神经外科手术的护理配合

神经外科幕上和幕下手术配合
目的要求：
熟悉神经外科应用解剖及疾病种类
了解神经外科常用仪器设备和器械
幕上开颅手术配合
幕下开颅手术配合
第一节神经外科应用解剖
一．头皮
头皮是覆盖于颅骨之外的软组织。

额顶枕部头皮可分为五层：皮肤、皮下组织、帽状腱膜层、腱膜下层和骨膜层。

颞部头皮分为六层：皮肤、皮下组织、颞浅筋膜、颞深筋膜、颞肌和骨膜。

二．颅骨
颅骨由1块枕骨，1块额骨，2块顶骨，2块颞骨，1块蝶骨和1块筛骨组成。

颅骨借枕外隆突—上顶线—乳突根部—颞下线—眶上缘连线分为颅顶和颅底。

1.颅顶颅顶的最前方是额骨，额骨通过冠状缝与后面的两块顶骨紧密结合；两块顶骨之间是矢状缝，顶骨之间还有被称为顶结节的光滑隆起，顶骨再通过人字缝与后方的枕骨相连。

2.颅底从内面观察，颅底部又可进一步区分为三个窝室：颅前窝、颅中窝与颅后窝。

①颅前窝由额骨的眶板、蝶骨体前部、蝶骨小翼和筛骨的筛板构成。

颅前窝体积较小，左右对称，容纳大脑半球的额叶，在凹下的正中央前方是被称为鸡冠的纵形骨嵴，两侧是筛骨的筛板，筛板中有许多筛孔，嗅丝从这里通向鼻腔。

②颅中窝形状如蝴蝶，由蝶骨骨体、蝶骨大翼及颞骨岩部构成。

分布着除枕骨大孔外几乎所有的开口。

颅中窝中间狭窄，凹陷的两侧容纳大脑的颞叶。

③颅后窝由枕骨和颞骨岩部构成。

容纳脑部的脑干和小脑。

颅后窝最大的特征为巨大的枕骨大孔，该孔位于颅后窝中央最低处，连接颅腔与脊髓腔——脊髓与延髓在此衔接。

三．脑膜覆盖于脑组织外面，由外向内分为硬脑膜、蛛网膜和软脑膜三层。

1.硬脑膜是一厚而坚韧的双层膜。

外层是颅骨内面的骨膜，称为骨膜层；内层较外层厚而坚韧，与硬脊膜在枕骨大孔处续连，称为脑膜层。

硬脑膜突起是一定部位的硬脑膜内层折叠成皱襞，成片状插入脑的裂隙，其中
重要的有：①大脑镰②小脑幕③小脑镰④鞍隔
硬脑膜窦是由硬脑膜的骨膜层在特定部位互相分离而形成的腔隙，充以静脉血并于静脉相续，故称静脉窦。

有上矢状窦、下矢状窦、直窦、横窦、乙状窦、窦汇、枕窦和海绵窦。

2.蛛网膜由很薄的结缔组织构成，是一层半透明的膜。

位于硬脑膜深部，其间有潜在性腔隙为硬脑膜下腔，腔内含有少量液体。

蛛网膜跨越脑，被覆于脑的表面，与软脑膜之间有较大的间隙，称为蛛网膜下腔，腔内充满脑脊液。

3.软脑膜是紧贴于脑表面的一层透明薄膜，并伸入沟裂。

脑的血管在软脑膜内分支呈网，并进入脑实质浅层，软脑膜也随血管进入至脑实质一段。

由软脑膜形成的邹襞突入脑室内，形成脉络丛，分泌脑脊液。

四．脑组织
是中枢神经系统的主要部分，位于颅腔内，由大脑、间脑、脑干及小脑组成。

1.大脑由大脑纵裂将其分为结构大致对称的左右两半球组成，两半球之间由胼胝体连接。

大脑半球可被纵裂分成额叶、顶叶、颞叶、枕叶和岛叶。

2.间脑间脑位于中脑之上，尾状核和内囊的内侧。

间脑一般被分成丘脑、丘脑上部、丘脑下部、丘脑底部和丘脑后部五个部分。

3.脑干脑干自下而上由延髓、脑桥、中脑三部分组成，上面连有第3～12对脑神经，是大脑、小脑与脊髓相互联系的重要通路。

4.小脑小脑位于大脑半球后方，覆盖在脑桥及延髓之上，横跨在中脑和延髓之间。

中部狭窄称小脑蚓部，两侧膨大部称小脑半球，小脑下面靠小脑蚓两侧小脑半球突起称小脑扁桃体。

五．脑室系统
是脑中的腔隙，其内壁衬以室管膜上皮，包括侧脑室、第三脑室和第四脑室，各脑室之间有小孔和管道相通。

脑室中的脉络丛产生脑脊液，脑脊液在各脑室与蛛网膜下腔之间循环。

六.脑的血液循环
1.动脉系统脑的血液供应来自颈内动脉系及椎-基底动脉系。

①颈内动脉颈内动脉经颈总动脉发出后垂直上升至颅底，经过颈动脉管入颅腔。

主要分支为大脑前动脉、大脑中动脉、脉络丛前动脉、后交通动脉和眼动脉，供应大脑半球前2/3和间脑前部的血供。

②椎-基底动脉椎动脉由锁骨下动脉第一段发出，左右各一，沿前斜角肌内侧上行，穿上六位颈椎横突孔，经枕骨大孔上升到颅内后，两条椎动脉在脑桥下缘汇合在一起，形成一条粗大的基底动脉，即椎-基底动脉系统。

基底动脉至中脑又分成两条大脑后动脉，基底动脉在小脑和桥脑部分成小脑上动脉、小脑前下动
脉、小脑后下动脉，供应大脑半球后1/3、间脑后部、脑干和小脑和的血供。

2.静脉系统多不与和动脉伴行，分为深浅两组。

①浅静脉主要收集来自大脑半球皮质和髓质的静脉血。

包括大脑上静脉、大脑中静脉和大脑下静脉。

②深静脉主要收集来自大脑深部髓质、间脑、基底神经节、内囊和脑室脉络丛等处的静脉血。

包括大脑大静脉、大脑内静脉、丘脑纹状体静脉、膈静脉和基底静脉。

七．脑神经
亦称“颅神经”，从脑发出左右成对的神经。

共12对，依次为嗅神经、视神经、动眼神经、滑车神经、三叉神经、展神经、面神经、位听神经、舌咽神经、迷走神经、副神经和舌下神经。

12对脑神经连接着脑的不同部位，并由颅底的孔裂出入颅腔。

这些神经主要分布于头面部，其中迷走神经还分布到胸腹腔内脏器官。

按所含主要纤维的成分和功能的不同，可把脑神经分为三类：
1.感觉神经包括嗅、视和位听神经
2.运动神经包括动眼、滑车、展、副和舌下神经
3.混合神经包括三叉、面、舌咽和迷走神经
第一节神经外科疾病种类
一．颅内肿瘤
颅内肿瘤即各种脑肿瘤，是神经系统中常见的疾病之一，可发生于任何年龄，以20-50岁为最多见。

少儿以颅后窝及中线肿瘤较多见，主要为髓母细胞瘤，颅咽管瘤及室管膜瘤。

成人以大脑半球胶质瘤为最多见，如星形细胞瘤、胶质母细胞瘤、室管膜瘤等；其次为脑膜瘤、垂体瘤及颅咽管瘤、神经纤维瘤、海绵状血管瘤、胆脂瘤等。

1.胶质瘤最常见，来源于脑神经胶质细胞，呈浸润生长，无完整的包膜，手术不易完全切除。

治疗以手术为主，可肉眼全切或大部切除，术后配合化疗或放疗。

但易复发，预后较差。

2.脑膜瘤是起源于脑膜及脑膜间隙的衍生物，凡属颅内富于蛛网膜颗粒与蛛网膜绒毛之处，皆是脑膜瘤的好发部位，如矢状窦旁，大脑凸面，大脑镰旁者多见。

治疗以手术切除为主，原则上应争取完全切除，并切除受肿瘤侵犯的脑膜与骨质，以期根治。

3.垂体瘤来源于脑垂体前叶，首先出现内分泌症状，肿瘤生长到一定程度突破鞍隔向上生长，出现对称性视力障碍和视野缺损（双颞侧偏盲）。

手术可大部切除，术后放疗，疗效较好。

4.听神经瘤起源于听神经鞘，是小脑脑桥角常见的良性肿瘤，首发症状是耳鸣和听力下降。

治疗以手术全切为首选。

二．颅脑损伤
暴力作用于头颅引起的损伤。

包括头部软组织损伤、颅骨骨折和脑损伤。

病因常见于意外交通事故、工伤或火器操作。

1.头部软组织损伤是指直接损伤头皮所致，常因暴力的性质、方向及强度不同所致损伤各异，可分头皮开放性头皮擦伤挫伤、裂伤、头皮血肿及撕脱伤等。

2.颅骨骨折指颅骨受暴力作用所致颅骨结构改变，约占颅脑损伤的15-20%。

可发生于颅骨任何部位，以顶骨最多，额骨次之，颞骨和枕骨又次之。

颅骨骨折按骨折部位分为颅盖与颅底骨折；按骨折形态分为线形与凹陷性骨折。

3.脑损伤
①脑震荡指头部外伤后短暂的脑功能障碍，伤后昏迷短暂，一般于数分钟或30分钟内恢复清醒，伤后数日内可有轻度头痛、恶心、呕吐，无神经系统阳性体征。

脑震荡患者的处理，主要依靠解释、宽慰等心理治疗和必要的观察。

②脑挫裂伤是暴力造成脑组织形态上的破损，患者昏迷时间较长；根据脑组织破损的部位不同，可产生不同的神经系统症状与体征。

对于脑挫裂伤患者，当脑水肿严重，存在明显占位效应，且不能用药物改善并危及生命时，可行减压手术，以清除挫伤而无生机的脑组织和部分无重要功能的脑组织，并行去骨瓣减压。

③颅内血肿脑损伤后颅内出血聚集在颅腔的一定部位而且达到相当的体积后，造成颅内压增高，脑组织受压而引起相应的临床症状，称为颅内血肿。

是脑损伤中最常见最严重的继发性病变，按血肿的来源和部位可分为硬脑膜外血肿、硬脑膜下血肿及脑内血肿等。

急性颅内血肿病情发展急重，原则上一经诊断即立刻施行开颅手术，排除血肿以缓解颅内高压；慢性颅内血肿，首选的方法是钻孔引流。

二．颅内血管性疾病
1.动脉瘤系颅内动脉壁的局限性囊性扩张。

病因多为先天性畸形，其次是感染和动脉硬化，首发症状为自发性蛛网膜下腔出血。

2.血管畸形脑血管畸形属先天性中枢神经系统血管发育异常，可分为五种类型：①动静脉畸形（AVM)。

②海绵状血管瘤。

③毛细血管扩张。

④静脉畸形。

⑤血管曲张。

以动静脉畸形最常见，且多数发生在大脑半球，海绵状血管瘤次之，其余则较少见。

3.烟雾病是一组以双侧颈内动脉末端及其大分支血管进行性狭窄或闭塞，且在颅底伴有异常新生血管网形成为特征的闭塞性疾病。

其临床表现主要分为出血和缺血两大类。

三．椎管内肿瘤
椎管肿瘤根据发生部位可分为髓内肿瘤、髓外硬膜内肿瘤、髓外硬膜外肿瘤。

由于椎管肿瘤绝大部分是良性肿瘤，所以早期手术切除后，疗效显著。

1.髓内肿瘤约占椎管肿瘤15%，常见有星形细胞瘤、室管膜瘤，多发生于20-50岁，以疼痛为最常见的首发症状。

2.髓外硬膜内肿瘤约占椎管肿瘤60%，常见有神经纤维瘤、神经鞘瘤、脊膜瘤等，多发生于20-60岁，病程较长，典型症状为神经根疼痛。

3.髓外硬膜外肿瘤约占椎管肿瘤25%，多数是转移瘤、淋巴瘤，多见于老年人，病程进展较快，疼痛是最常见的首发症状。

四．癫痫
癫痫系多种原因引起脑部神经元群阵发性异常放电所致的发作性运动、感觉、意识、精神、植物神经功能异常的一种疾病。

现代医学认为发生癫痫的原因可以分为两类：原发性（功能性）癫痫和继发性（症状性）癫痫。

一般采用抗癫痫药治疗；明确病因的癫痫，除有效控制发作外要积极治疗原发病；对药物治疗无效的难治性癫痫可行立体定向技术等手术治疗，破坏脑内与癫痫发作的有关区域。

第三节常用仪器设备和特殊器械
一．动力设备
该设备为神经外科手术的常规工具。

主要用于开颅术、蝶骨嵴、前床突、岩骨、内听道后壁、蝶窦前壁、鞍底、枢椎齿状突等结构磨除；视神经管、面神经管、颈动脉管开放；脊柱椎板切割等。

1.电动颅骨钻装置利用电能作为动力源，在控制系统的调节下，通过传动系统传递到执行端系统进行手术操作。

2.气动颅骨钻装置利用惰性气体(氮气)，通过压缩气体沿加压槽推动螺旋浆驱使转轴和马达高速旋转，再传递驱动附件及钻头高速转动进行手术操作。

二．照明放大设备
1.冷光源头灯利用氙气灯泡所发出的白色超强电弧光，提供照明辅助手术。

氙气灯具有比较高的能量密度和光照强度，且色温较低，而运行电流仅为卤素灯的一半。

2.手术显微镜显微镜是神经外科手术的辅助设备，利用光学原理使物体高倍放大，清晰显现组织的显微解剖结构，具有可以提供同轴照明、放大、深部结构清晰可见等优点。

3.神经内镜是以摄像系统、光源系统、内镜的固定和导向系统以及常用器械为辅助的高性能高清晰度的成套设备，分为硬式内镜、纤维内镜、电子内镜和立体
内镜三大类。

三．切割止血设备
1.双极电凝通过双极镊子的两个尖端向机体组织提供高频电能，使双极镊子两端之间的血管脱水而凝固，达到止血的目的。

2.超声吸引仪(CUSA)是一种利用超声振荡将组织粉碎，再用冲洗液乳化，经负压吸除來切除病变，集雾化功能、清创功能、吸脂功能为一体的现代化医疗仪器。

3.射频刀采用专利定向射频电波技术，由可选择的不同形状的发射极（刀头）定向发出射频电波，在接触身体组织后，由组织本身产生阻抗，使目标组织内的水分子在射频电波（1.5M-
4.5MHz）作用下瞬间振荡汽化，引起细胞破裂蒸发，并在其低温（40℃）恒温状态下实现切割、止血、混切、电灼、消融、电凝等功能。

4.电磁刀是一种电子手术工具，利用高频发生器产生高频电流，通过阻抗匹配电路，使电阻与人体组织相符，然后将高频电流传递至刀头尖端，从而对人体组织进行切割、汽化和凝结。

四．定位系统
1.立体定向仪又称“有框架立体定位系统”，是根据一定坐标原理设计的定位导向仪器，包括定位系统和导向系统两个组成部分。

立体定向技术的基本原理是利用三维坐标原理，在神经影像导向下，准确定位，用立体定向仪导向系统把手术器械准确送达颅内目标点，完成定向手术。

2.计算机导航仪又称“无框架立体定向系统”，是一种智能化的手术辅助系统。

由计算机图像处理和图形显示系统、定位装置以及信号传递系统三部分组成，将CT、MRI、DSA、PET等影像资料在计算机工作站上进行三维图像重建，确定脑内病变的范围和位置，精确设计手术入路，并在术中进行导引和帮助搜寻病灶，使神经外科手术的精确度明显提高。

五．多功能头架
多功能头架是神经外科手术的必备器械。

通过夹住病人头骨以固定病人头颈部位置，协助体位摆放，充分暴露手术野。

常用有DoRo头架、Mayfield头架和Sugita头架。

六．常用手术器械
1.双极电凝镊功能：止血、分离组织、夹持牵拉组织和棉片。

分不同长度，不同直径和不同角度多种类型。

2.吸引器头功能：吸除液体和肿瘤、牵拉和分离组织。

尖端光滑、吸力可控，分不同直径和长短的规格，满足不同手术的需要。

3.常用拉钩功能：牵开并固定不同层次及深度的组织，以暴露手术野。

分自动和手持两种类型，常用有头皮拉钩、乳突拉钩、颅后窝牵开器、蛇形牵开器、脑压板。

4.夹持器械功能：夹持不同物品，用以阻断、止血和标记。

常用有头皮夹钳、银夹钳、动脉瘤夹闭器。

5.咬骨钳功能：咬除和修整骨组织。

常用有三关节咬骨钳、后颅窝咬骨钳、枪式咬骨钳。

6.脑膜剪功能：用于剪切和分离脑膜组织。

7.显微手术器械功能：用于显微神经外科的精细手术。

常用有显微剪刀、显微吸引器头、显微剥离子和显微枪式镊子等。

8.垂体瘤器械功能：用于经鼻蝶入路的垂体瘤手术。

包括前鼻镜、Cushing 鼻撑、枪状镊、鼻中隔和扁桃体剥离子、转向咬骨钳、微型骨凿、锤子、硬膜切开刀、镰状钩刀、刮匙、取瘤镊、活检钳等。

第四节幕上开颅手术配合
一．适应症
1.幕上病变大脑半球、脑室内及鞍区病变等
2.颅内血肿硬膜外、硬膜下和脑内血肿
3.血管性疾病动-静脉畸形、动脉瘤、海绵状血管瘤等
4.功能性疾病帕金森氏症、癫痫等
5.颅脑感染及寄生虫病
二．麻醉方式与手术体位
1.麻醉方式气管内全麻
2.手术体位
①仰卧位适用于额颞部入路
②侧卧位适用于颞顶枕部入路
③俯卧位适用于枕部入路
三．常用手术入路
1.冠状（额下）入路切口适用于额叶镰旁脑膜瘤、嗅沟脑膜瘤、鞍结节脑膜瘤、颅咽管瘤、垂体瘤等
2.额部入路切口适用于一侧额叶病变、侧脑室病变、三脑室上部病变等
3.额颞部入路切口适用于额颞部病变、蝶骨嵴脑膜瘤等
4.颞部入路切口适用于颞叶病变、高血压基底节部脑出血等
5.顶部入路切口适用于顶叶病变
6.枕部入路切口适用于枕叶病变、松果体区病变等
7.翼点入路切口适用于前交通支动脉瘤、大脑中动脉瘤、额颞部鞍区病变四．手术步骤及配合(额叶开颅脑膜瘤切除术为例)
1.消毒铺巾：协助铺巾并妥善固定双极电凝和吸引器。

2.切开头皮：递大圆刀片切开皮肤、皮下和帽状筋膜，准备头皮夹和电凝止血。

3.皮瓣形成：递骨膜剥离器游离皮瓣骨膜、暴露额骨，电凝和骨蜡止血。

用头皮拉钩牵开皮瓣，并外翻固定。

4.游离骨瓣：递电钻（气钻）在颅骨上钻1~2个孔，及时更换铣刀锯开骨瓣；神经剥离子游离并翻开骨瓣，形成骨窗；准备骨蜡涂抹骨窗切缘止血。

5.切开硬脑膜：递小圆针细丝线悬吊硬脑膜，选择无大血管处，用尖刀片切一小口，‘脑膜剪“T”或“X”或“U”字型剪开硬脑膜。

6.暴露病变部位：递盐水脑棉保护正常脑组织，电凝切断脑表面小血管，然后切开脑皮层，暴露病变脑组织。

7.游离并切除肿瘤：递显微剥离子和吸引器小心分离肿瘤与正常脑组织，电凝夹闭血管，显微剪刀于近肿瘤侧剪断血管，取瘤镊包膜内分块切除肿瘤。

8.止血清理创面：生理盐水冲洗创面，准备不同大小的明胶海绵、止血纱布和双氧水脑棉用于止血。

9.关闭硬脑膜：检查创面无渗血，清点脑棉、器械无误后，递小圆针细丝线间断缝合硬脑膜。

10.缝合切口：硬膜外止血彻底后，准备硬膜外引流管。

骨瓣复位，骨缝处用颅骨锁固定；逐层缝合切口，敷料覆盖包扎。

五．护理要点
（巡回护士）
1.术前准备：
（1）术前一日访视患者，评估病情及心理状态，制定护理计划；了解手术方式，准备手术用物。

（2）仔细核对患者信息，检查腕带和手术标记，加强麻醉前的关怀与安慰。

（3）建立上肢静脉通路，并保证抗生素在手术开始前30M准时滴入。

（4）合理布局麻醉机、麻醉医师、术者、器械护士、器械台以及手术设备的位置。

（5）充分估计术中可能发生的意外，准备两套吸引装置及各种抢救用品。

2.体位护理：
（1）协助气管内全麻，配合麻醉医生动静脉穿刺，留置导尿管。

（2）安置仰卧位，头托固定头部位置，骶尾部皮肤用硅胶啫喱垫保护，手术床上1/3段抬高30º。

（3）双眼涂金霉素眼膏，覆盖眼贴膜保护，外耳道塞干棉球。

3.病情观察：
（1）调节室温22~25℃，定时观察病人末端肢体的皮肤温度，注意保暖。

（2）密切监测病人生命体征变化和手术进程，准确统计出血量并更换吸引瓶。

（3）加强巡视，注意保持静脉通路、气钻、CUSA和尿管等各种管道的通畅，及时更换尿袋并记录尿量。

4.安全管理：
（1）仔细清点器械，缝针、脑棉和纱布等手术用物；完善填写围手术期护理单、三方核查单及巡回记录单。

（2）协助术者包扎伤口，移动病人时应动作平稳、协调一致，防止头颈部扭曲和震荡。

（3）麻醉复苏期间应妥善约束病人，严防气管导管、留置针、引流管、尿管等
管道移位脱出及坠床等不良事件的发生。

（4）安全护送病人至病房，与责任护士床头交接班，待病人生命体征平稳后方可离去。

（器械护士）
1.用物准备
（1）仪器设备双极电凝仪、射频电凝仪、电钻或气钻（备铣刀）、冷光源头灯、显微镜、必要时备（超声吸引仪、电磁刀、计算机导航仪、神经内镜）
（2）手术器械多功能头架、常规开颅手术器械包、显微器械
（3）一次性物品冲洗器、线锯、头皮夹、明胶海绵、骨蜡、脑棉、止血纱布、显微镜套、橡皮筋、电钻套、引流管
2.专科配合：
（1）颅骨钻孔时，应及时用盐水局部冲洗，减少对附近脑组织的热损伤。

游离的皮瓣和骨瓣，均用盐水纱布覆盖保护。

（2）准备不同型号的脑棉、明胶海绵和止血纱布，及时传递并详细记录；使用过的脑棉应及时收回，有序排列便于术毕清点。

（3）手术标本应置于盛有盐水的小药杯中妥善保存，防止遗失。

（4）完成固定头架零部件、手术器械和仪器设备的完好性检查以及清洗保养等工作。

第五节幕下开颅手术配合
一．适应症
1.幕下病变包括小脑、桥小脑角、第四脑室、脑干、枕大孔区等部位病变
2.颅后窝自发性和外伤性血肿
3.颅后窝血管性疾病动脉瘤，动静脉畸形等
4.颅后窝功能性疾病三叉神经痛、面肌痉挛等
5.颅后窝炎性病变和寄生虫病
二．麻醉方式与手术体位
1.麻醉方式气管内全麻
2.手术体位
①侧卧位适用于旁正中、乙状窦后及幕上下联合入路
②俯卧位适用于后正中入路
三．常用手术入路
1.后正中入路切口适用于小脑蚓部、小脑半球、四脑室及脑干部病变等
2.旁正中入路切口适用于小脑半球外侧、桥小脑角病变等
3.乙状窦后入路切口适用于桥小脑角区听神经瘤、胆脂瘤，三叉神经痛、面肌痉挛等
4.幕上下联合入路切口适用于斜坡区病变、天幕缘病变等
四．手术步骤及配合(枕下乙状窦后入路听神经瘤切除术为例)
1.安装固定头架：局部皮肤消毒，安装头架固定钉，调整头部位置；固定面神经诱发电位电极；常规消毒，安装蛇形拉钩固定杆；铺无菌巾，固定电凝和吸引器。

2.切开头皮：递大圆刀片切开皮肤、皮下和帽状筋膜，准备头皮夹和电凝止血。

后颅凹拉钩撑开切口，递骨膜剥离器分离肌肉和骨膜，暴露枕骨鳞部和乳突颅骨。

3.骨窗形成：递开颅钻在颅骨上依次钻多个孔；后颅凹咬骨钳咬去枕骨，在乙状窦后作直径为3cm的圆形骨窗，准备骨蜡止血。

4.切开硬脑膜：递小圆针细丝线悬吊硬脑膜，选择无大血管处，用尖刀片切一小口，‘脑膜剪“T”或“X”或“U”字型剪开硬脑膜。

5.暴露桥小脑角：递盐水脑棉覆盖小脑半球，自动脑压板轻轻牵开，显露出桥小脑角部位。

6.排脑脊液减压：安装无菌显微镜罩，递小圆针钩破蛛网膜，在显微镜下排空此处脑脊液，暴露内听门及桥小脑角的肿瘤。

7.包膜内肿瘤切除：递显微器械和取瘤镊，在面神经检测仪及显微镜辅助下，进行包膜内分次分块切除，电凝止血，缩小肿瘤体积。

8.切除内听道肿瘤：递高速磨钻磨开内听道后壁，小刮匙刮除内听道内的残余肿瘤；分离并切除肿瘤包膜，递盐水脑棉保护面神经及脑干。

9.止血清理创面：生理盐水冲洗创面，准备不同大小的明胶海绵、止血纱布和双氧水脑棉用于止血。

10.关闭硬膜及切口：检查创面无渗血，清点脑棉、器械无误后，递小圆针细丝线间断缝合硬脑膜；硬膜外彻底止血后，逐层缝合切口，敷料覆盖包扎。

五．护理要点
（巡回护士）
1.术前准备：同幕上手术配合。

2.体位护理：
（1）协助气管内全麻，配合麻醉医生动静脉穿刺，留置导尿管。

（2）安置侧卧位，患侧在上，头钉固定头部位置，放置面神经诱发电位电极；髂嵴和大腿外侧及腋胸部皮肤用硅胶啫喱垫保护，并注意对患者肌肉、神经功能的保护。

（3）安置手术体位、安装固定头架时，注意保持静脉留置针、气管导管、引流等管道的通畅以及电极的正常接触，并妥善固定。

（4）双眼涂金霉素眼膏，覆盖眼贴膜保护，耳廓重叠，保护膜固定。

3.病情观察：
（1）调节室温22~25℃，密切观察病人受压部位的颜色，条件许可时每2小时抬高5~10m，暂时缓解压力；加强对肢体远端血运的观察和保暖措施。

（2）密切观察病人生命体征变化和手术进程，牵拉和切除脑干附近肿瘤时，应调小电凝功率，并注意监测患者心律的变化。

（3）加强巡视，注意保持静脉通路、气钻、CUSA和尿管等各种管道的通畅，及时更换尿袋并记录尿量。

4.安全管理：。