执业医师笔试手打笔记(贺银成版)--消化.docx

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胃食管反流病
1、机制：食管抗反流屏障下降（食管下括约肌LES）、食管酸清除、食管粘膜的防御机制、
胃排空延迟
2、影响 LES的因素：降低—CCK、胰高血糖素、血管活性肠肽、高脂饮食、巧克力、地西泮、钙通道阻滞剂
3、典型症状：烧心和反酸；餐后 1 小时出现，卧位、弯腰或腹压增加可加重
非典型症状：胸痛、吞咽困难、吞咽疼痛
食管外症状：反流物刺激、癔球症
4、并发症：上消化道出血、食管狭窄、Barrett 食管
5、辅助检查：内镜、食管 PH 监测、食管吞钡检查、食管滴酸实验、食管测压
6、治疗原则：控制症状、治愈食管炎、减少复发、防治并发症
H2RA、 PPI、胃肠动力药、维持治疗、抗反流手术
急性胃炎
1、定义及分类：由多种原因引起的急性胃黏膜炎症，以急性糜烂出血性胃炎最常见
2、常见病因：药物（NSAID、肿瘤药物）、应激（ cushing、 curling ）、乙醇
3、临床表现：多无或有轻微症状，急性上消化道出血（呕血、便血、OB+）
4、诊断：内镜，应在出血后24-48 小时内进行
应激 ----以胃体、胃底损害多见
NSAID或乙醇 ---胃窦部损害多见
5、治疗：积极治疗原发病和病因、抑酸剂（H2RA、 PPI）、胃粘膜保护剂（硫糖铝、米索前
列醇）、上消化道大出血的治疗
慢性胃炎
1、分类及鉴别
A 型胃炎
B 型胃炎
别称自身免疫性胃炎、慢性胃体炎多灶萎缩性胃炎、慢性胃窦炎累及部位胃体、胃底胃窦
基本病变粘膜变薄、腺体减少粘膜变薄、腺体减少
发病率少见很常见
病因多由自身免疫性反应引起HP 感染所致（ 90%）
贫血常伴有、甚至恶性贫血—
血清 VitB12↓↓（恶性贫血时吸收障碍）正常
内因子抗体 IFA+（占 75%）—
壁细胞抗体 PCA+（90%）+（ 30%）胃酸↓↓多正常， G 细胞损害↓
血清胃泌素↑↑↓
2、病因及发病机制
HP 感染：具有鞭毛、分泌粘附素、释放尿素酶、分泌空泡毒素A、细胞毒素相关基因蛋白、菌体胞壁可作为抗原诱导免疫反应
自身免疫：主要与 A 型胃炎有关
其他因素：酗酒、NASID
3、实验室检查：胃镜及活组织检查、HP 检测、自身免疫性胃炎检查
4、治疗
根除 HP：
治疗消化不良：
自身免疫胃炎的治疗：恶性贫血—VitB12 500ug im qd
异型增生的治疗：重度增生应预防性手术—胃镜下粘膜切除术
消化性溃疡
1、病因及发病机制：主要指发生在胃及十二指肠的慢性溃疡，因溃疡形成与胃酸/ 胃蛋白酶的消化作用有关而得名。

病因：侵袭因素（胃酸、胃蛋白酶）和保护因素（粘膜屏障）的失衡、PH、HP、NASID、遗传因素、胃十二指肠运动异常、应激和心理因素
NASID 主要通过抑制环氧合酶（ COX）而起作用
COX1----在组织中表达，催化生理性前列腺素的合成，参与生理功能的调节
COX2----在病理情况下由炎症刺激产生，促进炎症部位前列腺素的合成
2、胃十二指肠溃疡的鉴别
好发部位
发病年龄
发病机理
BAO、 MAO
与NASID关
系与应激关系
HP 检出率
疼痛
癌变
复发率
3、特殊类型的消化性溃疡
DU
球部
青壮年
主要是侵袭因素↑
↑
5%的 DU 与之有关
明显
90%-100%
饥饿痛、夜间痛
否
高
GU
胃小弯
中老年，比DU 晚 10 年
主要是保护因素↓
N/ ↓
25%的 GU与之有关
不明显
80%-90%
饱餐痛
癌变率＜ 1%
低
无症状性溃疡： 15%无症状，而以出血、穿孔为首发症状，老年人多见，NASID引起的溃疡近半数无症状
老年人溃疡：症状多不典型，GU 多于 DU，症状不明显，疼痛无规律，贫血、体重减轻多见
复合溃疡：DU 先于 GU，幽门梗阻发生率较高
幽门管溃疡：胃酸分泌一般较高，缺乏典型临床表现—疼痛节律性不明显，抗酸剂无效、需手
术治疗，易出现梗阻、出血、穿孔、呕吐
球后溃疡：夜间痛、背后痛、抗酸剂无效、易出现出血
易合并出血 ---幽门管溃疡、球后溃疡、后壁溃疡、胰源性溃疡
抗酸剂无效 ---低酸胃溃疡、幽门管溃疡、球后溃疡、癌性溃疡、碱性反流性溃疡
4、良恶性胃溃疡的鉴别
胃溃疡胃癌
年龄中青年居多中年以上居多
胃酸N/ 偏低，无真性缺酸现象真性胃酸缺乏
溃疡直径多＜ 2.5cm可＞ 2.5cm
X-Ray龛影光滑、位于胃腔轮廓之外，周围龛影边缘不整、位于胃腔轮廓之胃壁柔软、可呈星状集合征内，龛影周围胃壁僵硬、呈结节状
向溃疡集聚的皱襞有融合中断现
象
内镜圆形或椭圆形、底平滑，溃疡周围粘形状不规则、底凹凸不平，边沿结膜柔软，皱襞向溃疡集中节隆起，污秽苔，溃疡周围因癌浸
润而增厚、糜烂出血
内镜活检确诊确诊
5、实验室检查
胃镜 +活检：首选
X-Ray：龛影
HP 检查：快速尿素酶试验 ---浸入性检查的首选； 14C 尿素呼气试验—治疗后复查的首选胃液
分析：
血清胃泌素测定：鉴别胃泌素瘤
6、治疗：消除病因、解除症状、愈合溃疡、防止复发、避免并发症
一般治疗：戒烟、戒酒、避免激动、避免辛辣
药物治疗：
①、根除 HP— 1-2W；治疗后至少 4 周复查
PPI 或胶体铋剂抗菌药物
奥美拉唑20 mg bid * 7克拉霉素250mg bid *7
兰索拉唑30 mg bid * 7阿莫西林500mg bid *7
枸橼酸铋钾240mg bid *7甲硝唑400mg bid *7
选 1 种选2种
②、抑制胃酸分泌的药物
碱性药： NaHCO3、 Al（ OH） 3、 Mg （OH）3
抗胆碱药：阿托品、哌仑西平
胃泌素受体拮抗剂：丙谷胺
H2RA：西咪替丁＜雷米替丁=尼扎替丁＜法莫替丁
PPI：洛赛克
③、保护胃黏膜的治疗
硫糖铝—便秘
枸橼酸铋钾—舌苔发黑
米索前列醇 ---腹泻，子宫收缩
7、消化性溃疡的并发症
出血： 15%-25%， DU 比 GU 更易出血
穿孔： 1%-5%，穿孔合并出血占10%
梗阻： 2%-4%,痉挛性梗阻 +瘢痕性梗阻
癌变：
肠结核
1、病因及发病机制
致病菌：人型结核杆菌
好发部位：回盲部 85%
感染途径：经口、血行播散、直接蔓延
2、肠结核病理
溃疡型肠结核增殖性肠结核
好发率多见少见
发生状况感染菌毒力强人体免疫能力强
特点继发性结核居多原发性肠结核居多
病因结核杆菌侵犯肠粘膜集合淋巴小结大量结核性肉芽组织形成和纤维组织或孤立淋巴滤泡形成结核结节显著增生，肠壁高度肥厚变硬所致
典型病变肠壁结核结节干酪样坏死肠壁增厚变硬
环形溃疡长径与肠轴垂直肠腔狭窄
肠腔狭窄假性息肉形成
肠系膜 LN 可累及肠系膜 LN 内可见干酪样坏死
腹痛++
腹泻多见少见
便秘少见多见
腹部包块少见多见
全身表现多见少见
肠外表现常合并活动性肺结核极少合并
合并出血少见罕见
合并穿孔急性少见，慢性穿孔多见少见
钡灌肠跳跃征盲肠及升结肠内小息肉样充盈缺损
回盲瓣增生肥厚
肠腔狭窄、僵硬短缩，粘膜皱襞紊乱
肠结核 ---溃疡呈带状，长径与肠轴垂直
肠伤寒 ---溃疡呈椭圆形，长径与肠轴平行
4、实验室检查
X 线：跳跃征—溃疡性肠结核
结肠镜：干酪样坏死肉芽肿或结核分枝杆菌—确诊
OT 试验：强阳性
5、治疗：消除症状、改善全身症状、促使病灶愈合、防治并发症
抗结核治疗 ---关键治疗
手术治疗：完全性肠梗阻、急性肠穿孔、肠道出血保守治疗无效者、诊断困难需剖腹探查者
6、几种内科疾病的腹泻特点及大便性状
腹泻特点大便性状肠结核腹泻与便秘交替糊状、不含粘液脓血
结核性腹膜炎可有腹泻与便秘交替糊状、不含粘液脓血Crohn 病累及下端结肠或直肠肛门者可有粘糊状、不含粘液脓血
液血便和里急后重
溃疡性结肠炎便血程度及大便次数反应病情轻重多为糊状、少数为水样便含脓血便肠易激惹综合征可有腹泻与便秘交替多为糊状，绝无脓血
结核性腹膜炎
1、病因及发病机制：腹腔内结核灶直接蔓延
2、病理改变
渗出型：腹膜充血水肿，纤维蛋白渗出，腹水少量至中等量，呈草黄色、淡血色、乳糜
性粘连型：有大量纤维组织增生，腹膜、肠系膜明显增厚；本型多由渗出型腹水吸收后
形成干酪型：以干酪样坏死病变为主
混合型：
3、临床表现
结核性腹膜炎肠结核
发热盗汗低热或中等度热最多见低热、弛张热、稽留热腹痛持续性隐痛或钝痛，脐周、下腹持续性隐痛或钝痛，多位于右下腹腹部触诊腹壁柔韧感无特征性表现腹水少 -中量，草黄色、淡血性一般无
腹部包块粘连型、干酪型，常位于脐周多见于增生性肠结核腹泻≤ 3-4 次/ 天，大便糊状，有时腹泻与便秘多见于溃疡型肠结核
交替出现
肠梗阻多发生在粘连型晚期可有，少见
肠穿孔干酪型多见慢性溃疡性穿孔可见
4、腹痛特点及鉴别
肠结核多位于右下腹或脐周，间歇性发作，常为痉挛性阵痛伴腹鸣，进餐后加
重，排便或排气后缓解
结核性腹膜炎多为脐周，下腹持续性隐痛或钝痛
Crohn 病右下腹或脐周阵发性痛，常为痉挛性阵痛伴腹鸣，进餐后加重，排便或
排气后缓解
溃疡性结肠炎多为左下腹或下腹的轻度至中度腹痛，有“疼痛-便意 - 便后缓解”的规律，常有里急后重
肠易激惹综合征以下腹和左下腹多见，多于排便或排气后缓解，极少睡眠中痛醒
溃疡性结肠炎：疼痛—便意—便后缓解
Crohn 病：进食—加重—便后缓解
十二指肠球部溃疡：疼痛—进食—缓解
胃溃疡：进食—疼痛—缓解
肠易激综合征：疼痛—排便—缓解
5、辅助检查
血：血沉， PPD
腹水：比重＞ 1.018，蛋白质＞ 30g/L， WBC＞ 500*10~6/L ，腺苷脱氨酶活性升高
腹部 B 超：
腹部平片：钙化影提示肠系膜淋巴结结核
腹腔镜：有确诊价值
6、治疗
抗结核治疗
手术治疗：肠梗阻、肠穿孔
炎症性肠病
1、概念
克罗恩病一种病因不明的慢性肉芽肿非特异性炎症性肠病，病变节段性分布，可累及从口腔到肛门整个消化道，回肠末端最多见
溃疡性结肠炎一种病因不明的直肠和结肠慢性非特异性炎症性疾病，主要累及粘膜和粘膜下层
IBD克罗恩病 +溃疡性结肠炎 =IBD，是免疫性疾病
克罗恩病：瘘管多见，节段病变，全层，裂隙状深溃疡，鹅卵石样改变
溃疡性结肠炎：脓血便多见，连续病变，粘膜下层，浅溃疡，炎性息肉
2、Crohn 与溃疡性结肠炎的鉴别
Crohn溃疡性结肠炎
病变分布节段性连续性
病变范围肠壁全层粘膜层及粘膜下层
受累部位回肠末端最多见直肠乙状结肠＞横结肠＞全结肠
直肠受累少见绝大多数
末端回肠受累多见受累少见
内镜表现纵形或匍匐形溃疡浅溃疡
周围粘膜正常粘膜弥漫充血水肿、颗粒状
鹅卵石样改变炎性息肉（假性息肉）
典型表现阶段性改变隐窝脓肿
裂隙状溃疡浅溃疡
非干酪样肉芽肿杯状细胞减少
穿孔少见少见
瘘管形成多见罕见
脓血便少见多见
肠腔狭窄多见，偏心性少见，中心性
3、Crohn 与肠结核的鉴别
Crohn 病肠结核
性别无差异或女多于男女稍多于男
肠外结核无常伴有
瘘管多见少见
临床肠道出血常见罕见
肠道狭窄多发性、跳跃性单一环形狭窄
直肠肛门病变常伴发无
纵形裂隙溃疡特征性改变罕见
内镜卵石征特征性改变罕见
病变特征特征性分布局限于一处，呈环形分布
裂隙性溃疡特征性少见
病理淋巴细胞集聚特征性少见
干酪型肉芽肿无特征性改变
抗酸染色阴性阳性
检验结核 DNA-PCR阴性阳性
4、临床表现
Crohn 病肠结核溃疡性结肠炎腹痛最常见右下腹痛左下腹或下腹
腹泻常见腹泻便秘交替多见大便性状糊状，无粘液脓血便糊状，无粘液脓血便粘液脓血便里急后重无，累及肛管时可有无少有，直肠病变者可有腹部包块可有 10%-20%增殖性肠结核有无瘘管多见少见罕见
直肠肛管病变20%-88%患者合并无大多数全身症状发热、营养障碍低热、盗汗食欲不振恶心呕吐肠外表现多种肠结核与 Crohn 类似5、Crohn、溃疡性结肠炎的肠外表现
与肠外炎症活动有关的：杵状指、关节炎、坏疽性脓皮病、口腔黏膜溃疡、结节性红斑、虹
膜睫状体炎
与小肠生理损害有关的：硬化性胆管炎、小胆管周围炎、慢性肝炎
非特异性肠外表现：骨质酥松、淀粉样变性
6、Crohn 病的并发症
肠梗阻、腹腔脓肿、肠瘘、肠穿孔、出血
7、并发症比较
Crohn 病肠结核溃疡性结肠炎
肠梗阻肠梗阻肠梗阻
肠穿孔肠穿孔肠穿孔
出血出血出血（ 3%）
腹腔脓肿腹腔脓肿
肠瘘肠瘘
中毒性结肠扩张罕见中毒性结肠扩张
癌变直肠结肠癌变
肛门直肠周围病变
8、溃疡性结肠炎临床分型 ---慢性复发型（最常见）
9、IBD 的检查方法
溃疡性结肠炎克罗恩病
血液检查HB↓、 WBC↑、 ESR↑、 CRP↑HB↓、 ESR↑
自身抗体抗中性粒细胞胞浆抗体 ANCA+抗酿酒酵母抗体 ASCA+
结肠镜最重要的诊断和鉴别诊断的手段需要结合 X 线
粘膜细颗粒状、血管纹理模糊粘膜正常或增生呈鹅卵石样
多发浅溃疡、炎性息肉纵形溃疡、炎性息肉
X 线铅管征线样征（跳跃征）
10、 IBD 的治疗：控制病情活动、维持缓解、减少复发、防治并发
症氨基水杨酸制剂：柳氮磺吡啶
糖皮质激素：控制病情最有效的药物，布地奈德
免疫抑制剂：环孢素—UC；硫唑嘌呤、甲氨蝶呤—CD
手术：
肠易激综合征（IBS）
1、最常见的一种功能性的肠道疾病，除外了器质性疾病
腹痛、腹胀、排便习惯改变和大便性状改变等
发病年龄：中青年，男：女=1:2
2、治疗：解除思想顾虑和提高信心是最重要的
胃肠解痉挛剂：
止泻：洛哌丁胺、思密达、泻立停
泻药：甲基纤维素、聚乙二醇、
精神类药物：
肝硬化
1、病因：病毒性肝炎（ HBV）、慢性酒精中毒（国外最常见）、胆汁淤积、药物或毒物、肝血循环障碍、血吸虫病、免疫紊乱、遗传与代谢
2、发病机制：广泛肝细胞变性坏死、肝小叶支架塌陷；残存肝细胞再生—再生结节；大量 F 增生—纤维间隔—假小叶形成（特征性）；门脉高压症 ---肝内门 V、肝 V、肝 A 失去正常关
系
肝纤维化：肝星状细胞（主要细胞）、Kupffer 细胞、肝细胞
3、肝硬化的病理生理
肝硬化—门脉经高压
脾脏：充血性肿大、脾亢
胃：门静脉高压性胃病（胃粘膜蛇皮、马赛克状改变）
肺：肝肺综合征（肺毛细血管扩张、肺AV 分流、低氧血症）
肾：肝肾综合征
睾丸卵巢甲状腺：萎缩、退行性变
门静脉高压：侧支循环形成、脾脏肿大、腹水
腹水：是肝硬化失代偿期最突出的临床表现①门静脉压力增高②血浆胶体渗透压降低③有效
血容量不足④ 心房钠尿肽相对不足、抗利尿激素分泌增加可能与水钠潴留有关
内分泌改变：肝掌、蜘蛛痣、男性乳房发育
4、肝硬化的临床表现
代偿期：症状较轻，可有乏力、食欲减退、腹胀不适等。

肝脾肿大
失代偿期：全身症状、消化道症状、出血倾向、内分泌、门脉高压体征：
蜘蛛痣、肝掌、腹壁静脉怒张、黄疸、肝早期大晚期小、脾大
5、并发症
上消化道出血：最常见
肝性脑病：最严重、最常见死因
肝肺综合征：严重肝病、肺血管扩张、低氧血症 =三联征肝肾
综合征：
自发性腹膜炎（SBP）：G-感染；起病急、腹水迅速、中毒性休克，漏出液
原发性肝癌：
电解质和酸碱平衡失调：低钠、低钾、低氯、碱中毒
6、实验室检查
7、肝硬化的治疗：一般治疗—高蛋白、高热量、休息
护肝治疗：水飞蓟素
抗纤维化治疗：拉米夫定、阿德福韦酯、干扰素、利巴韦林
腹水的治疗：
①制水钠摄入：na：60-90mmol/d；水：500-1000ml/d
②利尿剂：呋塞米+螺内酯；体重减轻0.3-0.5kg/d (无水肿 )、 0.8-1.0 kg/d （有水肿）
③血浆胶体渗透压：输白蛋白、血浆
④难治性腹水的治疗：大量抽腹水加输注白蛋白、腹水浓缩回输、TIPS（易诱发肝性脑病）
SBP的治疗：
肝移植：晚期肝硬化合并肝肾综合征
原发性肝癌
1、病因：病毒性肝炎、肝硬化、黄曲霉素B1、饮用水、其他
2、肝癌的大体分型
结节型＜ 5cm ；块状型＞ 5cm；弥漫型；小癌型＜3cm
3、肝癌的转移：
肝内转移：最早、最易发生的转移
肝外转移：血行转移最常见于肺（门静脉）
淋巴转移：肝癌淋巴转移最常见于肝门淋巴结
种植转移：
4、临床表现
肝区疼痛：最常见的症状
肝脏肿大：最常见的体征
黄疸：一般出现在肝癌晚期，多为阻塞性黄疸
肝硬化征象：腹水迅速增加且具难治性，多为血性腹水，一般为漏出性
伴癌综合症：自发性低血糖症、红细胞增多症、高钙血症、高脂血症、类癌综合征
5、诊断标准
6、治疗
手术：首选、最有效的治疗方法
肝动脉化疗栓塞治疗：TACE，肝癌非手术治疗的首选方法
肝性脑病
1、病因：肝硬化、肝炎、爆发性肝功衰竭、原发性肝癌、妊娠期急性脂肪肝、严重胆道感
染
诱因：药物（苯二氮卓类、麻醉剂、酒精）、低血容量（利尿、腹泻、出血、大量放胸腹水）、门体分流、增加氨的产生（高蛋白饮食、消化道出血、感染、便秘）、吸收及进入大脑、血管阻塞、原发性肝癌
2、机制① 氨中毒学说NH3禁忌肥皂水灌肠
②假神经递质学说β羟酪胺、苯乙醇胺
3、临床表现
4、肝性脑病的分期
5、肝性脑病的治疗
消化道大出血
1、概念
上消化道 ---食管、十二指肠、空肠上段和胆道，以屈氏韧带Treitz 韧带为界
大出血 ----一次出血量＞800ml ，或出血总量＞总循环量的20%
2、病因
胃十二指肠溃疡：最常见（50%）
门脉高压症（25%）、出血性胃炎、胃癌、贲门粘膜撕裂综合征（Mallory-Weiss ）、食管裂孔疝、胃壁动脉瘤、胃息肉、血管畸形
胆道出血： 200—300ml ；周期性出血，间隔 1-2 周出血 1 次；三联征—胆绞痛、梗阻性黄疸、消化道出血
3、临床表现
呕血与黑粪：特征性表现，咖啡渣样呕血、柏油便
休克、贫血、血象变化、发热、氮质血症（上下消化道出血鉴别点）
4、出血部位及病因的判断
5、出血量的估计
OB（+）：＞ 5ml/d
黑便： 50-80ml/d
开始呕血：＞ 250-300 ml/ 次
引起症状：＞ 400 ml/ 次
休克：＞ 800ml
BP 下降：＞ 500-800ml
CVP＜ 5cmH2O：＞ 1000ml
RBC压积 30%-40%：约 500ml
RBC压积＜ 30%：＞ 1000ml
HB 每下降 1g：约 300-400ml
6、辅助检查
胃镜：首选， 24-48 小时内
钡餐、血管造影、三腔二囊管、核素检查
7、治疗
输血治疗：平衡盐液—输血
血管加压素：
生长抑素：最常用药物
三腔二囊管
内镜治疗：
外科手术：
胆道疾病
1、应用解剖学
左右肝管、胆囊管、胆总管
Hartman 袋
胆囊三角（Calot 三角）：胆囊管、肝总管、肝下缘。

胆囊A←肝右 A
胆总管直径： 6-8mm粗， 6-8cm 长
Vater 壶腹
肠梗阻
1、病因及分类
2、病理生理
体液丢失、感染中毒、休克、呼吸循环功能障碍3、临床表现
痛、吐、涨、停止排气排便
腹部隆起不对称是闭袢性肠梗阻的特征表现4、诊断
5、治疗
阑尾炎
1、应用解剖与生理
2、病因、病理类型、临床表现、诊断
3、治疗及并发症
5、特殊类型阑尾炎
结直肠肛管疾病
1、直肠肛管的解剖（齿状线）
2、直肠肛管检查
3、结直肠癌
①病理
②分期
③临床表现及诊断
④治疗原则
右半结肠癌—一期手术、二期手术左半结肠癌 ---二期手术
4、直肠癌
5、肛裂
6、肛瘘
7、痔疮
痔的好发部位及分期临床表现
8、直肠肛周脓肿
肛门周围脓肿、坐骨肛管间隙脓肿、括约肌间隙脓肿、骨盆直肠间隙脓肿9、直肠息肉。