5岁儿童哮喘的维持治疗

主要内容
• 儿童反复喘息及哮喘现状
• ≤5岁儿童哮喘症状为基础的诊断及鉴 别
• 儿童哮喘FeNO为基础的诊断及治疗 • ≤5岁儿童哮喘维持期群体化治疗策略(GINA)
识别哮喘儿童很重要
PRACTALL共识报告3：
• 2 周岁以前哮喘症状的严重程度与孩子日后病 情发展密切相关
2008年《儿童支气管哮喘诊断与防治指南》2：
约50%过敏性哮喘的儿童成 年后仍有哮喘症状
• 预后不良（成年后仍有哮喘）因素
-肺功能低下 -AHR -女性 -吸烟 -较早患哮喘 -过敏，尤其是对尘螨过敏
雨果▪范 ▪贝弗著，阮标、张铁松主译。小儿过敏性疾病。 世界图书出版公司，2013；90-91
≤5岁哮喘：易漏诊、易误诊
• 表现不典型易误诊/漏诊：尤其是以咳嗽为唯一症状的 CVA易误诊为支气管炎、咽炎或复发性上感 • 婴幼儿哮喘易误诊为毛支、肺炎、喘支，致不适当地 反复应用抗生素，失去哮喘早期诊疗机会 • 喘息是哮喘的主要症状，但并非所有的喘息均为哮喘 • 年龄越小，致喘因素越复杂 • 小儿常见不典型哮喘：运动性哮喘（一般血IgE不高）、 伴GER的哮喘、药物性哮喘、合并OSAS的哮喘
≤5岁儿童哮喘的 维持期管理
常州市第一人民医院 王永清
2015GINA：5岁及以下儿童哮喘的长 期管理和14版相同
主要内容
• • • • 儿童反复喘息及哮喘现状 ≤5岁儿童哮喘症状为基础的诊断及鉴别 儿童哮喘FeNO为基础的诊断及治疗 ≤5岁儿童哮喘维持期群体化治疗策略(GINA)
主要内容
• 儿童反复喘息及哮喘现状
抗哮喘治疗后症状、体征改善；且 已除外其他疾病
婴幼儿哮喘:曾经这样诊断
现有症状 一般为喘息或咳嗽伴喘息,罕有仅表现为咳嗽者
对治疗的反应 对支气管扩张剂、或短程口服皮质激素、或长期吸入抗炎制剂有反应 促发因子 病史中有典型的促发因子，如上呼吸道感染、刺激物暴露、运动、过 敏原暴露 鉴别诊断 所有均须考虑在内
≤5岁儿童哮喘:基于症状模式的诊断
100% 符合这些症状模式的病毒诱发性喘息儿童的百分比 基于症状模式，可能确立哮喘诊断或对常规控制剂治疗有应答的 病毒诱发性儿童的百分比 100%
症状模式 （可能随时间变化）
上呼吸道感染期间，症状（咳嗽、 喘息、呼吸困难）持续<10天
发作2-3次/年 两次发作之间没有症状
支持哮喘诊断
GINA 2015. Available from: http://www.ginasthma.org/.
≤5岁儿童哮喘的诊断：辅助检查
特应质的检测（SPT, SIgE） 3岁后大多数哮喘出现特应质，但不出现特应质并不能排除哮喘的诊断 肺功能检测及支气管激发试验 在该年龄的哮喘诊断中不起主要作用 FeNO 该年龄段反复咳嗽及喘息儿童患URI后FeNO升高持续＞4周，有助于学龄时哮喘 的诊断 不同FeNO检测设备其结果会有差别 API加FeNO并不能增加其预测能力 胸部X线检查 若对一正在喘息/正在咳嗽患儿的哮喘诊断存疑，该检查有助于排除（1）结构 异常：如先天性小叶气肿、血管环等；（2）慢性感染：如结核；（3）气管异物； （4）其他
肺功能检查在幼龄儿童尚不可靠，气道反应性测定在该年龄段难以 进行。不能仅凭TIgE升高断定为过敏状态。SPT对判定婴幼儿特应性的可靠性 较差
≤5岁儿童喘息: 是哮喘吗？
• 喘息儿童若具有以下临床特点，则高度提示哮喘诊断：
GINA 2015： – 无病毒感染期间，运动、大笑或大哭时出现的喘息或咳嗽 – 一级亲属有其他过敏性疾病（湿疹或过敏性鼻炎）或哮喘史 – 启用控制剂治疗2-3个月，症状改善，而停止治疗后恶化 2008年《儿童支气管哮喘诊断与防治指南》： – 多于每月1次的频繁发作性喘息 – 活动诱发的咳嗽或喘息 – 非病毒感染导致的间歇性夜间咳嗽 – 喘息症状持续至3岁以后 2015CTS/CPS 1-5岁哮喘诊断（当无肺功能检测时） 该诊断需要客观可信的体征； 或 -反复哮喘样症状（≥8天/月） 可信的父母报告的气流阻塞的症状； 或 – 发作≥2次（有哮喘样体征） 并
• 5岁以下儿童中，80%以上的哮喘开始于 3岁前， 具有肺功能损害的持续性哮喘患者，其肺功能 损害往往开始于学龄前期
2. 中华医学会儿科学分会呼吸学组. 儿童支气管哮喘诊断与防治指南.中华儿科杂志,2008,46(10):745-753. 3. Bacharier LB, Boner A, Carlsen KH, et al; European Pediatric Asthma Group. Diagnosis and treatment of asthma in childhood: a PRACTALL consensus report. Allergy. 2008;63(1):5-34.
呼吸困难或气促
• 运动 、大笑或哭闹 时出现症状
活动减少
• 不能做与其他儿童 同等强度的跑步、 玩耍或大笑，走路 容易疲惫 （想要家 长抱）
•
• 个人及家族史
– – 其他过敏性疾病（特应性皮炎或过敏性鼻炎） 一级亲属有哮喘史
From the Global Strategy for Asthma Management and Prevention, Global Initiative for Asthma (GINA) 2015. Available from: http://www.ginasthma.org/.
无论典型哮喘或咳嗽变异性哮喘，总患病率 或2年现患率，均以学龄前儿童较高 随后患病率均随着儿童年龄增加而逐渐降低 不同年龄阶段，学龄前儿童患病率明显高 于学龄儿童和婴幼儿
全国儿科哮喘协作组.第三次中国城市儿童哮喘流行病学调查.中华儿科杂志，2013，51（10）
幼儿时期反复严重喘息发作显著影响学 龄后肺功能
中华医学会儿科学分会呼吸学组. 儿童支气管哮喘诊断与防治指南.中华儿科杂志,2008,46(10):745-753. GINA 2015. Available from: http://www.ginasthma.org/. Ducharme FM, er al. Can Respir J, 2015;22:135-143
1. 全国儿科哮喘协作组, 中国疾病预防控制中心环境与健康相关产品安全所. 第三次中国城市儿童哮喘流行病学调查. 中华儿科杂志 2013,51(10):729-735.
≤5岁儿童哮喘诊断现状严峻
患病率
既往已诊断哮喘9605例(68．6％)，新 诊断病例即以往未明确诊断病例4387例(31．4 ％)。 以往未明确诊断的哮喘患儿中，46．2％曾 被怀疑哮喘或诊断喘息性支气管炎，41．6％ 曾被诊为肺炎或支气管炎。 确定为典型哮喘的患儿中，69．9％的患儿 既往已正确诊断(哮喘或咳嗽变异性哮喘)。 确定为咳嗽变异性哮喘的患儿中，仅56．8 ％的患儿既往诊断正确，21．0％患儿被诊为 支气管炎
GINA 2015. Available from: http://www.ginasthma.org/.
≤5岁儿童哮喘诊断:CTS/CPS
急性发作时，在经某正规机构培训过的健康机构给予SABA（同用/不用 OCS）后，直接观察到的症状可逆性的改善（推荐方法）
Pediatrics 2002;109;357-361
婴幼儿哮喘：曾经这样诊断
（1）年龄＜3岁，喘息性发作≥3次 （2）喘息症状突然发作 （3）发作时双肺部闻及呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长 （4）具有特应性体质，如过敏性湿疹、过敏性鼻炎等 2分 1分 2分 1分
（5）一、二级亲属中有哮喘病等过敏史
上呼吸道感染期间，症状（咳嗽、 喘息、呼吸困难）持续>10天
发作 >3 次 / 年，或出现严重的发作 和/或夜间症状加重 两次发作之间偶尔出现咳嗽、喘息 或呼吸困难
上呼吸道感染期间，症状（咳嗽、 喘息、呼吸困难）持续>10天
发作 >3 次 / 年，或出现严重的发作 和/或夜间症状加重 两次发作之间，儿童玩耍或大笑时 出现咳嗽、喘息或呼吸困难 过敏性疾病或有家族哮喘史
COAST哮喘高危患儿出生队 列研究
Darveaux JI, et al. J Allergy Clin Immunol Pract 2014;2:658-63
肺功能：早年一过性喘息、早年持续性喘 息的孩子较晚发性喘息的肺功能更差
Morgan WJ, AJRCCM, 2005;172:1253-58
1分
总分≥5分者即可诊断哮喘。总分≤4分或喘息发作2次，诊断为可 疑哮喘或喘息性支气管炎。如用扩张剂后哮鸣音明显减少和消失， 加2分。
提示哮喘诊断的特征
• 提示哮喘诊断的症状
喘息
• 反复发作 ，有诱发 因 素（包括睡眠或 活 动、大笑、大哭 、暴露于烟雾或空 气 污 染时），夜间 加重
•
咳嗽
反复或持续的干咳，夜 间加重或伴随喘息和呼 吸困难 没有病毒感染期间，运 动、大笑、哭闹或暴露 于烟雾时咳嗽
From the Global Strategy for Asthma Management and Prevention, Global Initiative for Asthma (GINA) 2015. Available from: http://www.ginasthma.org/.
≤5岁儿童哮喘的诊断：试验性治疗
• ≤5岁儿童哮喘症状为基础的诊断及鉴别 • 儿童哮喘FeNO为基础的诊断及治疗 • ≤5岁儿童哮喘维持期群体化治疗策略(GINA)
我国儿童哮喘形势严峻
• 第三次中国城市儿童哮喘流行病学调查显示，0-14岁儿童哮喘总患病 率达3.02%，其中典型哮喘患病率为2.72%，咳嗽变异性哮喘患病率为 0.29%
支气管哮喘患儿预后：Leabharlann Baidu容乐观！
• 儿童支气管哮喘，随成长摆脱疾病
• 新西兰报告（600多名儿童哮喘，随访至成年，平均26岁）
-14.5%儿童哮喘持续至成人阶段 -12.4%儿童长大后没了哮喘，到成人阶段哮喘复发 -9.5%儿童在成人阶段偶尔有喘息 -15%儿童长大后完全没有了哮喘 -21.2%仅在幼年有哮喘 -27.4%儿童从无任何哮喘症状
≤5岁儿童哮喘：特点
• 症状的非特异性
发作性的咳嗽、喘息、气急、胸闷不典型。咳嗽和喘息症状普遍存在 于该年龄段的非哮喘儿，尤以＜3岁者为著
• 症状的多变性
发作性喘息，＞1次/月 活动诱发的咳嗽或喘息 非病毒感染相关的间歇性夜间咳嗽或夜间醒来 无季节变化的喘息 喘息症状持续至3岁以后
• 对特应性、气道炎症及气流受限难以客观评价
1.97%
+53%
3.02%
3-5岁 6-14岁 0-2岁 0 1 1.77% 2 3 患病率 (%) 4 5 2.82%
• 调查显示，3-5岁儿童患病率最高， (n=303245)
(n=96975)
4.15%
高于6-14岁儿童和0-2岁婴幼儿
(n=63717)
研究设计：第三次中国城市儿童哮喘流行病学调查，旨在了解我国城市儿童哮喘的患病率、发病规律及诊治情况。研究于2009年 9月至 2010年8月在全国27个省或自治区，4个直辖市等共43座城市，开展0-14岁城区儿童哮喘流行病学调查。本次调查采用分层随机整群抽样的 方法，计算并确定各城市所需调查样本量，共完成463982名儿童的初筛。
儿童哮喘：识别很重要，BUT…
难以确定哮喘真正的起病时间：
• 大多数 5岁以下儿童会出现反复发作的喘息，然而并非所 有的喘息提示哮喘诊断 • 5岁以下儿童的喘息通常伴随病毒性上呼吸道感染，难以 确定这类喘息就是哮喘的早期表现
From the Global Strategy for Asthma Management and Prevention, Global Initiative for Asthma (GINA) 2015. Available from: http://www.ginasthma.org/.
低剂量ICS规律使用+按需使用SABA试验性治疗有效: 治疗2-3 个月后临床症状明显改善，停药后复发，必要时可重复观察。 （尤其是严重病毒诱发喘息及每6-8周出现喘息者）
启用控制剂治 疗 （ 2-3 个 月 ）
评估： ①症状控制（日间和夜间） ②喘息发作和加重的频率
治疗期间，症 状明显改善
停止治疗后， 症状恶化