以促进组织再生和愈合。
6.及时处理感染：如果压疮出现感染迹象，如红肿、渗液等，应及时处理感染，包括清创、使用抗生素等。
7.定期检查和评估：定期检查和评估压疮的变化情况，包括大小、颜色、渗液等，以便及早发现和处理并发症。
总之，对于压疮的分级和护理，早期预防和干预是关键。
压疮的预防护理诊断
鼓励家属与患者保持良好的沟 通，给予患者心理支持，帮助 患者树立信心，积极配合治疗
和康复。
06
效果评估与总结反思
效果评估指标设定及方法选择
压疮发生率
通过统计患者发生压疮的例数，计算压疮发生率 ，评估预防护理措施的有效性。
压疮愈合时间
观察患者压疮愈合所需的时间，评估护理措施对 患者愈合的影响。
根据患者康复情况，及时调整康复训练计 划，确保达到最佳效果。
家属教育指导内容及方法
压疮预防知识
向家属介绍压疮的成因、危害 及预防方法，提高家属对压疮
的认识和重视程度。
皮肤护理技巧
指导家属正确的皮肤护理技巧 ，如定期翻身、保持皮肤清洁 干燥、避免摩擦和潮湿等。
营养支持指导
根据患者营养状况，指导家属 提供合理的饮食，保证患者获 得足够的营养支持。
疼痛评估
使用疼痛评估工具，如数字评分法、 面部表情评分法等，对患者的疼痛程 度进行评估，以便确定疼痛护理的级 别和需求。
Байду номын сангаас
感染护理诊断
01
02
03
感染部位与症状
明确压疮感染的部位和症 状，如红肿、热痛、脓液 等，以便及时采取抗感染 措施。
感染评估
对患者的感染情况进行评 估，包括感染程度、范围 和病原菌等，以便确定抗 感染方案。
面，促进愈合。
05
康复训练与教育指导
康复训练计划制定与实施
评估患者情况
制定个性化计划
对患者进行全面的评估，包括病情、年龄 、性别、营养状况、活动能力等，以确定 合适的康复训练计划。
根据患者情况，制定个性化的康复训练计 划，包括训练目标、时间安排、训练内容 、训练方式等。
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加强营养防止病人出现贫血和低蛋白血症
加强营养：营养不良的病人，因皮肤对压力损伤的耐受 力下降，容易发生压疮，所以要注意增加高蛋白、高热 量、高维生素饮食，防止病人出现贫血和低蛋白血症。
鼓励病人活动采用动静综合的休息方式
鼓励病人活动：鼓励病人在不影响疾病治疗的情况下，积极活 动， 防止因长期卧床不动而导致的各种并发症，让病人参与自己力所 能及的日常活动，采用动静综合的休息方式。
不明确分期 Unstageable
临床表现 ⒈全层组织缺失，但是溃疡底部有腐肉覆盖，或者伤口床有焦痂附 着。 ⒉只有去除足够多的腐肉或焦痂，暴露出伤口床的底部，才能准确 评估压疮的真正深度、确定分期。 ⒊足跟处稳定的焦痂（干的、黏附紧密的、完整但没有发红或者波 动感）可以作为人体自然的（生物学的）覆盖而不被去除。
将心比心，用我们的爱心、诚心、细心， 换病人的舒心、放心、安心。
预防措施
体位变换：解除压迫是预防压疮的主要原则。
减少骨突出部位的压迫：用柔软的物品架空骨突部位。
避免外伤以免划伤感染皮肤
加强营养防止病人出现贫血和低蛋白血症
鼓励病人活动采用动静综合的休息方式
体位变换：解除压迫是预防压疮的主要原则。
体位变换是解除压迫是预防压疮的主要原则。又是治疗压疮的 先决条件，尽管各种床垫坐垫和支具已不断改进,各种翻身床、 气垫床和砂床的应用已取得较好的效果，但是最基本的最简单 有效的预防措施还是护理人员或家属给病人翻身或是病人自己 定时变换体位，变换体位可防病人同一部位受到长时间的持续 压力。一般交替的应用仰卧位、俯卧位。体位变换的间隔时间 不应超过两小时，必要时每30分钟翻身一次，翻身动作轻柔， 不可拖、拉、拽。床铺应保持清洁、干燥、平整、无碎屑。对 排泄物污染的褥单，要及时更换清洗，保持皮肤清洁干燥，及 时更换汗湿内衣，对皮肤易出汗的部位，如腋窝、腘窝、腹股 沟等可使用爽身粉。在骨突部位垫好软枕，减少压力过于集中。
伤口的换药 评估病人
心理：心理状态，合 作程度。
评估伤口
伤口类型、部位、 合 的认知。
环境：清洁、安静、
伤口周围皮肤情况
换药
伤口的细菌培养
- 用生理盐水冲洗伤口 - 去掉过多的分泌物 - 以十点的方式抹拭
2
4 6 8 10
1
3
5
7
9
理想的敷料功能
维持伤口湿润的环境 可协助伤口自体清创 操作简便易于固定 控制臭味 提供保护，避免感染 经济实惠，同时节省成本人力
坐位： 肘关节、臀部
发生压疮的高危人群
神经系统疾病 病人 肥胖者 使用镇静剂的病人 水肿病人 强迫体位严 格限制翻身
老年人
身体衰弱、 营养不佳者
疼痛病人
形成压疮的危险因素
外在因素 内在因素 不良于行 失去感觉
受压的时间
摩擦力及剪力 撞伤 热 湿 姿势摆位 尿失禁
压疮
年龄 疾病 体型 营养不良 感染
压疮一期的治疗方案
Ⅱ期 StageⅡ
⒈真皮部分缺失；表现为一个浅的开放性溃疡；伴有 粉红色的伤口床（创面）；也可能表现为一个完整的 或破裂的血清性水疱。 ⒉无腐肉或瘀伤。
压疮Ⅱ期治疗方案
处理方案: 创面渗液少：水胶敷料，如透明贴、 溃疡贴、安普贴、薄形多爱肤等； 创面渗液多：藻酸盐－水胶体敷料泡 沫敷料外敷。 换药间隔：3－5天。 水泡的处理： ⑴小水疱：注意保护，可用水胶体敷 料。 ⑵大水疱：无菌注射器抽出疱内液体， 挤出疱液，早期保留疱皮，用透明贴 或溃疡贴等水胶体敷料外敷。
减少骨突出部位的压迫：用柔软的物品架空骨突部位。
减少骨突出部位的压迫：用软枕、柔软的充气垫圈、海绵等 物品架空骨突部位。垫圈充气应1／2或2／3满，不可充气过 度，也可用气垫床等。
避免外伤以免划伤感染皮肤
避免外伤：缺乏神经支配或营养不良时即使很轻的皮肤损伤， 也会发生感染，演变成与压疮相似的创面因此要特别注意清 除床面座椅上的异物，还应及时修剪指（趾）甲和清洗甲缝。 以免划伤感染皮肤。
可疑的深部组织损伤遵循综合处理方法 综合处理法： 1、经常评估患者，向患者及家属做健康教育及心理护理，使 其主动参与护理。 2、减压护理： ⑴ 气垫床、水垫、海绵垫、软枕头、翻身垫等。 ⑵ 定时翻身，间歇解除身体各部位的压力，是预防及治疗压 疮最有效的措施。 ⑶ 掌握翻身技巧，避免拖、拉、推等动作。 3、加强营养，改善全身状况。 何时需更换治疗方案？ ⑴创面加深或变大。 ⑵创面上渗出液变多。 ⑶伤口在2-4周内没有明显改善迹象。 ⑷伤口出现感染迹象。 ⑸治疗方案执行有困难。
Ⅲ期、Ⅳ期压疮护理措施 协助临床医生完成 ① 清除坏死组织：Ⅲ期、Ⅳ期压疮的创面通常覆盖较多坏死组织， 因此，首先进行伤口创面清创处理。评估患者的全身和局部情况后， 决定使用何种清创方法。 ② 控制感染：当伤口存在感染症状时，全身或局部使用抗生素前进 行伤口分泌物或组织的细菌培养和药敏结果选择合适的抗生素治疗。 感染性伤口可选择合适的消毒液清洗伤口，再用生理盐水清洁。 ③ 伤口渗液处理：根据伤口愈合不同时期渗液的特点，选择恰当的 治疗，也可使用现代医学的负压治疗，主要目的达到伤口液体平衡， 细胞不发生脱水，也不会肿胀。 ④ 对大面积深达骨骼的压疮，应配合医生清除坏死组织，植皮修补 缺损组织，以缩短压疮病程，减轻患者痛苦。
不明确分期治疗方案
处理方案： 清创是基本的处理原则。 足跟部稳定的干痂予保留。
护理目标： 清除焦痂和腐肉 护理措施 ：协助临床医生完成 ①完全减压 ② 生理盐水清洗伤口 ③.外科清创 清创后可外涂紫草 油或20%的新鲜白蛋白原液。
可疑的深部组织损伤 SubspectedDeep Tissue Injury
可疑深部组织损伤期 护理目标：保护皮肤，观察发展趋势 护理措施： ① 完全减压 解除局部皮肤的压力与剪切力，减少局部 的摩擦力。同时，密切观察局部皮肤的颜色变化，有 无水疱、焦痂形成。 ② 伤口处理：局部皮肤完整时可给予红花油外涂,不可 按摩，减少摩擦。 如出现水疱可按Ⅱ期压疮处理； ③ 密切观察发展趋势，恶化者按3-4期治疗原则处理。 如果局部形成薄的焦痂，可按焦痂伤口处理。如发生 较多坏死组织，则进行伤口清创，按Ⅲ期、Ⅳ期压疮 处理。
压疮的评估
患者入院时初次进行压疮危险因素评估（Braden评分），Braden评分 总分23分，评分在15-18分提示轻度危险,每周至少评估一次。评分在1314分提示中度危险，每周至少评估两次。评分在10~12分提示高度危险 每周至少评估两到三次。病情变化时，随时评估。9分以下提示极度危 险，病情稳定需长期护理的病人入院时进行评估，第一个4周内每周评 估一次，之后每月至每季度评估一次，病情变化时随时评估。
Ⅱ期压疮 护理目标：促进上皮爬行 ，保护新生上皮组织 护理措施： ① 小水疱（直径小于25px/0.2cm~0.3cm） 未破的小水 疱要减少和避免摩擦，可以让其自行吸收，局部垫气圈； ② 大水疱（直径大于25px） 局部消毒后，在水疱的最下 端用5号小针头穿刺并抽吸出液体，用无菌敷料包扎。敷 料3～7天更换一次。如渗液多，敷料已经松动脱落，及时 更换敷料。如果水疱破溃，暴露出红色创面，按浅层溃疡 原则处理伤口。 ③ 浅层溃疡 用生理盐水清洗伤口，以去除残留在伤口上 的表皮破损的组织；使用碘伏消毒周围皮肤，待干；创面 可涂湿润烧伤膏，保持创面湿润，去腐生肌。创面渗液多 时可用0.5﹪的黄连素局部湿敷，渗液减少后再用红油膏 掺九一丹外敷。
压疮
手术压疮的定义：术后2小时到 术后六 天 之内的压疮。
压疮多发生于受压和缺乏脂肪组织保护、 无肌肉包裹或肌层较薄的骨隆突处，并与 卧位有密切的关系。 仰卧位：枕骨、肩胛骨、肘关节、骶 尾部、足跟
侧卧位：耳部、肩峰、肋部、髋部、 膝关节内外侧、内外踝
俯卧位：面颊、耳廓、肩峰、膝部、 足趾、乳房（女性）、生殖器（男性）
Ⅰ期 Stage Ⅰ
⒈在骨隆突处的皮肤完整，但伴有压之不褪色的局限性红 斑。 ⒉受损部位与周围相邻组织比较，有疼痛、硬块、表面变 软、发热或者冰凉。 ⒊表明处于“危险状态”。
处理方案：透明贴、水胶体或泡沫敷料 保护。 换药间隔：7－10天或敷料自然脱落 护理目标：保护皮肤 ，促进血运 护理措施 ① 加强翻身与检测皮肤情况， 局部可 以不用任何敷料。避免再受压，观察局 部发红皮肤颜色消退状况，对于深色的 皮肤的患者观察局部的皮肤颜色与周围 的皮肤颜色的差异变化。避免发红区持 续受压与受潮湿造成皮肤浸润，发红区 皮肤不可加压按摩，有效改善受压部位 的微循环。 ② 减小局部摩擦力，局部皮肤洗净后 用爽身粉或消毒滑石粉外扑，保持局部 干燥。 ③ 解除受压，在皮肤发红部位使用 10﹪当归 、红花、川芎酒精轻轻按摩， 每次10分钟，每日三次，以促进气血 通畅。
临床表现 ⒈皮下软组织受到压力或剪切力的损害，局部皮肤完整但可出现颜色改变 如紫色或褐红色，或导致充血的水疱。与周围组织比较，这些受损区域的 软组织可能有疼痛、硬块、有粘糊状的渗出、潮湿、发热或冰冷。 ⒉厚壁水疱覆盖的黑色伤口床进展可能更快。 ⒊足跟部是常见的部位。 ⒋这样的伤口恶化很快，即使给予积极的处理，病变可迅速发展，致多层 皮下组织暴露。需要谨慎处理！
压疮Ⅲ期、Ⅳ期治疗方案
处理方案： 黑色期：机械清创或外科清创或 自溶清创后充分引流（藻酸盐、 脂质水胶体）＋高吸收性敷料外 敷。 换药间隔：1－2天。 黄色期：清创，水凝胶/水胶体糊 剂、藻酸盐类敷料＋高吸收敷料 或水胶体敷料或纱布外敷。 换药间隔：2－3天。 红色期：水胶体糊剂＋高吸收性 敷料或水胶体敷料外敷。 换药间隔：3－5天。 窦道（潜行）： ⑴渗出液多者用藻酸盐填充条＋ 高吸收性敷料或纱布外敷。 ⑵渗出液少者用水胶体糊剂＋吸 收性敷料或纱布外敷。
Braden评分在15~18分之间应建立《压疮护理评估单》，采取预防压 疮的措施，记录观察皮肤受压情况；评分＞18分取消预警防范。 Braden评分≤12分，于床尾悬挂“预防压疮”标示，同时根据患者实际 情况采取适当的压疮防范措施，观察记录皮肤受压情况。 压疮护理评估表.doc