执业医师笔试手打笔记(贺银成版)--消化.docx

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胃食管反流病

1、机制：食管抗反流屏障下降（食管下括约肌LES）、食管酸清除、食管粘膜的防御机制、

胃排空延迟

2、影响 LES的因素：降低—CCK、胰高血糖素、血管活性肠肽、高脂饮食、巧克力、地西泮、钙通道阻滞剂

3、典型症状：烧心和反酸；餐后 1 小时出现，卧位、弯腰或腹压增加可加重

非典型症状：胸痛、吞咽困难、吞咽疼痛

食管外症状：反流物刺激、癔球症

4、并发症：上消化道出血、食管狭窄、Barrett 食管

5、辅助检查：内镜、食管 PH 监测、食管吞钡检查、食管滴酸实验、食管测压

6、治疗原则：控制症状、治愈食管炎、减少复发、防治并发症

H2RA、 PPI、胃肠动力药、维持治疗、抗反流手术

急性胃炎

1、定义及分类：由多种原因引起的急性胃黏膜炎症，以急性糜烂出血性胃炎最常见

2、常见病因：药物（NSAID、肿瘤药物）、应激（ cushing、 curling ）、乙醇

3、临床表现：多无或有轻微症状，急性上消化道出血（呕血、便血、OB+）

4、诊断：内镜，应在出血后24-48 小时内进行

应激 ----以胃体、胃底损害多见

NSAID或乙醇 ---胃窦部损害多见

5、治疗：积极治疗原发病和病因、抑酸剂（H2RA、 PPI）、胃粘膜保护剂（硫糖铝、米索前

列醇）、上消化道大出血的治疗

慢性胃炎

1、分类及鉴别

A 型胃炎

B 型胃炎

别称自身免疫性胃炎、慢性胃体炎多灶萎缩性胃炎、慢性胃窦炎累及部位胃体、胃底胃窦

基本病变粘膜变薄、腺体减少粘膜变薄、腺体减少

发病率少见很常见

病因多由自身免疫性反应引起HP 感染所致（ 90%）

贫血常伴有、甚至恶性贫血—

血清 VitB12↓↓（恶性贫血时吸收障碍）正常

内因子抗体 IFA+（占 75%）—

壁细胞抗体 PCA+（90%）+（ 30%）胃酸↓↓多正常， G 细胞损害↓

血清胃泌素↑↑↓

2、病因及发病机制

HP 感染：具有鞭毛、分泌粘附素、释放尿素酶、分泌空泡毒素A、细胞毒素相关基因蛋白、菌体胞壁可作为抗原诱导免疫反应

自身免疫：主要与 A 型胃炎有关

其他因素：酗酒、NASID

3、实验室检查：胃镜及活组织检查、HP 检测、自身免疫性胃炎检查

4、治疗

根除 HP：

治疗消化不良：

自身免疫胃炎的治疗：恶性贫血—VitB12 500ug im qd

异型增生的治疗：重度增生应预防性手术—胃镜下粘膜切除术

消化性溃疡

1、病因及发病机制：主要指发生在胃及十二指肠的慢性溃疡，因溃疡形成与胃酸/ 胃蛋白酶的消化作用有关而得名。

病因：侵袭因素（胃酸、胃蛋白酶）和保护因素（粘膜屏障）的失衡、PH、HP、NASID、遗传因素、胃十二指肠运动异常、应激和心理因素

NASID 主要通过抑制环氧合酶（ COX）而起作用

COX1----在组织中表达，催化生理性前列腺素的合成，参与生理功能的调节

COX2----在病理情况下由炎症刺激产生，促进炎症部位前列腺素的合成

2、胃十二指肠溃疡的鉴别

好发部位

发病年龄

发病机理

BAO、 MAO

与NASID关

系与应激关系

HP 检出率

疼痛

癌变

复发率

3、特殊类型的消化性溃疡

DU

球部

青壮年

主要是侵袭因素↑

↑

5%的 DU 与之有关

明显

90%-100%

饥饿痛、夜间痛

否

高

GU

胃小弯

中老年，比DU 晚 10 年

主要是保护因素↓

N/ ↓

25%的 GU与之有关

不明显

80%-90%

饱餐痛

癌变率＜ 1%

低

无症状性溃疡： 15%无症状，而以出血、穿孔为首发症状，老年人多见，NASID引起的溃疡近半数无症状

老年人溃疡：症状多不典型，GU 多于 DU，症状不明显，疼痛无规律，贫血、体重减轻多见

复合溃疡：DU 先于 GU，幽门梗阻发生率较高

幽门管溃疡：胃酸分泌一般较高，缺乏典型临床表现—疼痛节律性不明显，抗酸剂无效、需手

术治疗，易出现梗阻、出血、穿孔、呕吐

球后溃疡：夜间痛、背后痛、抗酸剂无效、易出现出血

易合并出血 ---幽门管溃疡、球后溃疡、后壁溃疡、胰源性溃疡

抗酸剂无效 ---低酸胃溃疡、幽门管溃疡、球后溃疡、癌性溃疡、碱性反流性溃疡

4、良恶性胃溃疡的鉴别

胃溃疡胃癌

年龄中青年居多中年以上居多

胃酸N/ 偏低，无真性缺酸现象真性胃酸缺乏

溃疡直径多＜ 2.5cm可＞ 2.5cm

X-Ray龛影光滑、位于胃腔轮廓之外，周围龛影边缘不整、位于胃腔轮廓之胃壁柔软、可呈星状集合征内，龛影周围胃壁僵硬、呈结节状

向溃疡集聚的皱襞有融合中断现

象

内镜圆形或椭圆形、底平滑，溃疡周围粘形状不规则、底凹凸不平，边沿结膜柔软，皱襞向溃疡集中节隆起，污秽苔，溃疡周围因癌浸

润而增厚、糜烂出血

内镜活检确诊确诊

5、实验室检查

胃镜 +活检：首选

X-Ray：龛影

HP 检查：快速尿素酶试验 ---浸入性检查的首选； 14C 尿素呼气试验—治疗后复查的首选胃液

分析：

血清胃泌素测定：鉴别胃泌素瘤

6、治疗：消除病因、解除症状、愈合溃疡、防止复发、避免并发症

一般治疗：戒烟、戒酒、避免激动、避免辛辣

药物治疗：

①、根除 HP— 1-2W；治疗后至少 4 周复查

PPI 或胶体铋剂抗菌药物

奥美拉唑20 mg bid * 7克拉霉素250mg bid *7

兰索拉唑30 mg bid * 7阿莫西林500mg bid *7

枸橼酸铋钾240mg bid *7甲硝唑400mg bid *7

选 1 种选2种

②、抑制胃酸分泌的药物

碱性药： NaHCO3、 Al（ OH） 3、 Mg （OH）3

抗胆碱药：阿托品、哌仑西平

胃泌素受体拮抗剂：丙谷胺

H2RA：西咪替丁＜雷米替丁=尼扎替丁＜法莫替丁

PPI：洛赛克

③、保护胃黏膜的治疗

硫糖铝—便秘

枸橼酸铋钾—舌苔发黑

米索前列醇 ---腹泻，子宫收缩

7、消化性溃疡的并发症

出血： 15%-25%， DU 比 GU 更易出血

穿孔： 1%-5%，穿孔合并出血占10%

梗阻： 2%-4%,痉挛性梗阻 +瘢痕性梗阻

癌变：

肠结核

1、病因及发病机制

致病菌：人型结核杆菌