梗阻性黄疸的鉴别和诊断

碱性磷酸酶 (Alkaline Phosphatase, ALP)
• 分布：
ALP广泛存在于多种组织之中
如 : 肝脏、骨骼、肠、胎盘等
• 参考值范围
参考值范围
成年男性
20～115 U/L
成年女性
20～105 U/L
胆 道 梗 阻 ALP↑
1. ALP广泛存在肝细胞和毛细胆管的微
绒毛上。 2. 胆道梗阻可刺激其ALP合成量↑ 3. 加上排泄受阻使其反流入血,使血 ALP↑
男：< 50 U/L
女：< 30 U/L
临床意义
• 胆道梗阻时血 γ -GT↑ • 原发或转移性肝癌时血 γ -GT↑ • 急、慢性酒精性肝炎, 乙醇诱导微粒体生物 转化系
统 ,使血 γ -GT↑ • 系统性红斑狼疮、单核细胞增多症等患者 血 γ -GT↑ • 某些药物如抗癫痫药、镇静药等 可使血γ-GT↑, 停药
健康人
总胆红素
≤1.2 mg/dl
间接反应胆 红素
≤ 0.8 mg/dl
直接反应胆红 素
≤0.4 mg/dl
溶血性黄疸
↑
肝细胞性黄疸 ↑ ↑
↑↑
微↑或正常
↑
↑
梗阻性黄疸
↑
微↑或正常 ↑↑
临床常见黄疸类型鉴别（尿）
颜色
健康人
淡黄
溶血性黄疸 加深
肝细胞性黄疸 加深
梗阻性黄疸 深黄
尿胆原 1：4 强阳性 阳性 阴性
梗阻性黄疸影象学检查评价
• 胆管梗阻时的病理生理学特点是梗阻以上由于胆道内压升 高，胆管呈进行性扩张；梗阻以下，胆道因缺乏胆汁充盈而 萎陷。
• 临床上一直是以在梗阻性黄疸患者能否在腹部检查扪到肿大 的胆囊，作为诊断胆总管下端梗阻的依据。
常规的实验室检查项目
• 血常规、尿常规及大便常规； • 血清白蛋白，电解质，酸碱平衡状况； • 血清胆红素水平、血清转氨酶； • 血清碱性磷酸酶，r-转胺酰酞酶，肌酐尿素氨； • 免疫球蛋白定量及亚组份比例； • 凝血酶原时间（用维生素K前及以后）； • 乙，丙，戊型病毒性肝炎标记物； • 血清甲胎蛋白（APF）及癌胚抗原（CEA）； • 胸腹部X线、CT、MIR检查等。
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• 肝外性胆汁淤积可由肿瘤、结石、胆管狭窄、 炎性水肿及蛔虫等阻塞所引起。梗阻性黄疸由 于胆管压力升高可影响肝细胞对胆色素的摄取、 代谢和释放，造成肝细胞损害，可出现肝功能 异常的表现;可导致内毒素血症，是梗阻性黄疸 术后高并发症和高死亡率的重要原因;可导致急 性肾功能衰竭，临床称为肝肾综合征，亦为重 要死亡原因之一;可造成免疫系统损害、抵抗力 下降，容易发生感染和肿瘤的播散;低蛋白血症 和电解质代谢异常可致术后切口、吻合口愈合 不良甚至切口裂开、吻合口瘘;出现凝血功能障 碍及术后胃肠应激性溃疡等。
检查方法 对病人的影响最小
耗费最少的方法
概 论
因而要求外科医生了解各种检查手段的优点和不足，并有 亲自阅读照片，作出第一手诊断的能力，而不是单纯依赖于各 种特殊检查报告作出结论。
临床Hale Waihona Puke Baidu断
肝脏有很强的再生代偿能力，胆流是一低压的灌系统，胆 汁表面张力低，所以一旦表现为明显、持续的梗阻性黄疸，多 提示胆流的主流管道已有近乎完全梗阻。
γ-谷氨酰转肽酶 γ -glutamyl transpeptidase
L- γ - 谷氨酰 – 3 - 羧基 - 硝酸苯氨 + 双苷肽 → γ -谷 氨酰双苷肽 + 5-氨基-2-硝酸苯甲酸盐
↓
405nm 测吸收峰
参考值范围
男：< 64 U/L
女：< 45 U/L
Szasz法 (37℃) （欧洲常规）
• 梗阻性黄疸并非由单一的疾病索引起，所有入院病人，均应 做到详细采取病史，全面体格检查和初步的实验检查，然后 根据，进一步检查。
诊断梗阻性黄疸我们需要做么？
• 梗阻性黄疸的检查方法的选择？ • 临床意义？ • 其局限性？
梗阻性黄疸影象学检查评价
• Couvroisier 是第一个切开胆总管取出结石的外科医生，在 分析87例胆总管结石及梗阻性黄疸时，发现70例（80.4%） 的胆囊萎缩、17例胆囊肿大，100例肿瘤所致梗阻性黄疸，8 例胆囊萎缩，92例胆囊肿大， Couvroisier定律：结石梗阻性 黄疸时，胆囊萎缩；肿瘤所致梗阻性黄疸时，胆囊肿大。
• 超声用于梗阻性黄疸患者的第一线诊断检查其结果需要更 进一步的影象检查作印证，特别是当决定采用外科处理之前。
B超
B超
放射学检查
• 口服胆囊造影 • 静脉胆道造影 • 经皮肝穿胆道造影 • 内镜逆性胰胆管造影 • 手术中手术后胆道造影
静脉胆道造影
CT
CT肝、胆、胰腺扫描对梗阻性黄疸患者诊断和手术的设 计常常是不可缺少的。照片上肝内、外胆管有无扩张显示清 晰，三维立体图象，非侵袭性检查，可以重复，前后准确对 比，不受肋骨、肥胖、胃肠气体的影响。
梗阻性黄疸的诊断
首都医科大学附属北京安贞医院 梁杰雄
胆道系统的应用解剖
胆道系统
Oddi
肝 内
胆
管
肝
胆
外
胆 管
囊
括 约
肌
肝内胆管
Ⅰ胆管-左右肝管 Ⅱ胆管-左右叶胆管 Ⅲ胆管-段胆管
肝外胆管
左右肝管 肝总管 胆囊/胆囊管 胆总管
十二指肠上段 十二指肠后段 胰腺段 十二指肠壁内段
后可恢复正常
总胆红素( Total Bilirubin, TB)间接
反应胆红素 = TB - 直接反应胆红素
总胆红素
0- 20.0 μmol/L ( 0.1 - 1.2mg/dl )
直接反应胆红素
0- 6.8 μmol/L ( 0 - 0.4 mg/dl )
尿胆素
阴性
尿胆原
＜ 3.5g /日
临床上常见黄疸类型的鉴别
临床诊断
• 炎性水肿引起的黄疸 黄疸可以由于胆管黏膜充血水肿而非完全性机械性梗
阻。见于多种胆道的良性疾病所致的梗阻性黄疸，因为局 部的胆管黏膜的炎症、水肿造成的阻力已超胆汁的分泌压 2.94kPa，但一旦炎症减退，黄疸而随之而消退。
临床诊断
• 机械性梗阻引起的黄疸
由肿瘤所致的梗阻性黄疸多为机械性并进行性加剧，虽 然，在整个过程也可能有某些波动，特别是胆总管下段和壶 腹部，但总的趋向是完全性的梗阻。
放射性核素胆道造影
用于有轻度黄疸的病人而又无肝内、外胆管有无扩张时判断 胆汁的流通情况（硬化性胆管炎所致的黄疸）
PTC PTCD
• 梗阻的部位以上最佳照片，1937年，Huard及Do-Xop首次 应用以来经历许多改进存在严重并发症，临床选择仍然慎重。
PDC
ERCP
ERCP
梗阻性黄疸诊断的目的
临床诊断
• 代偿功能损害的复杂局面 因而，在胆管梗阻后期，可能出现肝内和肝外胆管梗阻
共存的复杂局面，使外科处理面临严重的挑战。
临床诊断
• 梗阻性黄疸一向被认为是外科性黄疸，需 要并且有可能用外科手段来解决，因而在 诊断上单纯诊断梗阻性黄疸不能满足临床 外科的需求。
胰腺癌发生梗阻性黄疸的原因
• 梗阻性黄疸是黄疸的一种类型，其原因为胆汁无法正常排 泄而引起胆汁淤积所致。由于胆管阻塞，胆管扩张，导致 小胆管与毛细胆管破裂，胆汁中的胆红素反流人血，此外 由于胆汁分泌功能障碍，毛细胆管的通透性增加，胆汁浓 缩且流量减少，导致胆管内胆盐沉淀与胆栓形成。按照胆 汁阻塞的位置，胆汁淤积可分为肝内性和肝外性。
Oddi括约肌
胆道的调节功能
肝分泌胆汁压力39cmHO2 胆总管内压12cmHO2 胆囊管开放压8cmHO2 胆囊内压10cmHO2 空腹括约肌压力 12-15cmHO2
概 论
梗阻性黄疸的临床诊断，原来是临床医学上常见而困难的 问题，然而由于影像学诊断技术的进步，情况已有明显的改 变，摆在临床外科医生面前的，往往不是无法弄清楚诊断，而 是在诸多检查方法中： 如何选择最有诊断价值
ALP 的 生 理 性 升 高
• 新生儿、儿童、青少年骨骼生长期比 成人血清ALP水平↑; • 1-5岁是成人血清ALP水平的2-4倍; • 10-18岁是成人血清ALP水平的4-5倍; • 妊娠3个月胎盘可产生ALP,妊娠9个月 为同龄妇女血清
ALP水平的3-4倍。 • 绝经期妇女血清ALP水平可↑
•定 性！ •定 位！ • 定外科处理的可行性！ • 定外科处理途径！
CT
缺点 胆管局部病变的分辩力低，断层扫描照片是断续，距离
10mm，不能显示胆管局部细微病变，决定采用外科处理之 前，B型超声+CT。
CT
MRI
冠状位切面、矢状位切面能够显示肝外胆管 长，能够准确判断梗阻的部位和病变 。这是MR 优于常规CT之处。
MRCP
MRCP
T胆管造影
T胆管造影
尿胆素 阴性 阳性 阳性 阴性
尿胆红素 阴性 阴性 阳性 阳性
胆道疾病影象学检查
用于胆道疾病影象学诊断技术方法很多，外科 医生应熟悉其各自的优点和局限性。
常用的检查方法： B超 CT、CT成象 X线检查 MIR、MRCP ERCP PTC 放射性核素胆道造影
超声
• 总之，胰腺癌所致的梗阻性黄疸可导致一系列 严重的并发症和损害，甚至死亡。其预后取决 于胆管梗阻解除的及时与否，梗阻时间越长， 死亡率越髙。
诊断梗阻性黄疸我们需要做么？
定 性？ 定 位 ？ 定外科处理的可行性？ 定外科处理途径？
诊断梗阻性黄疸我们需要做么？
• 为了达到以上要求，对梗阻性黄疸的疾病过程应有深入的了 解，特别是对肝，胆，胰的影像检查结果的详细分析。
临床诊断
• 肝脏的代偿功能
梗阻性黄疸的出现和持续亦和肝脏的代偿功能密切相关， 一侧肝胆管阻塞并不出现持续性梗阻性黄疸，有时可能出现一 过性轻度黄疸，因为无胆管梗阻的肝实质细胞很快取代肝脏全 部胆红素处理和分泌功能。
临床诊断
• 肝脏代偿功能损害
当肝脏代偿功能受到损害，必然出现明显的梗阻性黄疸， 临床上最常见的是胆管狭窄和胆管炎，后期发生弥漫性肝损 害，导致的胆汁性肝硬化，虽然仍有一定量的胆汁引流，但 黄疸持续不退，胆管阻塞后期门管区周围纤维化、小胆管闭 塞，妨碍胆汁的分泌、排泄，造成“上游”的胆管梗阻，而这 种胆管梗阻并非外科手术所能解决。
B型超声检查以其无创伤、简便、迅速，梗阻性黄疸患者
的首选检查，发现肝内、外胆管有无扩张、结石，其结果灵敏、 可靠、准确率可达95%以上 还可以发现肿瘤的软组织块，肝脏，胰腺病变。可以反复 进行、重复对比。
超声
• 检查结果对仪器性能、检查者的经验及注意点高度依赖性， 难于前后准确对比，受肋骨、肥胖、胃肠气体的影响，对肝 外胆管病变的诊断不够准确，对曾经有胆道手术的病人则结 果更受到影响。