河南大学淮河医院文件

河南大学淮河医院文件院文〔2016〕20号签发人：程冠昌

河南大学淮河医院

关于河南省大型医院巡查整改的报告

河南省卫计委：

2015年9月25-29日，河南省卫计委专家组对我院进行巡查，我院针对巡查中存在的问题进行了整改。

特此报告

附件：1.医疗组整改情况

2.医德行风管理整改情况

3.医院感染管理整改情况

4.药事管理整改情况

5.护理组巡查整改情况

6.经济管理组整改情况

7.医院管理组整改情况

8.后勤组整改情况

9.2015年大型医院巡查问题整改台帐

二○一六年四月十二日附件1

河南省大型医院巡查医疗组整改情况

1.关于我院制度制定正在不断完善中，逐步加强科室间的协作配合，推进医疗质量的持续完善。

2.关于我院北院急诊科改造已完善，门诊各科室标识已完善，放射防护及警示标识重新张贴。

3.加大重点科室监管，督促其开展新技术及新业务，加强手术监管。

4.加强临床路径相关知识培训，认真学习临床路径的操作。

5.督促各临床科室完善交接班记录本、疑难病例讨论本，死亡讨论本以及病例中存在的大型检查及医患沟通签字单的签字。

6.督促各科室认真执行“危急值制度”，及时处理并记录处理意见。

附件2

河南省大型医院巡查行风管理组整改情况

意见和建议

一、进一步学习和贯彻落实“两个责任”，切实落实好主体责任和监督责任，切实纠正损害群众利益的不正之风。

整改：提高认识，明确责任，强化责任意识。党委书记、院长为党风廉政建设和纠风专项治理工作第一责任人，履行主体责任；加强组织领导，健全工作机制，强化制度建设，支持对违纪违规案件查处，推行源头治理，严格监督管理。各主管院长对分管科室负责，各科主任对本部门党风廉政建设负全面、直接、首要责任，要切实履行职责，认真组织辖区内的专项治理自查自纠工作。各行政职能部门和科室按照“谁主管、谁负责”和“管行业必须管行风”要求，着力整治医务人员违反依法执业、廉洁行医行为，规范医疗服务行为、药品集中采购政策和基本公共卫生资金、新农合资金使用监管等工作，建立完善长效机制，推进我院行风建设深入开展；院纪委、监察室、纠风办要履行监督责任，按照“三转”要求，充分发挥“监督的再监督”和“检查的再检查”作用，督促院相关职能部门和科室严格落实主体责任。对自查敷衍了事、排查中发现问题不整改或者整改不到位的科室和个人依纪依法从严处理；对因监管不力、行政不作为造成严重后果

的职能科室，实行行政问责，严格责任追究。严肃查处医务人员利用职权在医药购销、设备、耗材采购和基建、维修工程中贪赃枉法、索贿等违纪违法行为。对任何违纪问题，发现一起查处一起，绝不姑息迁就。

二、采取切实措施，真正做到合理用药、合理治疗、合理检查、规范收费。

整改：

1.严控“药占比”、严管药品使用“双十”。对药占比超标的治疗小组采取调离临床岗位等处罚；对药品使用“双十”情况调阅病历，组织专家进行分析及排名、通报，并由医院纪检监察部门进行诫勉谈话。及时对不合理用药予以干预，防范药品不良反应事件的发生，有效规范了临床辅助治疗药物的使用。

2.为积极推进临床合理用药，成立了药事管理与药物治疗学委员会，出台了《河南大学淮河医院抗菌药物合理使用管理办法》，建立了《抗菌药物遴选与采购制度》、《抗菌药物使用申请审批制度》，对全院进行了“抗菌药物合理使用知识和规范化管理培训”。

3.制定了《抗菌药物临床应用监督管理制度》、《抗菌药物临床用药应用情况通报和诫勉谈话制度》、《抗菌药物分级管理制度及目录》、《特殊使用级抗菌药物临床应用管理办法》、《抗菌药物处方权、调剂资格管理制度措施》、《抗菌药物处方、医嘱专项点评制度及评价标准》，实现了全院抗菌药物微机信息化管理。

4.加强围手术期抗菌药物预防性应用的管理，加强临床微生

物检测、抗菌药物临床应用和细菌耐药监测工作，完善抗菌药物临床应用和细菌耐药预警机制，制定了《围手术期抗菌药物预防性应用管理制度》、《抗菌药物临床应用监测与评估制度》、《抗菌药物细菌耐药监测与预警制度》，由业务院长带领，医务部、药学部、护理部联合定期深入全院各病区对现行病历进行督导，结合细菌耐药监测情况及时对预防用药不合理现象进行分析评估，并根据耐药病原菌的分布及耐药情况调整预防用药的品种，对存在安全隐患、疗效不确定、耐药严重、性价比差和违规促销的抗菌药物品种予以清退。点评结果及时通报至相关临床科室和当事人，对预防用药不合理的科室和当事人进行警示。

5.对自费项目、大型仪器设备检查实行家属签字制度。

6.严格执行临床路径管理，实施电子临床路径，共开展临床路径68种，入组率超过70%，根据临床路径的要求与规范分病种实施。将临床路径作为科室主任年终考核指标。

7.安装“反统方”软件，对统方管理采取及时预警机制，可做到及时发现、迅速处理，杜绝了违规统方现象的发生。

8.严格把控大型仪器设备检查阳性率，阳性率不低于70%，对于超过的科室应书面写出超过理由，对不能提供正常理由的超出部分费用由科室负担。

三、规范文件运行管理，不以文件落实文件，重在落实管理，落实反腐纠风措施、规范。规范文件传阅流程，凡上级下发文件均由主管领导先阅后，加贴传阅签按照职责分工在领导班子内依

次传阅签字，加强对文件内容的学习并贯彻。进一步细化量化反腐纠风责任，制订印发2015年反腐纠风责任分解，明确责任主体和责任内容，形成纵向到底、横向到边的反腐纠风责任网络。并重新完善了新的投诉举报平台，制订了迅速快捷的投诉处理机制，经过一段时间运行，效果明显。

附件3

河南省大型医院巡查医院感染组整改情况

1.按照《医院感染管理办法》要求，配备符合要求、达到工作需要的医院感染管理专职人员。拟招进预防医学研究生2名，提高及加强医院感染管理水平。

2.重点科室：按照医院感染管理和环境卫生学要求，结合医院实际情况，对医院重点科室建筑布局进行新建、改扩建，北院EICU改建结束已投入使用。重点部门建筑布局、区域内房间设置在现有基础上进行调整，尽量做到相对合理。吸顶式等离子空气消毒器已责成医学装备部进行维护；紫外线灯管配置、安装数量按照要求已规范；ICU洁净病房粗、中过滤器按要求定期更换已落实到位。加强科室仪器、设备表面清洁、消毒工作，终末消毒工作的落实。已规范环境卫生学监测方法及报告，监测结果不合格进行追溯，已完善追溯方法。规范保洁用具清洁、存放。病原微生物实验室已开展职业暴露处理演练；下排气压力蒸汽灭菌器的生物监测及物理监测已记录。血液净化室透析液B液配置容器进口滤芯有中文标示；清洁B液配置容器，现用现配；已开展导管相关血流感染监测；已建立透析机独立设备档案；按照SOP要求对各种滤芯进行定期更换。PICU婴幼儿用浴巾、内衣、包被被罩已做到一人一用一灭菌。