体温单的书写内容与格式

一、体温单的书写内容与格式：
1、楣栏及日期/日数/时间的填写要求：
①用黑笔填写。

②楣栏填写格式：
姓名、年龄（岁）、性别、日期、科别、病室（如3-5）、床号
（8）、住院号
（6）。

③转科/床的填写格式：
例如：
病区：
消化内科→胃肠外科；床号：15→30
④入院日期填写格式：
每页第一日填写格式为：
年-月-日如“2007-3-27”，其余6天，只填写日期；如到新的月份，应填月-日如“4-3”；遇到新的年度，填写年-月-日，如：
“2008-1-1”⑤住院日数填写格式：
从入院当天起为第一天，连续写至出院。

手术或产后日数:
(用红笔
填写）手术当日写0，次日开始记数，连续填写10天；如遇第二次手术则停写第一次手术日期，改写为Ⅱ-0，依次填写到手术后10天止。

依次类推
2、40℃横线以上的内容填写：
①用红笔填写在相应的时间内，纵向顶格填写入院/出院/转入/手术/分娩/死亡后，用短竖线隔开（占一格）再写时间，按24小时填写，具体到时和分，填写死亡时间应与医生一致。

手术不填写时间。

②转科由接收科室填写：
如内科转入外科，由外科接收时填写“转入-五时三十分”。

3、40℃横线以下的内容填写：
①体温记录法：
用蓝色笔绘制，口温“●”，液温“X”，肛温“O”.相邻两次体温之间用蓝线
相连，若体温在横线上也要连接。

物理降温记录：
红圆圈表示，用红虚线与降温前的温度在同一纵格内相连，下一次体温应与降温前体温相连；多次测体温时，受体温单记录限制需将体温变化记录在护理记录单中②如体温低于35℃，则在35℃以下用黑笔写“体温不升”。

患者体温突然上升或下降应予
复试，复试符合，在原体温上方用黑笔以一小写英文字母“v”表示核实。

③患者如拒测/外出/请假而未测体温，在34-35℃之间用黑笔写“拒测”、“外出”、“请假”，前后两次体温断开不连接。

患者因手术、检查等原因（没有离院）而未测体温，前后两次体温要连接。

④脉搏记录法：
脉率以红圆点表示，相邻的脉搏用红线相连，若脉搏率在红粗线上不必连接；心率以红圈表示，相邻的心率也用红线相连。

⑤脉搏短绌的病人测量脉搏的同时必须测量心率，并在体温单上绘制，以红圆圈表示心率，
红圆点表示脉搏，两者之间头尾相连。

⑥呼吸记录法：
呼吸不作常规测试，特殊需要时按医嘱或根据病情需要执行并记录。

用黑笔以圆点表示
4、时间具体到分钟；特殊检查、治疗、用药的反应和效果，告知的注意事项，手术患者的麻醉方式、体温单下栏内容的填写：
下栏内容包括：
总入量（ml)、总出量(ml)、大便次数(次/24小时）、尿量（ml/24小时）、血压（mmHg)、体重（kg)、皮试等。

下栏各项除皮试阳性用红笔填写“+”外，其余各项均用黑笔填写，只填写数字，不注明单位。

②总入液量、排出量记录法：
每24小时总结一次出入量（7︰00），并将总量具体数字记录在当天体温单“总入液量”、“总出液量”栏中。

③尿量记录法：
如为导尿，尿量则以“ml/c”记录，小便失禁时用“＊”字表示。

④大便记录法：
每24小时统计一次，统计前一天15：00时至当天15：00时的大便次数或量，并记录在相应栏目内。

大便失禁或假肛，用“＊”字表示。

灌肠后排便的记录方法：
灌肠后排便1次，记录为：1/E；灌肠后无大便，记录为：0/E；灌肠前有1次大便，灌肠后又有大便2次，记录为：1 2/E清洁灌肠后大便多次，记录为：
＊/E。

⑤血压栏要求：
入院当天应有血压的记录；预手术病人当天早晨应测量血压并记录；每天测一次血压，则填入上午栏，每天测二次血压，则填入上、下午栏。

按医嘱要
求每天测量血压3次以上（含3次）者，除护理记录单上填写外，把7︰00及16︰00的血压填入体温单相应栏内。

没有特殊要求时每周至少一次血压。

⑥体重栏要求：
病人入院时应测量体重一次，如不能测量时，应注明“平车”或“轮椅”。

住院期间，每周测量一次，暂不能测量者，应注明“卧床”。

病情需要者，可增加测量次数（如预手术病人）。

⑦根据医嘱或病情需要可将24小时痰量、呕吐量、身高、腹围、特殊治疗等记入空栏内。

⑧住院周数：
用阿拉伯数字依次序填写。

5、测量体温及绘画要求：
①每天普查体温时间为14︰00时；②危重病人每天测体温四次；③预手术病人当天测体温四次；
④新入院病人、手术病人每天测体温四次，连续测量三天，如体温正常，改为每天测量一次；
⑤发热病人体温在
37.5-
38.9℃之间，每天测量体温四次，体温在39℃以上，每天测量体温六次，待体温正常后连续测量三天，无发热改为每天测量一次；发热病人行物理降温，体温无改变时将体温记录在护理记录单。

⑥急诊入院病人，急诊手术时，在填写入院时间下空一格填写“手术”二字；填写血压分上
午、下午栏记录（8︰
00、16︰00），超过2次以上的血压，记录在护理记录单；新入院病人，当天应记录大便次数；药物皮试阴性，可不在体温单下栏注明。

二、护理记录的书写内容与格式：
1、评估单书写要求：
①必须由护士通过交谈、观察、身体检查、查阅记录及诊断报告等方式收取健康资料，经评估而逐项填写；尽可能反映患者真实、客观的情况。

②经过评估发现患者生理、心理、社会问题及解决途径、办法应在护理记录中加以概括和描述。

③入院评估在4小时完成，住院评估在24小时完成，无特殊情况要求在本班完成，必要时护士长审阅，作出补充并签名。

④入住ICU病人，可以不用评估表，转出其他科室，由收治科室开始填写。

⑤入院评估中家庭图表示法：
子女由左向右，由大到小排列表示。

⑥营养指数体重（㎏）÷身高的平方（㎡）。

2、一般护理记录：
①首次护理记录内容（入院）：
主要包括入院原因，护理常规要求的病情观察内容，入院后治疗和护理情况，必要的宣教内容，需要向下一班交代的病情观察和检查、治疗、用药和护理重点。

②病程护理记录：
指病人住院期间护理过程的经常性和连续性记录。

护理程序的思路→专
科疾病护理→病情观察重点内容→记录所观察到的病情→采取的护理措施→效果评价。

内容主要包括病情观察情况、护理措施和效果、技术性护理措施、生活照顾性护理措施、心理护理措施、健康教育措施，向患者交代的有关注意事项、健康教育执行情况、患者或家属对护理工作的要求。

③手术前后护理记录：
术前护理记录：
重点记录对病情的观察，术前准备工作，术前访视时向病人交代的注意事项、心理护理和健康教育执行情况，术前用药和特殊病情变化。

术后护理记录：
麻醉方式、手术名称、患者返回病室时间及麻醉清醒状态、生命体征、伤口情况、术后体位、引流情况、术后医嘱执行情况。

动态的观察和记录术后病情、术后康复指导、病人情绪变化和对护理的需求。

④转科护理记录：
主要包括内容患者转出的时间、生命体征、病情变化、当天治疗落实情况、专科护理落实、各管道护理情况及有关注意事项。

⑤书写要求：
护理记录应真实、客观、准确、及时、完整，书写前须按时观察患者病情；及时与医生、患者及其家属沟通信息；注意护理记录的合法性、科学性、时效性和实用性。

书写字迹清楚，记录完整，使用医学术语，语言简洁、流畅，记录后及时签全名。

当病人病情危重，停用“一般护理记录单”，在病情观察栏写：
改用“危重患者护理记录单”并在相应时间栏填写月、日、时间。

填写页码顺延。

取消“以下空白”；转科病人记录单的页码按时间顺序排序；死亡护理记录应注明死亡具体日期及时间，记录时间应当具体到分钟。

⑥护理记录频次：
病情稳定的患者每周记录1-2次；病情变化时随时记录；特殊检查、治疗、用药、随时记录；手术病人连续记录三天后，依病情决定记录的频数。

3、危重护理记录：
①书写要求：
必须每班记录。

病情变化或加重，或特殊检查、治疗、用药、护理时随时记录
患者住院到出院的全过程均处于重病状态，首次记录、病程记录、出院记录均在“危重患者护理记录单”中进行，其他要求同“一般护理记录单”
②书写内容：
出入液量：
种类、量、颜色、性状及时间，按要求统计并记录在体温单上；生命体征：
详细观察记录TPRBp及与病情相关的其他临床表现，记录手术名称、伤口、引流情况等。