外科医疗质量与安全管理

59.30%
50.60%
1-9月三四级手术
45 40
35
30
25
住院手术例数 三四级手术例数
三四级手术占比
20
15
10
5
0 1月 2月 3月 4月 5月 6月 7月 8月 9月
（三）、新技术
1、充分利用县级公立 医院医改红利。 2、有效发挥医联 体、、远程会诊、互 联网+优势。 3、不断开展新技术， 努力实现“大病不出 县”初衷。 胸腔镜、腹腔镜双镜 联合食管癌根治术、 胰十二指肠联合切除 术、新辅助化疗。
二、对医疗质量与安全管理
的认识
以患者为中心 规范全科医护人员医疗服务行为， 保障医疗安全 改善患者就医感受
患者满意
临床科室质量与安全管理小组成员
组 长： 赵胜（主任） 副组长： 马国栋（主任医师） 周文荣（护士长） 质控医师：马国栋 质控护士： 张丹丹 院感质控员： 医师： 马国栋 护士：张丹 丹 健康宣教员和传染病网络直报质控员： 医师： 马国栋 护士：张 丹丹 临床路径和病种质量管理员：马国栋
78
29 36.9 5
21
27
35
26
27
37
29
30
23
合理安全用药
120 100 97 87 65 60 70 79
80
78
83
83
78
40
26
43 30
44.8 39
43 34
41 32
51.8 43
42.3 38.6 41 36.9 32 29
20 0
43%
1月 2月 3月 4月 5月 6月 7月 8月 9月
1-9月三四级手术
月份 1月 2月 3月 4月 5月 6月 7月 8月 9月 合计
住院手 术例数
18
22
30
41
34
30
33
28
27
263
三四级 手术 例数
5
13
15
19
17
10
20
18
16
133
三四级 手术 占比
27.80% 59.10%
50% 46.30%
50% 33.30% 60.60% 64.20%
（九）输血管理
（十）隐私保护
充分尊重患者的隐私权，最大限度 保护患者的隐私。 1、设立肛周疾病治疗室，让患者 的检查、坐浴、换药在私密无非医护 人员打扰的空间从容进行。 2、对于筛查发现的感染性疾病： 乙肝、丙肝、梅毒、艾滋，及时按规 定上报疫情卡，并记录病程，及时与 患者沟通，采取必要防控措施，需要 进一步检查的在出院时面对面告知患 者本人。
病案首页：1.患者基本信息；2.住院过程信息；
3.诊疗信息； 4.费用信息。（76项）
外科病案首页检查重点是： 1、婚姻状况 2、入院途径 3、入院病情分类 4、损伤、中毒的外部原因 5、手术级别 6、麻醉方式 7、主要诊断 8、病理诊断 9、离院方式 10、0类切口 11、切口愈合
（二）、手术管理
外科危急值1-9月
10 9 8 7
6
5 4 3 2
检验 超声 影像 心电 小计
1
0
1月
2月
3月
4月
5月
6月
7月
8月
9月
化疗后骨髓抑制的分度
0 血红蛋白 （g/L）
白细胞 （109/L）
1 109-95
2 94-80
3 79-65
4 <65
≥110
≥ 4.0
3.9-3.0
2.9-2.0
1.9-1.0
（四） MDT
555
在全院率先 推行“以 患者为中心、以疾病为链 条”的多学科诊疗模 （MDT）。 于3月28日、 6月13日、9月26日，先后 举办了分别以乳腺癌、结 直肠癌、胃癌为主题的 MDT 讨论会。邀请对口 支援的省肿瘤医院李治国 博士、市中心医院晋林主 任、稷山县医院徐主任及 本院超声科、妇产科、病 理科、中医乳腺科以及影 像科等科室主任、业务骨 干参加。
2、归档病历 按“住院病历质 量评价标准”逐项 检查，72小时内， 质控出院归档病历。 重点质控手术病例、 住院时间≥30天病 例、输血病例、疑 难危重病例、临床 路径病例，对存在 的问题要求出科前 限期整改。
3、门诊病历：1）不缺项；2）门诊抗菌药物规范使用；
3）规范门诊精神类及麻醉药物使用。
20 37 43 26 201
退出数 入径率 % 0 21.5 0 20 21.8 1 29.1 1 32.1
1 1 2 1 7 24.1 44.6 44.4 32.9 32.8
临床路径是工作程序 ，也是客观评价标准 1、该进的不进处罚； 2、发生变异该退的不退处罚。 3、不动态填写路径表单的处罚。 4、患者及受托人不理解不配合路径管理的处罚。 5、对于变异病例按记录-分析-报告-讨论进行处 理。 效果：达到了规范化、标准化，有效避免乱开 药、滥检查等过度治疗现象，同时增进医患沟 通，建立和谐医患关系，合理使用医疗资源，控 制非必要医疗支出。
0 0 0
质控项目
质控 员
安全管理
重点整改问 题 胰岛素未写 开启时间危 文幽 重患者未佩 戴手腕带 1、术后宣教 不到位2、术 后护士观察 狄杰 不到位，营 养粉滴入时 间掌握不好 1、入院宣教 不到位2、出 院随访不及 崔李 时 娟
原因分析 开启的护士责任 心不强患者家属 自行取掉手腕带 ，不知道佩戴手 腕带的重要性 1、术后护士宣 教后病人记不住 2、新技术操作 不过硬 不熟练 ，与家属配合不 当 因家属更换 不 能及时告知入院 宣教出院时早班 忙碌时不能及时 做入院宣教 7日 随访不能及时做
职能科室及各QC小组检查反馈资料
科室名称 医务科 住院号 104850 102504 102681 102647 反 馈 内 容 医嘱单未打印，医患责任书未签名（马国栋） 自费用药同意书无具体内容，首页血型填错，使用抗菌药物不 合理，未请内科会诊协助诊治；（马国栋） 化验CRP增高，病程中无分析原因；首页入院途径填错（裴杰） 入院记录中辅助检查格式不规范，医嘱单未打印、病程未打印 （裴杰） 入院记录中辅助检查无时间，6-14CT检查无病程记录、无分析， （裴杰） 无患者知情同意的意见，预后交代不详细，未能详细记录 患者病情的预后。 术前小结：与术者术前查房记录、手术记录、麻醉记录中 术者不一致。抗菌药物使用时间较长，个别抗生素使用无指 征。 其他诊断填写不全； 腹部查体与手术史不一致； 临床路径完成情况无评价； 手术风险评估表内容填写不规范：各系统风险均填写无；
科室有追踪
无漏报事件 无虚假上报事件
士经济处罚。
（九）输血管理
1、严格掌握输血适应症。 2、严格执行输血申请权限。 3、从首页填写、输血史统计、输血四单的填写、 输血记录、输血后用血效果的及时评价等各个方 面完善输血病历。 4、每月对每一份输血病历都进行全方位检查。 5、高度重视血制品尤其是白蛋白的合理使用。
1、手术通知单必须有科主任签字。 2、三四级、非计划二次、新开展、外请专家等 手术必须术前讨论。 3、术前全方位充分准备（腕带、手术部位标识 到位）。 4、积极运行双向转诊（1-9月共向三级医院转 诊疑难危重病人13例，向卫生院转诊术后康复 病人28例）、急慢分治、上下联动的分级诊疗 模式。 5、新开展手术、四级手术在手术当日进行床旁 交班。
（八）医疗质量(安全)不良事件
主动上报医疗质量 （安全）不良事件 是我们临床医护人 员的责任与义务！
登记全面、规范
护理记录有体现 医疗病程有记录 科室有讨论分析 科室有处理
凝结芽孢活菌片堵塞 鼻饲营养管 1、及时主动上报； 2、停止在科室使用活菌 片。 3、对主管医师 及执行护
运行病历 检 查
104671 103937
终末病历 检 查
104083 104966 104083 104720
围手术期 病历检查 临床路径 检 查 危急值 管理检查 护理安全
104925 ， 104247 ； 缺常规化验结果、心电图、是否备皮、灌肠、备血、皮试，术 前用药情况的记录。 病程记录中未体现路径完成情况 104850 危急值无记录病程 高危药品每个月都未班班交接，交接本与实际数量不符
住院人数
使用抗菌药物人数
使用率
使用特殊类抗菌药物 １、必须做细菌培养 会诊指导。
２、请医院相关专家组成员
（六）危急值管理
外科危急值 涉及检验、影 像、超声、心 电等各个医技 科室。接到报 告后，及时按 流程执行，处 理到位。
外科危急值1-9月统计表
月份 1月 2月 3月 4月 5月 6月 7月 8月 9月 小计 检验 6 2 1 1 2 1 4 1 1 １９ 超声 0 0 0 0 1 1 3 0 1 ６ 影像 3 0 1 0 2 1 0 1 3 １１ 心电 0 0 0 0 0 0 0 0 0 ０ 小计 9 2 2 2 5 3 7 2 5 ３６
（五）合理安全用药
1、抗菌药物管理：掌握《抗菌药物临床应用指导原 则（2015版）》；抗菌药物分级使用，严控医师 抗菌药物处方权限。 2、严查与诊断疾病诊治无关的药物；同类药物重复 应用。 3、专人管理急救药品，并在使用后及时补充，损坏 或近期失效药品及时更换。 4、严格管控超说明书用药。 5、规范使用麻醉及精神类药品。
外科医疗质量与安全管理
外科一病区 马国栋
一、外科一病区概况 二、对科室医疗质量与安全管理的认识 二、医疗质量管理 三、护理质量管理 四、医院感染管理 五、科室医疗质量与安全管理体会
一、科室概况
外科一病区是以胸外、肿瘤和肛肠疾病为主要 诊治范围的科室，现有医护人员14名。其中主任 医师2名，主治医师2名，研究生1名，副主任护 师2名，主管护师2名。与西京医院、西交大附一 院、山西省肿瘤医院、运城市中心医院建立了合 作关系，已经开展双镜联合三切口食管癌切除、 胰腺癌切除、直肠癌全系膜切除术(TME)、直肠 粘膜环切钉合(PPH)术，今年已进行了胃癌、乳腺 癌、结直肠癌MDT治疗模式。 科室服务宗旨： 有情 有义 有利 同心 同德 同赢
上月存 在 问 题 1. 整 改 情 2. 况 3. 4. 1.
存在问题 整改效果 科室备用药品有过期 1. 护士长安排主班护士定期清查 监护室的护士系腹带错 2. 以告知监护室护士长 已整改 误 3. 床单元在早、晚护理时及时更换 基础护理不到位 4. 主班护士加强学习 及时填写 体温单未标手术 基础护理和分级护理合格率：本月住院患者88人 检查人 数 90分合格人数 15
三、护理质量与安全管理
合格率 100% 100% 100%
护理安全
15
源自文库
33 33 一级护理 二三级护 20 20 理 2.护理文书：本月出院病历 59 份 合 总份数 格 合格率 数 本月临 床护理 指标完 成情况 体温单 87 87 100%
缺陷数 6
缺陷率 6.8% 1.1 0
87 87 100% 1 医嘱单 重症护 11 100% 0 理记录 11 单 手术清 33 33 0 100﹪ 点记录 单 入院评 87 87 100% 估单 围手术 22 22 100% 0 期护理 单 3.患者满意度：抽查 4 人次，调查总项目 64 项，满意 63 项，满意 98.4%
<1.0
粒细胞（109/L） ≥ 2.0 血小板（109/L） ≥ 100
1.9-1.5 99-75
1.4-1.0 74-50
0.9-0.5 49-25
<0.5 <25
治疗措施：注射重组人粒细胞刺激因子，口服肌苷片、维生素B4、 生血宝等。
（七）临床路径管理
月份 住院 临床路径病种 人数 1、甲状腺良性肿瘤 1月 65 2、乳腺癌改良根治术 2月 70 3、胃癌新辅助化疗 3月 87 4、胃癌术后化疗 4月 79 5、胃癌姑息化疗 5月 78 6、结直肠癌术后化疗 7、结直肠癌姑息化疗 6月 83 7月 83 疗 8月 97 8、肺癌化疗 9月 78 9、乳腺癌术后化疗 小计 642 入 径 数 １4 1４ 1９ 23 25
合理安全用药
月份 1月 2月 3月 4月 5月 6月 7月 8月 9月
住院人 数
使用抗 菌药物 人数 使用率 预防性 使用数 治疗性 使用数
65
26 43 5
70
30 43 3
87
39 44.8 4
79
34 43 8
78
32 41 5
83
43 51.8 6
83
32 38.6 3
97
41 42.3 11
（一） 病历质量管理
在病历质量管理过程中，加强对病历
形成各个环节的质量控制，实行全程质
量管理，以环节质控为主，终末质控为 辅，起到预防的作用，确保病历的时限
性、真实性、准确性、规范性和完整性。
病历质量
1、运行病历：科室每周抽查病历2-3次，每位管床医师1-2
份病历，结合医务科检查及各ＱＣ小组检查反馈意见，发现问 题及时告知主管医师随时整改。