压疮的诊断和护理

坐位： 肘关节、臀部
发生压疮的高危人群
神经系统疾病 病人 肥胖者 使用镇静剂的病人 水肿病人 强迫体位严 格限制翻身
老年人
身体衰弱、 营养不佳者
疼痛病人
形成压疮的危险因素
外在因素 内在因素 不良于行 失去感觉
受压的时间
摩擦力及剪力 撞伤 热 湿 姿势摆位 尿失禁
压疮
年龄 疾病 体型 营养不良 感染
将心比心，用我们的爱心、诚心、细心， 换病人的舒心、放心、安心。
不明确分期治疗方案
处理方案： 清创是基本的处理原则。 足跟部稳定的干痂予保留。
护理目标： 清除焦痂和腐肉 护理措施 ：协助临床医生完成 ①完全减压 ② 生理盐水清洗伤口 ③.外科清创 清创后可外涂紫草 油或20%的新鲜白蛋白原液。
可疑的深部组织损伤 SubspectedDeep Tissue Injury
Ⅱ期压疮 护理目标：促进上皮爬行 ，保护新生上皮组织 护理措施： ① 小水疱（直径小于25px/0.2cm~0.3cm） 未破的小水 疱要减少和避免摩擦，可以让其自行吸收，局部垫气圈； ② 大水疱（直径大于25px） 局部消毒后，在水疱的最下 端用5号小针头穿刺并抽吸出液体，用无菌敷料包扎。敷 料3～7天更换一次。如渗液多，敷料已经松动脱落，及时 更换敷料。如果水疱破溃，暴露出红色创面，按浅层溃疡 原则处理伤口。 ③ 浅层溃疡 用生理盐水清洗伤口，以去除残留在伤口上 的表皮破损的组织；使用碘伏消毒周围皮肤，待干；创面 可涂湿润烧伤膏，保持创面湿润，去腐生肌。创面渗液多 时可用0.5﹪的黄连素局部湿敷，渗液减少后再用红油膏 掺九一丹外敷。
3.伤口的范围：测量尺描摹 4.伤口潜行的测量： （1）测量方法：同伤口深度测量方法。沿伤口四周边缘逐一测量。 （2）记录方法：用顺时针方向记录，如6~7点间3 cm潜行 5.窦道的测量：周围皮肤和伤口床之间形成的纵形腔隙。 6.伤口容量的测量：先用消毒透明薄膜把伤口粘紧，用注射器将生理盐 水注入伤口腔，然后用无菌注射器吸出和记录，就是伤口的容量
Ⅲ期 StageⅢ
⒈全层皮肤组织缺失，可见皮下脂肪暴露，但骨头、肌腱、 肌肉未外露；可有腐肉存在，但组织缺失的深度不明确。 ⒉因解剖部位不同，深浅表现也不同：如鼻梁、耳朵、枕骨 处、踝部因无皮下组织，可能是表浅溃疡；而脂肪较多的部 位此阶段压疮可能形成非常深的溃疡。
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Ⅳ期 StageⅣ
⒈全层组织缺失，伴有骨、肌腱或肌肉外露，伤口床的 某些部位有腐肉或焦痂；常有潜行或窦道。 ⒉有可能造成骨髓炎；可以直接看见或触及骨头/肌腱。 ⒊因解剖部位不同，深浅表现也不同：如鼻梁、耳朵、 枕骨处、踝部因无皮下组织，可能是表浅溃疡；而脂肪 较多的部位此阶段压疮可能形成非常深的溃疡。
不明确分期 Unstageable
临床表现 ⒈全层组织缺失，但是溃疡底部有腐肉覆盖，或者伤口床有焦痂附 着。 ⒉只有去除足够多的腐肉或焦痂，暴露出伤口床的底部，才能准确 评估压疮的真正深度、确定分期。 ⒊足跟处稳定的焦痂（干的、黏附紧密的、完整但没有发红或者波 动感）可以作为人体自然的（生物学的）覆盖而不被去除。
减少骨突出部位的压迫：用柔软的物品架空骨突部位。
减少骨突出部位的压迫：用软枕、柔软的充气垫圈、海绵等 物品架空骨突部位。垫圈充气应1／2或2／3满，不可充气过 度，也可用气垫床等。
避免外伤以免划伤感染皮肤
避免外伤：缺乏神经支配或营养不良时即使很轻的皮肤损伤， 也会发生感染，演变成与压疮相似的创面因此要特别注意清 除床面座椅上的异物，还应及时修剪指（趾）甲和清洗甲缝。 以免划伤感染皮肤。
Braden评分在15~18分之间应建立《压疮护理评估单》，采取预防压 疮的措施，记录观察皮肤受压情况；评分＞18分取消预警防范。 Braden评分≤12分，于床尾悬挂“预防压疮”标示，同时根据患者实际 情况采取适当的压疮防范措施，观察记录皮肤受压情况。 压疮护理评估表.doc
压疮伤口的测量
1.表面的测量： 测量表面最宽、最长处，以头为坐标，纵向为长，横向为宽，如 2.深度的测量： 把一根无菌长棉签或探针直接放入伤口的最深处，然后标识出棉棒或探针 与皮肤表面齐平的那一点，测量棉棒或探针顶头处到标识点的长度就是伤 口的深度。
加强营养防止病人出现贫血和低蛋白血症
加强营养：营养不良的病人，因皮肤对压力损伤的耐受 力下降，容易发生压疮，所以要注意增加高蛋白、高热 量、高维生素饮食，防止病人出现贫血和低蛋白血症。
鼓励病人活动采用动静综合的休息方式
鼓励病人活动：鼓励病人在不影响疾病治疗的情况下，积极活 动， 防止因长期卧床不动而导致的各种并发症，让病人参与自己力所 能及的日常活动，采用动静综合的休息方式。
压疮的诊疗及护理规范
是指局部组织长时间受 压、血液循环障碍引起局部持续缺 血、缺氧、营养不良而致的软组织 损害，如溃烂和坏死。引起压疮最 基本、最重要的因素是压力，故目 前倾向于将压疮改称为“压力性溃 疡或压力性伤口”。
2007NPUAP（美国国家压疮专家组 织） 压疮的新定义：指皮肤或皮下 组织由于压力，或复合有 剪切力或/ 和摩擦力作用而发生在骨隆突处的局 限性损伤。
临床表现 ⒈皮下软组织受到压力或剪切力的损害，局部皮肤完整但可出现颜色改变 如紫色或褐红色，或导致充血的水疱。与周围组织比较，这些受损区域的 软组织可能有疼痛、硬块、有粘糊状的渗出、潮湿、发热或冰冷。 ⒉厚壁水疱覆盖的黑色伤口床进展可能更快。 ⒊足跟部是常见的部位。 ⒋这样的伤口恶化很快，即使给予积极的处理，病变可迅速发展，致多层 皮下组织暴露。需要谨慎处理！
Ⅲ期、Ⅳ期压疮护理措施 协助临床医生完成 ① 清除坏死组织：Ⅲ期、Ⅳ期压疮的创面通常覆盖较多坏死组织， 因此，首先进行伤口创面清创处理。评估患者的全身和局部情况后， 决定使用何种清创方法。 ② 控制感染：当伤口存在感染症状时，全身或局部使用抗生素前进 行伤口分泌物或组织的细菌培养和药敏结果选择合适的抗生素治疗。 感染性伤口可选择合适的消毒液清洗伤口，再用生理盐水清洁。 ③ 伤口渗液处理：根据伤口愈合不同时期渗液的特点，选择恰当的 治疗，也可使用现代医学的负压治疗，主要目的达到伤口液体平衡， 细胞不发生脱水，也不会肿胀。 ④ 对大面积深达骨骼的压疮，应配合医生清除坏死组织，植皮修补 缺损组织，以缩短压疮病程，减轻患者痛苦。
压疮
手术压疮的定义：术后2小时到 术后六 天 之内的压疮。
压疮多发生于受压和缺乏脂肪组织保护、 无肌肉包裹或肌层较薄的骨隆突处，并与 卧位有密切的关系。 仰卧位：枕骨、肩胛骨、肘关节、骶 尾部、足跟
侧卧位：耳部、肩峰、肋部、髋部、 膝关节内外侧、内外踝
俯卧位：面颊、耳廓、肩峰、膝部、 足趾、乳房（女性）、生殖器（男性）
压疮Ⅲ期、Ⅳ期治疗方案
处理方案： 黑色期：机械清创或外科清创或 自溶清创后充分引流（藻酸盐、 脂质水胶体）＋高吸收性敷料外 敷。 换药间隔：1－2天。 黄色期：清创，水凝胶/水胶体糊 剂、藻酸盐类敷料＋高吸收敷料 或水胶体敷料或纱布外敷。 换药间隔：2－3天。 红色期：水胶体糊剂＋高吸收性 敷料或水胶体敷料外敷。 换药间隔：3－5天。 窦道（潜行）： ⑴渗出液多者用藻酸盐填充条＋ 高吸收性敷料或纱布外敷。 ⑵渗出液少者用水胶体糊剂＋吸 收性敷料或纱布外敷。
预防措施
体位变换：解除压迫是预防压疮的主要原则。
减少骨突出部位的压迫：用柔软的物品架空骨突部位。
避免外伤以免划伤感染皮肤
加强营养防止病人出现贫血和低蛋白血症
鼓励病人活动采用动静综合的休息方式
体位变换：解除压迫是预防压疮的主要原则。
体位变换是解除压迫是预防压疮的主要原则。又是治疗压疮的 先决条件，尽管各种床垫坐垫和支具已不断改进,各种翻身床、 气垫床和砂床的应用已取得较好的效果，但是最基本的最简单 有效的预防措施还是护理人员或家属给病人翻身或是病人自己 定时变换体位，变换体位可防病人同一部位受到长时间的持续 压力。一般交替的应用仰卧位、俯卧位。体位变换的间隔时间 不应超过两小时，必要时每30分钟翻身一次，翻身动作轻柔， 不可拖、拉、拽。床铺应保持清洁、干燥、平整、无碎屑。对 排泄物污染的褥单，要及时更换清洗，保持皮肤清洁干燥，及 时更换汗湿内衣，对皮肤易出汗的部位，如腋窝、腘窝、腹股 沟等可使用爽身粉。在骨突部位垫好软枕，减少压力过于集中。
Ⅰ期 Stage Ⅰ
⒈在骨隆突处的皮肤完整，但伴有压之不褪色的局限性红 斑。 ⒉受损部位与周围相邻组织比较，有疼痛、硬块、表面变 软、发热或者冰凉。 ⒊表明处于“危险状态”。
处理方案：透明贴、水胶体或泡沫敷料 保护。 换药间隔：7－10天或敷料自然脱落 护理目标：保护皮肤 ，促进血运 护理措施 ① 加强翻身与检测皮肤情况， 局部可 以不用任何敷料。避免再受压，观察局 部发红皮肤颜色消退状况，对于深色的 皮肤的患者观察局部的皮肤颜色与周围 的皮肤颜色的差异变化。避免发红区持 续受压与受潮湿造成皮肤浸润，发红区 皮肤不可加压按摩，有效改善受压部位 的微循环。 ② 减小局部摩擦力，局部皮肤洗净后 用爽身粉或消毒滑石粉外扑，保持局部 干燥。 ③ 解除受压，在皮肤发红部位使用 10﹪当归 、红花、川芎酒精轻轻按摩， 每次10分钟，每日三次，以促进气血 通畅。
可疑深部组织损伤期 护理目标：保护皮肤，观察发展趋势 护理措施： ① 完全减压 解除局部皮肤的压力与剪切力，减少局部 的摩擦力。同时，密切观察局部皮肤的颜色变化，有 无水疱、焦痂形成。 ② 伤口处理：局部皮肤完整时可给予红花油外涂,不可 按摩，减少摩擦。 如出现水疱可按Ⅱ期压疮处理； ③ 密切观察发展趋势，恶化者按3-4期治疗原则处理。 如果局部形成薄的焦痂，可按焦痂伤口处理。如发生 较多坏死组织，则进行伤口清创，按Ⅲ期、Ⅳ期压疮 处理。
伤口的换药 评估病人
心理：心理状态，合 作程度。
评估伤口
伤口类型、部位、 大小、 伤口基底颜色、渗液 量，
知识：对伤口愈合 的认知。
环境：清洁、安静、
伤口周围皮肤情况
换药
伤口的细菌培养
- 用生理盐水冲洗伤口 - 去掉过多的分泌物 - 以十点的方式抹拭
2
4 6 8 10
1
3
5
7
9
理想的敷料功能
维持伤口湿润的环境 可协助伤口自体清创 操作简便易于固定 控制臭味 提供保护，避免感染 经济实惠，同时节省成本人力
压疮的评估
患者入院时初次进行压疮危险因素评估（Braden评分），Braden评分 总分23分，评分在15-18分提示轻度危险,每周至少评估一次。评分在1314分提示中度危险，每周至少评估两次。评分在10~12分提示高度危险 每周至少评估两到三次。病情变化时，随时评估。9分以下提示极度危 险，病情稳定需长期护理的病人入院时进行评估，第一个4周内每周评 估一次，之后每月至每季度评估一次，病情变化时随时评估。
可疑的深部组织损伤遵循综合处理方法 综合处理法： 1、经常评估患者，向患者及家属做健康教育及心理护理，使 其主动参与护理。 2、减压护理： ⑴ 气垫床、水垫、海绵垫、软枕头、翻身垫等。 ⑵ 定时翻身，间歇解除身体各部位的压力，是预防及治疗压 疮最有效的措施。 ⑶ 掌握翻身技巧，避免拖、拉、推等动作。 3、加强营养，改善全身状况。 何时需更换治疗方案？ ⑴创面加深或变大。 ⑵创面上渗出液变多。 ⑶伤口在2-4周内没有明显改善迹象。 ⑷伤口出现感染迹象。 ⑸治疗方案执行有困难。
压疮一期的治疗方案
Ⅱ期 StageⅡ
⒈真皮部分缺失；表现为一个浅的开放性溃疡；伴有 粉红色的伤口床（创面）；也可能表现为一个完整的 或破裂的血清性水疱。 ⒉无腐肉或瘀伤。
压疮Ⅱ期治疗方案
处理方案: 创面渗液少：水胶敷料，如透明贴、 溃疡贴、安普贴、薄形多爱肤等； 创面渗液多：藻酸盐－水胶体敷料泡 沫敷料外敷。 换药间隔：3－5天。 水泡的处理： ⑴小水疱：注意保护，可用水胶体敷 料。 ⑵大水疱：无菌注射器抽出疱内液体， 挤出疱液，早期保留疱皮，用透明贴 或溃疡贴等水胶体敷料外敷。