医保控费系统介绍(基于医保知识库)

知识应用 专家评审
注：知识来源于国家卫计委、人社部相关权威机构发布的规范，以及高校、研究所和国外权威机构公 认的知识标准；同时临床路径标准最早我们在上海六院积累后提供给卫计委做参考的。
知识来源 药品知识
诊疗知识
医保知识
知识应用
药学知识
化药知识 中药知识
化药药理学分类 （目录1844）
药物配伍知识库
医保中心端系统越健全，医院压力越大 医保中心端系统建设为医院端系统建设提供指导
医院端医保控费系统建设情况
当前市场上以第一代医保控费系统为主
设计思路
• 设置指标指标分解指标监控指标统计
使用情况
• 控费效果不理想
缺点分析
• 只能监控医院的医保指标执行情况，而无法识别费用的合理性 • 产品仅针对上海市场，由于各个地方关注指标不同，不具有通
中成药的临床规则整理（超过2700条） （包括药品属性、用药禁忌、用法用量规则、配伍禁忌、孕妇及哺乳期妇女用药、儿童用药、老年人用药）
中成药说明书（超过59000条）
…
诊疗知识
知识来源
药品知识 诊疗知识
诊疗指南
（48个学科全覆盖）
临床路径
处方
护理知识库 临床检验指标
（1900项）
循证医学决策诊支疗持知知识识库
医保知识
知识应用
传染病常用药物治疗处方 内科疾病常用药物治疗处方 儿科疾病常用药物治疗处方 外科疾病常用药物治疗处方 妇产科常用药物治疗处方 眼科疾病常用药物治疗处方 耳鼻喉科常用药物治疗处方 … 传染病经验处方 儿科疾病经验处方 内科疾病经验处方 外科疾病经验处方 眼科疾病经验处方 …
知识来源
药品知识
本公司第一代医保费用控制系统 研发时间： 2006年 项目背景： 2006年上海医保11号文件下发，全面实行总额预付制，对结余有奖励，超支 有惩罚。所以各医疗机构迫切希望管理好自己的医保费用。随后，以总额控制为目 标的医保费用控制系统诞生。
对新一代医保费用控制系统要求 医保中心对医保总额控费执行日趋严格，但传统意义上的总额控费遇到“合理
新方法探索
当前国内医保政策形势分析
1 新医改带来的医保基 金紧张问题
2 人社部对总额控费的
要求
3 总额控费推进过程中
遇到的问题
4 信息化系统下的控费
新方法探索
当前国内医保政策形势分析
1 新医改带来的医保基
金紧张问题
2 人社部对总额控费的
要求
3 总额控费推进过程中
遇到的问题
4 信息化系统下的控费
新方法探索
（29种KPI）
诊疗知识 …
骨科疾病 呼吸病学疾病 耳鼻咽喉头颈外科疾病 心血管外科疾病 免疫学疾病 泌尿外科疾病 …
卫生部临床路径（375个）
自整理临床路径（509个）
常用处方（超过2100条） 经验处方（超过200条） 临床护理指南 临床护理路径 护理规程控制 正常参考值 指标与疾病临床关联分类 病种质量控制指标 病种经济指标 病种治疗效率指标 运营考核指标
性”瓶颈。当前政策要求医保控费以总额控费为基本，同时加强对医保费用的合 理性审核。这就要求新一代的医保控费系统必须具备医保知识库，且能对医保费用 合理性审核的功能。
当前国内医保政策形势分析
1 新医改带来的医保基 金紧张问题
2 人社部对总额控费的
要求日趋严格
3 总额控费推进过程中
遇到的问题
4 信息化系统下的控费
诊疗知识 医保知识
知识应用
医保规则
医保目录规则 日常管理规则
限新生儿用药规则 限儿童用药规则 限医院级别用药规则 限定疾病用药规则 限工伤、生育保险用药规则 项目重复收费规则 超项目最高限价规则 … 频繁就医规则（5类）
冒名就医规则（4类）
虚假就医规则（3类）
费用过高规则（6类） 过度诊疗规则（4类） 分解住院规则（4类） 超量用药规则（6类） 用药占比不合理规则（7类） 其他行为规则（4类） …
药物相互作用
注射液体外配伍禁忌 联合用药禁忌（体内）
协同作用（药效增强）
儿童用药规则
特殊人群用药禁忌规则 孕妇及哺乳期妇女用药规则
老年人用药规则
药物禁忌证知识库
药物与疾病
有基础疾病用药禁忌
化药临床规则 （超过17200条）
药物用法用量知识库
药物过敏禁忌 用量
（如高血压、糖尿病等）
特殊疾病用药禁忌 超量用药 不适宜症状用量
用性
对多家医院医保控费需求的调研
总结
• 大部分医院都存在因医 保费用超标而被罚款
• 大部分地区的医保中心 都在实施医保费用监控 审核软件，处罚越来越 有依据
• 医院都希望能有院内的 控费软件，能解决医保 费用超标问题，从而避 免被医保处罚
知识来源
药品知识
诊疗知识
医保知识
知识应用
医保规则
《中国药典》 临床用药须知 《中国国家处方集（化学药品与生物制品卷）》 《临床药理学》 《国家基本药物临床应用指南》 《抗菌药物临床应用指导规则》 《国家基本药物目录》 《马丁代尔药物大典》 《全科医生处方手册》 《临床诊疗指南》 卫生部《临床路径》 国际疾病分类标准编码ICD-10、ICD-9-CM-3 医学术语系统命名法-临床术语 SNOMED-CT 《临床检验项目分类与代码》 国家医保目录 各地方医保目录 医药学刊物 …
基于医保知识库的 医院端医保费用控制系统介绍
对医院端医保费用控制系统的定义
医保控费的信息化，顾名思义，就是用信息化 的手段和方法，对医疗保险的支出进行管理控 制。 要点如下：
1 针对医院用户，全方位嵌入his系统 2 以合理管控患者的医疗保险费用为目的 3 以国家最新医保政策为设计依据
发展历程
用法
给药途径不适宜
抗生素知识库
抗生素预防使用规则
给药时间不适宜
化药说明书 （超过18万条）
药物适应证不适宜规则 药物不良反应知识库
抗生素治疗使用规则
给药频次不适宜
特殊药品
精神类药品 麻醉类药品
处方开具规则限制 处方用法用量限制 处方用法用量限制 医疗机构使用限定
中成药（内容整理，审核）
中成药的功效整理分类（目录2183）
当前国内医保政策形势分析
1 新医改带来的医保基 金紧张问题
2 人社部对总额控费的
要求
3 总额控费推进过程中方法探索
医保中心端医保控费系统建设情况
厂商 卫宁科技
中公网 万达信息
人社部
说明
目前已经与一些地区医保中心建立合作关系，如无 锡、南京、上海等地 海虹控股下属子公司，其研发的医保监控审核系统 目前在市场上比较活跃 上海所有医院端从今年8月份起，部署该公司研发 的医保费用监控客户端 人社部召集5大医保系统开发商研发医保费用控制 系统