中国成人医院获得性肺炎与呼吸机相关性肺炎诊断和治疗指南版.ppt
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医院获得性肺炎和呼吸机相关性肺炎精选PPT
医院获得性肺炎和呼吸机相关性肺炎
呼吸机相关性肺炎的诊断
一、依据病史（机械通气48小时以上，有 危险因素）、体格检查和X线胸片判断是否 存在肺炎。
二、明确感染的病原微生物
呼吸机相关性肺炎的诊断
临床诊断标准。 1．胸部X线影像可见新发生的或进展性的浸润阴
影。 2．如同时满足下述至少2项可考虑诊断VAP：(1)
泛耐药细菌（ pandrug-resistant bacteria,PDR)：泛 耐药细菌指对所有分类的常用抗菌药物全部耐药，革兰氏 阴性杆菌对包括黏菌素和替加环素在内的全部抗菌药物耐 药，革兰氏阳性球菌对包括糖肽类和利奈唑胺在内的全部 抗菌药物耐药
呼吸机相关性肺炎的非抗生素防治 集束化措施
机械通气患者的VCB最早由美国健康促进研究所 (IHI)提出.
1、体温 ≥36.5且≤38.4=0分
≥3ห้องสมุดไป่ตู้.5且≤38.9=1分
≥39.0且≤36.0=2分
2、血白细胞计数（x109/L）
≥4 且 ≤11=0分
呼热动吸湿湿机 交 化相换方 关器式性H。3M肺、E炎s气是的模道非<拟抗分4人生0泌体素0解物防0剖或治湿集>化束1系化1统措0而0施制0=造1的分替代+性杆装状置核，它≥收5集0并0=利+用呼1分出气中的热量和水分以温热和湿化吸入的气体，为被
局限性侵润=2分
6、气道吸取标本的培养（半定量：0 -1 -2 或3+）
培养致病菌≤1+或未生长=0分
培养致病菌>1+=1分+革兰染色发现相同致病菌>1+=+1分
总分为12分，机械通气情况下临床肺部感染评分>6分提示存在呼吸机相关性肺炎
呼吸机相关性肺炎的诊断
一、依据病史（机械通气48小时以上，有 危险因素）、体格检查和X线胸片判断是否 存在肺炎。
二、明确感染的病原微生物
呼吸机相关性肺炎的诊断
临床诊断标准。 1．胸部X线影像可见新发生的或进展性的浸润阴
影。 2．如同时满足下述至少2项可考虑诊断VAP：(1)
泛耐药细菌（ pandrug-resistant bacteria,PDR)：泛 耐药细菌指对所有分类的常用抗菌药物全部耐药，革兰氏 阴性杆菌对包括黏菌素和替加环素在内的全部抗菌药物耐 药，革兰氏阳性球菌对包括糖肽类和利奈唑胺在内的全部 抗菌药物耐药
呼吸机相关性肺炎的非抗生素防治 集束化措施
机械通气患者的VCB最早由美国健康促进研究所 (IHI)提出.
1、体温 ≥36.5且≤38.4=0分
≥3ห้องสมุดไป่ตู้.5且≤38.9=1分
≥39.0且≤36.0=2分
2、血白细胞计数（x109/L）
≥4 且 ≤11=0分
呼热动吸湿湿机 交 化相换方 关器式性H。3M肺、E炎s气是的模道非<拟抗分4人生0泌体素0解物防0剖或治湿集>化束1系化1统措0而0施制0=造1的分替代+性杆装状置核，它≥收5集0并0=利+用呼1分出气中的热量和水分以温热和湿化吸入的气体，为被
局限性侵润=2分
6、气道吸取标本的培养（半定量：0 -1 -2 或3+）
培养致病菌≤1+或未生长=0分
培养致病菌>1+=1分+革兰染色发现相同致病菌>1+=+1分
总分为12分，机械通气情况下临床肺部感染评分>6分提示存在呼吸机相关性肺炎
中国成人医院获得性肺炎与呼吸机相关性肺炎诊断和治疗指南(2018年版)-精选版
其它及辅助支持治疗
吸入抗菌药物、气道分泌物引流、合理氧疗、机械通气、
液体管理、血糖控制、营养支持等。
白蛋白应用：液体复苏，大量输注晶体液时，可酌情输注白蛋白； 应激性溃疡：不推荐常规使用抑酸剂； 糖皮质激素：只适用于合并血流动力学不稳定的重症HAP/VAP患者； 营养支持：合并脓毒症或感染性休克患者，尽早启动肠内营养；① 肠内营养7-10天，蛋白或能量摄入不足60%，肠外营养②无条件肠内 营养条件，无营养不良风险（NRS-2≤3分，NUTRIC≤5分），发病7 天后肠外营养③营养不良风险或严重营养不良，尽早肠外营养；
持续时间
HAP患者，伴铜绿假单胞菌感染21-28 天 除外铜绿假单胞菌感染且患者临床症状得到改善，抗菌治 疗持续7天 治疗5-7天 非发酵菌或军团菌感染治疗10-15天，其他病原体感染治 疗7-8天 大多数HAP和VAP患者需治疗7-8天，铜绿假单胞菌感染 治疗14天 若患者抗菌治疗后临床症状改善，一般抗菌治疗时间≤8天 初始经验性抗菌治疗7-14天，确诊为MDR感染治疗14天
（2）评估MDR菌感染风险
14
经验性抗感染治疗原则
15
经验性抗感染治疗原则
16
初始经验性抗菌治疗推荐-HAP
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初始经验性抗菌治疗推荐-VAP
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初始经验性抗菌治疗推荐-HAP
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初始经验性抗菌治疗推荐-VAP
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初始经验性抗菌治疗推荐
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23
疗效评估和疗程
初步疗效判断 疗程 停药指征
48~72h后评估治疗：（1）目标治疗 （降阶梯）；（2）停药观察；（3） 评价阳性结果意义；（4）进一步完 善检查。
继续动态监测和评估，评估第三 步中不同情况的处理结果，确定 疗程和其它后续处理。
中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南69页PPT
中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南
11、获得的成功越大，就越令人高兴 。野心 是使人 勤奋的 原因， 节制使 人枯萎 。 12、不问收获，只问耕耘。如同种树 ，先有 根茎， 再有枝 叶，尔 后花实 ，好好 劳动， 不要想 太多， 那样只 会使人 胆孝懒 惰，因 为不实 践，甚 至不接 触社会 ，难道 你是野 人。(名 言网) 13、不怕，不悔(虽然只有四个字，但 常看常 新。 14、我在心里默默地为每一个人祝福 。我爱 自己， 我用清 洁与节 制来珍 惜我的 身体， 我用智 慧和知 识充实 我的头 脑。 15、这世上的一切都借希望而完成。 农夫不 会播下 一粒玉 米，如 果他不 曾希望 它长成 种籽； 单身汉 不会娶 妻，如 果他不 曾希望 有小孩 ；商人 或手艺 人不会 工作， 如果他 不曾希 望因此 而有收 益。-- 马钉路 德。
谢谢你的阅读
❖ 知识就是财富 ❖ 丰富你的人生
71、既然我已经踏上这条道路，那么，任何东西都不应妨碍我沿着这条路走下去。——康德 72、家庭成为快乐的种子在外也不致成为障碍物但在旅行之际却是夜间的伴侣。——西塞罗 73、坚持意志伟大的事业需要始终不渝的精神。——伏尔泰 74、路漫漫其修道远，吾将上下而求索。——屈原 75、内外相应，言行相称。——韩非
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优选
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病情严重程度评估
评分系统
➢ 序贯器官衰竭评分（SOFA）：侧重于器官功能不全或衰竭的评估， 与VAP的复发相关。
➢ 急性生理与慢性健康 II 评分（APACHE II）：＞16分是VAP患者死 亡的独立预测因素。
➢ 非ICU患者，快速SOFA（qSOFA）评分更适合。
优选
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病情严重程度评估
优选
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病原学诊断
临床诊断基础上，满足以下1项，可确定病原菌依据
（1）合格的下呼吸道分泌物（中性粒细胞＞25，上皮细胞数＜10，或 二者比值＞2.5）、经支气管镜防污染毛刷（PSB）、支气管肺泡灌洗液 （BALF）、肺组织或无菌体液培养出病原菌，且与临床表现相符; （2）肺组织标本病理学、细胞病理学或直接镜检见到真菌并有组织损 害的相关证据； （3）非典型病原体或病毒的血清IgM抗体由阴转阳或急性期和恢复期双 份血清特异性IgG抗体滴度呈4倍或以上变化。病毒流行期且有接触史， 呼吸道分泌物相应病毒抗原、核酸检测或病毒培养阳性。
（2）评估MDR菌感染风险
优选
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经验性抗感染治疗原则
优选
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经验性抗感染治疗原则
优选
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初始经验性抗菌治疗推荐-HAP
优选
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初始经验性抗菌治疗推荐-VAP
优选
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初始经验性抗菌治疗推荐-HAP
优选
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初始经验性抗菌治疗推荐-VAP
优选
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初始经验性抗菌治疗推荐
优选
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优选
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优选
优选
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临床诊断标准
胸部X线或CT显示新出现或进展性的浸润影、实变影或磨玻 璃影。加上下列的2种或以上，可建立临床诊断： （1）发热，体温> 38 °C ; （2）脓性气道分泌物； （3）外周血白细胞计数 > 10 x 109/L 或 <4 x 109/L。
中国成人医院获得性肺炎与呼吸机相关性 肺炎诊断和治疗指南年版课件
第二步
第三步
第四步
确定诊断
初步鉴别
评估病情
可能病原 菌及耐药 危险
采集标本 经验治疗
48-72小时
再评估：
1.病原学确定， 目标治疗 2.临床改善，病 原阴性，停药 观察； 3.病情无改善， 病原阳性，调 整抗生素； 4.病情无改善， 病原阴性，再 完善病原检测 或非感染可能
继续监测
感染标志 物水平
中国成人医院获得性肺炎与呼吸机相关性 肺炎诊断和治疗 指南年版
HAP／VAP常见耐药菌抗感染治疗方案
中国成人医院获得性肺炎与呼吸机相关性 肺炎诊断和治疗 指南年版
HAP／VAP常见耐药菌抗感染治疗方案
中国成人医院获得性肺炎与呼吸机相关性 肺炎诊断和治疗 指南年版
中国成人医院获得性肺炎与呼吸机相关性 肺炎诊断和治疗 指南年版
4 实验室检查
• 标本的采集：包括呼吸道、血液及胸腔积液。 • 病原学结果的判断方法：包括涂片镜检、微生物培养、病原体抗
原检测及高通量测序等分子生物学技术。 • 感染相关生物标志物：C反应蛋白和降钙素原是临床上最常用的
鉴别感染与否的生物标志物。
中国成人医院获得性肺炎与呼吸机相关性 肺炎诊断和治疗 指南年版
常见MDR菌感染相对特定的危险因素
中国成人医院获得性肺炎与呼吸机相关性 肺炎诊断和治疗 指南年版
2 初始经验抗菌药物选择
应根据患者的病情严重程度、所在医疗机构常见的病原菌、耐 药情况及患者耐药危险因素等选择恰当的药物，同时也应兼顾患 者的临床特征、基础疾病、器官功能状态、药物的PK／PD特性、 既往用药情况和药物过敏史等相关因素选择抗菌药物。
• (1)引流气道分泌物：及时有效地引流气道分泌物、维持呼 吸道通畅是HAP／VAP抗感染治疗的首要措施。
中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南解读.ppt
1 一、什么是社区获得性肺炎（CAP）？
2 二、对于CAP的诊断标准，一起来复习一下 三、如何评估CAP严重程度？
3 四、CAP抗感染治疗推荐意见 4
1
一、什么是社区获得性肺炎 （CAP）？
什么是社区获 得性肺炎 （CAP）？
CAP是指在医院外罹患的感染性肺实质（含肺泡壁，即广义上的肺间质）炎症，包括具有 明确潜伏期的病原体感染在入院后于潜伏期内发病的肺炎。
（1）新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病加重，伴或不伴脓痰/胸痛/呼吸困难/咯血；
（2）发热；
（3）肺实变体征和（或）闻及湿啰音；
（4）外周血白细胞>10×109/L或小于4×109/L，伴或不伴细胞核左移。
对于CAP的诊 断标准，一起
来复习一下
3、胸部影像学检查显示新出现的斑片状浸润影、叶/段实变影、磨玻璃影或间质性改变， 伴或不伴胸腔积液。
6、年龄 ≥ 65岁或有基础疾病的住院CAP患者，应进一步评估ESBL感染风险，高风险患 者经验性治疗可选择头霉素类、哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦或厄他培南等。
CAP抗感染 治疗推荐意见
7、对于怀疑病毒感染者，应积极抗病毒治疗，不必等病原学检查结果，同时应注意继发 细菌感染的可能。
8、抗感染治疗一般可于热退2-3天且主要呼吸道症状明显改善后停药，但应视病情严重程 度、缓解速度、并发症以及不同病原体而异，不必以肺部阴影吸收程度作为停用药物的指 征。① 通常轻、中度CAP疗程5-7天，重者适当延长；② 非典型病原体疗程延长至10-14 天；③ 金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、克雷伯菌或厌氧菌等容易导致肺组织坏死，疗 程可延长至14-21天。
我国多项成人CAP流行病学调查结果显示，我国成人CAP的重要致病原是肺炎支原体和肺 炎链球菌，其他常见病原体包括流感嗜血杆菌、肺炎衣原体、肺炎克雷伯菌及金黄色葡萄 球菌。在病毒感染引发的CAP中，以流感病毒占首位，其中部分患者可合并细菌或非典型 病原体感染。
2 二、对于CAP的诊断标准，一起来复习一下 三、如何评估CAP严重程度？
3 四、CAP抗感染治疗推荐意见 4
1
一、什么是社区获得性肺炎 （CAP）？
什么是社区获 得性肺炎 （CAP）？
CAP是指在医院外罹患的感染性肺实质（含肺泡壁，即广义上的肺间质）炎症，包括具有 明确潜伏期的病原体感染在入院后于潜伏期内发病的肺炎。
（1）新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病加重，伴或不伴脓痰/胸痛/呼吸困难/咯血；
（2）发热；
（3）肺实变体征和（或）闻及湿啰音；
（4）外周血白细胞>10×109/L或小于4×109/L，伴或不伴细胞核左移。
对于CAP的诊 断标准，一起
来复习一下
3、胸部影像学检查显示新出现的斑片状浸润影、叶/段实变影、磨玻璃影或间质性改变， 伴或不伴胸腔积液。
6、年龄 ≥ 65岁或有基础疾病的住院CAP患者，应进一步评估ESBL感染风险，高风险患 者经验性治疗可选择头霉素类、哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦或厄他培南等。
CAP抗感染 治疗推荐意见
7、对于怀疑病毒感染者，应积极抗病毒治疗，不必等病原学检查结果，同时应注意继发 细菌感染的可能。
8、抗感染治疗一般可于热退2-3天且主要呼吸道症状明显改善后停药，但应视病情严重程 度、缓解速度、并发症以及不同病原体而异，不必以肺部阴影吸收程度作为停用药物的指 征。① 通常轻、中度CAP疗程5-7天，重者适当延长；② 非典型病原体疗程延长至10-14 天；③ 金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、克雷伯菌或厌氧菌等容易导致肺组织坏死，疗 程可延长至14-21天。
我国多项成人CAP流行病学调查结果显示，我国成人CAP的重要致病原是肺炎支原体和肺 炎链球菌，其他常见病原体包括流感嗜血杆菌、肺炎衣原体、肺炎克雷伯菌及金黄色葡萄 球菌。在病毒感染引发的CAP中，以流感病毒占首位，其中部分患者可合并细菌或非典型 病原体感染。
中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南解读.ppt
（1）新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病加重，伴或不伴脓痰/胸痛/呼吸困难/咯血；
（2）发热；
（3）肺实变体征和（或）闻及湿啰音；
（4）外周血白细胞>10×109/L或小于4×109/L，伴或不伴细胞核左移。
对于CAP的诊 断标准，一起
来复习一下
3、胸部影像学检查显示新出现的斑片状浸润影、叶/段实变影、磨玻璃影或间质性改变， 伴或不伴胸腔积液。
4、对于需入住ICU的无基础病青壮年重症CAP患者，推荐青霉素类/酶抑制剂复合物、三 代头孢菌素、厄他培南联合大环内酯类或单用呼吸喹诺酮类静脉治疗，老年或有基础病者 推荐联合用药。
5、对有误吸风险的CAP患者优先选择氨苄西林/舒巴坦、阿莫西林/克拉维酸、莫西沙星、 碳青霉烯类有抗厌氧菌活性的药物，或联合甲硝唑、克林霉素等。
国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南解读
前言
提到“肺炎”,我们脑海中蹦出了教科书中最经典的“大 叶性肺炎”一系列知识点，但临床中极为常见的社区获得 性肺炎却不见得能首先“抢镜”,这是因为其病因多样、 临床表现各异所致的诊断与治疗的复杂性，今天我们就来 一同总结下社区获得性肺炎的诊断与治疗要点。
目录
以上提示临床医生在选择用药时，应根据患者病程长短、病情轻及是否自行用药情况来 选择较为敏感的药物。
2
二、对于CAP的诊断标准，一 起来复习一下
对于CAP的诊 断标准，一起
来复习一下
根据《中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南2016版》CAP诊 断有以下标准：
1、社区发病。
2、肺炎相关临床表现：
我国多项成人CAP流行病学调查结果显示，我国成人CAP的重要致病原是肺炎支原体和肺 炎链球菌，其他常见病原体包括流感嗜血杆菌、肺炎衣原体、肺炎克雷伯菌及金黄色葡萄 球菌。在病毒感染引发的CAP中，以流感病毒占首位，其中部分患者可合并细菌或非典型 病原体感染。
（2）发热；
（3）肺实变体征和（或）闻及湿啰音；
（4）外周血白细胞>10×109/L或小于4×109/L，伴或不伴细胞核左移。
对于CAP的诊 断标准，一起
来复习一下
3、胸部影像学检查显示新出现的斑片状浸润影、叶/段实变影、磨玻璃影或间质性改变， 伴或不伴胸腔积液。
4、对于需入住ICU的无基础病青壮年重症CAP患者，推荐青霉素类/酶抑制剂复合物、三 代头孢菌素、厄他培南联合大环内酯类或单用呼吸喹诺酮类静脉治疗，老年或有基础病者 推荐联合用药。
5、对有误吸风险的CAP患者优先选择氨苄西林/舒巴坦、阿莫西林/克拉维酸、莫西沙星、 碳青霉烯类有抗厌氧菌活性的药物，或联合甲硝唑、克林霉素等。
国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南解读
前言
提到“肺炎”,我们脑海中蹦出了教科书中最经典的“大 叶性肺炎”一系列知识点，但临床中极为常见的社区获得 性肺炎却不见得能首先“抢镜”,这是因为其病因多样、 临床表现各异所致的诊断与治疗的复杂性，今天我们就来 一同总结下社区获得性肺炎的诊断与治疗要点。
目录
以上提示临床医生在选择用药时，应根据患者病程长短、病情轻及是否自行用药情况来 选择较为敏感的药物。
2
二、对于CAP的诊断标准，一 起来复习一下
对于CAP的诊 断标准，一起
来复习一下
根据《中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南2016版》CAP诊 断有以下标准：
1、社区发病。
2、肺炎相关临床表现：
我国多项成人CAP流行病学调查结果显示，我国成人CAP的重要致病原是肺炎支原体和肺 炎链球菌，其他常见病原体包括流感嗜血杆菌、肺炎衣原体、肺炎克雷伯菌及金黄色葡萄 球菌。在病毒感染引发的CAP中，以流感病毒占首位，其中部分患者可合并细菌或非典型 病原体感染。
中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南解读.ppt
符合以上1项主要标志或≥3项次要标准可诊断重症 CAP。
4
四、CAP抗感染治疗推荐意见
CAP抗感染 治疗推荐意见
1、首剂抗感染药物争取在诊断CAP后尽早使用的同时进行鉴别诊断。
2、门诊轻症CAP，尽量使用生物利用度好的口服抗感染药物治疗。
3、对于需住院治疗的CAP患者推荐单用β-内酰胺类或联合多西环素/大环内酯类或单用呼 吸喹诺酮类。与联合用药相比，呼吸喹诺酮类单药治疗不良反应少且不需要皮试。
符合1、3及2中的任何一项，并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性非间质性疾病、肺水肿、 肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症及肺血管炎等后，可建立临床诊断。
3
三、如何评估CAP严重程度？
如何评估CAP 严重程度？
1、如果处于院外或不方便进行生化检查的医疗机构， 推荐CRB-65，即意识障碍、呼吸、血压及年龄是否 超过65岁，具体评分每项1分：① 意识障碍；② 呼吸 频率≥30 次/min；③ 收缩压<90 mmHg或舒张压≤60 mmHg；④ 年龄≥65岁。 评分：① 0分:低危，门诊治疗；② 1-2分：中危，建 议住院或严格随访下院外治疗；③ ≥3分：高危，应 住院治疗。 2、CURB-65以其简洁、敏感性高，易于临床操作而 较为常用，与CRB-65相比，多一项尿素氮≥7 mmon/l， 其余相同。平复死亡风险时每项1分：① 0-1分低危， 原则上门诊治疗；② 2分中危，建议住院或严格随访 下院外治疗；③ 3-5分高危，应住院治疗。 3、此外还有PSI评分、CURXO评分及SMART-COP 评分。
4、对于需入住ICU的无基础病青壮年重症CAP患者，推荐青霉素类/酶抑制剂复合物、三 代头孢菌素、厄他培南联合大环内酯类或单用呼吸喹诺酮类静脉治疗，老年或有基础病者 推荐联合用药。
4
四、CAP抗感染治疗推荐意见
CAP抗感染 治疗推荐意见
1、首剂抗感染药物争取在诊断CAP后尽早使用的同时进行鉴别诊断。
2、门诊轻症CAP，尽量使用生物利用度好的口服抗感染药物治疗。
3、对于需住院治疗的CAP患者推荐单用β-内酰胺类或联合多西环素/大环内酯类或单用呼 吸喹诺酮类。与联合用药相比，呼吸喹诺酮类单药治疗不良反应少且不需要皮试。
符合1、3及2中的任何一项，并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性非间质性疾病、肺水肿、 肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症及肺血管炎等后，可建立临床诊断。
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三、如何评估CAP严重程度？
如何评估CAP 严重程度？
1、如果处于院外或不方便进行生化检查的医疗机构， 推荐CRB-65，即意识障碍、呼吸、血压及年龄是否 超过65岁，具体评分每项1分：① 意识障碍；② 呼吸 频率≥30 次/min；③ 收缩压<90 mmHg或舒张压≤60 mmHg；④ 年龄≥65岁。 评分：① 0分:低危，门诊治疗；② 1-2分：中危，建 议住院或严格随访下院外治疗；③ ≥3分：高危，应 住院治疗。 2、CURB-65以其简洁、敏感性高，易于临床操作而 较为常用，与CRB-65相比，多一项尿素氮≥7 mmon/l， 其余相同。平复死亡风险时每项1分：① 0-1分低危， 原则上门诊治疗；② 2分中危，建议住院或严格随访 下院外治疗；③ 3-5分高危，应住院治疗。 3、此外还有PSI评分、CURXO评分及SMART-COP 评分。
4、对于需入住ICU的无基础病青壮年重症CAP患者，推荐青霉素类/酶抑制剂复合物、三 代头孢菌素、厄他培南联合大环内酯类或单用呼吸喹诺酮类静脉治疗，老年或有基础病者 推荐联合用药。
中国成人医院获得性肺炎与呼吸机相关性肺炎诊断和治疗指南年版课件
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临床诊疗思路
中国成人医院获得性肺炎与呼吸机相关 性肺炎诊断和治疗指南年版
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内容提要
HAP/VAP的诊断 HAP/VAP的治疗
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经验性抗感染治疗原则
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经验性抗感染治疗原则
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初始经验性抗菌治疗推荐-HAP
中国成人医院获得性肺炎与呼吸机相关 性肺炎诊断和治疗指南年版
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初始经验性抗菌治疗推荐-VAP
中国成人医院获得性肺炎与呼吸机相关 性肺炎诊断和治疗指南年版
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初始经验性抗菌治疗推荐
中国成人医院获得性肺炎与呼吸机相关 性肺炎诊断和治疗指南年版
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中国成人医院获得性肺炎与呼吸机相关 性肺炎诊断和治疗指南年版
中国成人HAP与VAP诊断 和治疗指南（2018
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HAP及VAP的定义
定义
HAP：患者住院期间没有接受有机械通 气、未处于病原感染的潜伏期，而于入院 48h新发的肺炎。
VAP：气管插管或气管切开患者接受机 械通气48h后，或机械通气撤机、拔管 48h内的肺炎。
HCAP（医疗护理相关性肺炎）：取消。
VAT（呼吸机相关性气管支气管炎）：取消。
早发HAP/VAP与迟发HAP/VAP：≤4d， ≥5d。取消。
同等循证医学证据等级的 前提下，优先采纳我国自 己的证据和研究成果，以
更加符合中国国情。
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6
内容提要
中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南解读.ppt
以上提示临床医生在选择用药时，应根据患者病程长短、病情轻重及是否自行用药情况来 选择较为敏感的药物。
2 二、对于CAP的诊断标准，一
起来复习一下
对于CAP的诊 断标准，一起
来复习一下
根据《中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南2016版》CAP诊 断有以下标准：
1、社区发病。
2、肺炎相关临床表现：
我国多项成人CAP流行病学调查结果显示，我国成人CAP的重要致病原是肺炎支原体和肺 炎链球菌，其他常见病原体包括流感嗜血杆菌、肺炎衣原体、肺炎克雷伯菌及金黄色葡萄 球菌。在病毒感染引发的CAP中，以流感病毒占首位，其中部分患者可合并细菌或非典型 病原体感染。
我国常见病原体的耐药情况：①我国肺炎链球菌对大环内酯类药物的耐药性较欧美国家高， 对口服青霉素及二代、三代头孢菌素的耐药性较注射用青霉素和三代头孢耐药性高。②肺 炎支原体对大环内酯类药物高耐药率有别于其他国家，其中对红霉素的耐药高于阿奇霉素， 但目前对多西环素/米诺环素、喹诺酮类仍较敏感。
符合以上1项主要标志或≥3项次要标准可诊断重症 CAP。
4 四、CAP抗感染治疗推荐意见
CAP抗感染 治疗推荐意见
1、首剂抗感染药物争取在诊断CAP后尽早使用的同时进行鉴别诊断。
2、门诊轻症CAP，尽量使用生物利用度好的口服抗感染药物治疗。
3、对于需住院治疗的CAP患者推荐单用β-内酰胺类或联合多西环素/大环内酯类或单用呼 吸喹诺酮类。与联合用药相比，呼吸喹诺酮类单药治疗不良反应少且不需要皮试。
（1）新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病加重，伴或不伴脓痰/胸痛/呼吸困难/咯血；
（2）发热；
（3）肺实变体征和（或）闻及湿啰音；
（4）外周血白细胞>10×109/L或小于4×109/L，伴或不伴细胞核左移。
2 二、对于CAP的诊断标准，一
起来复习一下
对于CAP的诊 断标准，一起
来复习一下
根据《中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南2016版》CAP诊 断有以下标准：
1、社区发病。
2、肺炎相关临床表现：
我国多项成人CAP流行病学调查结果显示，我国成人CAP的重要致病原是肺炎支原体和肺 炎链球菌，其他常见病原体包括流感嗜血杆菌、肺炎衣原体、肺炎克雷伯菌及金黄色葡萄 球菌。在病毒感染引发的CAP中，以流感病毒占首位，其中部分患者可合并细菌或非典型 病原体感染。
我国常见病原体的耐药情况：①我国肺炎链球菌对大环内酯类药物的耐药性较欧美国家高， 对口服青霉素及二代、三代头孢菌素的耐药性较注射用青霉素和三代头孢耐药性高。②肺 炎支原体对大环内酯类药物高耐药率有别于其他国家，其中对红霉素的耐药高于阿奇霉素， 但目前对多西环素/米诺环素、喹诺酮类仍较敏感。
符合以上1项主要标志或≥3项次要标准可诊断重症 CAP。
4 四、CAP抗感染治疗推荐意见
CAP抗感染 治疗推荐意见
1、首剂抗感染药物争取在诊断CAP后尽早使用的同时进行鉴别诊断。
2、门诊轻症CAP，尽量使用生物利用度好的口服抗感染药物治疗。
3、对于需住院治疗的CAP患者推荐单用β-内酰胺类或联合多西环素/大环内酯类或单用呼 吸喹诺酮类。与联合用药相比，呼吸喹诺酮类单药治疗不良反应少且不需要皮试。
（1）新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病加重，伴或不伴脓痰/胸痛/呼吸困难/咯血；
（2）发热；
（3）肺实变体征和（或）闻及湿啰音；
（4）外周血白细胞>10×109/L或小于4×109/L，伴或不伴细胞核左移。
中国成人医院获得性肺炎与呼吸机相关性肺炎诊断和治疗指南 ppt课件
HAP发病率高
HAI HAP
3.22%-5.22% 1.76%-1.94%
HAI HAP
4% 0.87%
包括HAP／VAP在内的下呼吸道感染 居医院获得性感染构成比之首
中国感染控制杂志, 2014, 13(1):8-15.; N Engl J Med, 2014, 370(13):1198-1208.
（2）脓性气道分泌物；
（3）外周血白细胞计数 > 10 x 109/L 或 <4 x 109/L。 注：尽量选择CT，次之有条件可行床旁肺超声、X片
南 通 市 第 三 人 民 医 院 南通大学附属南通第三医院 Nantong Third People's Hospital
病原学诊断
临床诊断基础上，满足以下1项，可确定病原菌依据
病情严重程度评估
评分系统：
• SOFA：侧重于器官功能不全或衰竭的评估，与VAP的复发相关。 • APACHE II：＞16分是VAP患者死亡的独立预测因素。 • qSOFA：非ICU患者更适合。
HAP 符合任一项，视为危重症患者：
• 需要气管插管机械通气治疗； • 感染性休克经积极液体复苏后仍需要血管活性药物治疗。
定义
HAP 患者住院期间没有接受有创机械通气、未处于病原感 染的潜伏期，而于入院48h后新发生的肺炎。
VAP 气管插管或气管切开患者接受机械通气48h后发生的肺
炎；机械通气撤机、拔管后48h内出现的肺炎。
HCAP（医疗护理相关性肺炎） 取消。 VAT（呼吸机相关性气管支气管炎） 取消。 早发HAP/VAP与迟发HAP/VAP ≤4d，≥5d。取消。
CONTENTS
中国成人医院获得性肺炎与呼吸机相关肺炎诊断和治疗指南(2018版)
中国成人医院获得性肺炎与呼吸机相关肺炎 诊断和治疗指南（ 2018 版）
HAP/VAP 指南更新背景
• 中华医学会呼吸病分会于 1998 年 颁布了我国 第一部 《医院获得性肺 炎（ HAP ）诊断和治疗指南（草案）》
• 近 20 年 巨大 变化 • 病原谱及其耐药变迁 • 特别是 MDR 病原菌感染增加医疗负担和病死率 • 重症监护技术和理念的不断更新 • 呼吸支持、肺康复 • 新的证据积累： • 抗感染药物、临床检查和微生物检测技术、 PK/PD 指导下的 抗菌药物优化、防控理念等
留置鼻胃管、平卧位等
第三部分 危险因素与 发病机制
内源性
外源性
误吸
吸入
预防的靶点
少见途径
血行播散
邻近组织 直接播散 污染器械操 作直接感染
第四部分 病原学 - 病原体构成概况
• 我国 HAP/VAP 的病原谱构成与国外有所不同，鲍曼不动 杆菌是首位分离菌，其他依次为铜绿假单胞菌、金黄色葡 萄球菌、肺炎克雷伯菌
或他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦
β-内酰胺酶抑制剂合剂坦等）等）
（阿莫西林/克拉维酸，哌或或
拉西林/他唑巴坦，头孢哌抗铜绿假单胞菌头孢菌素类抗铜绿假单胞菌碳青霉烯类
酮/舒巴坦等）（头孢他啶、头孢吡肟、头（亚胺培南，美罗培南，比
或孢噻利等）阿培南）
第三代头孢菌素（头孢噻或以上药物联合下列中的一种
第五部分 诊断和鉴别诊断
明确界定重症 HAP/VAP • 符合条件的 HAP
– 需要气管插管机械通气 或 – 发生感染性休克并需要血管活性药物治疗 • 多数 VAP – 有些患者因原发疾病不能有效控制，需要长期有创机
械通气，若发生 VAP ，并非均为危重症，可依据 qSOFA 或 APACHE- Ⅱ评分辅助判断
HAP/VAP 指南更新背景
• 中华医学会呼吸病分会于 1998 年 颁布了我国 第一部 《医院获得性肺 炎（ HAP ）诊断和治疗指南（草案）》
• 近 20 年 巨大 变化 • 病原谱及其耐药变迁 • 特别是 MDR 病原菌感染增加医疗负担和病死率 • 重症监护技术和理念的不断更新 • 呼吸支持、肺康复 • 新的证据积累： • 抗感染药物、临床检查和微生物检测技术、 PK/PD 指导下的 抗菌药物优化、防控理念等
留置鼻胃管、平卧位等
第三部分 危险因素与 发病机制
内源性
外源性
误吸
吸入
预防的靶点
少见途径
血行播散
邻近组织 直接播散 污染器械操 作直接感染
第四部分 病原学 - 病原体构成概况
• 我国 HAP/VAP 的病原谱构成与国外有所不同，鲍曼不动 杆菌是首位分离菌，其他依次为铜绿假单胞菌、金黄色葡 萄球菌、肺炎克雷伯菌
或他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦
β-内酰胺酶抑制剂合剂坦等）等）
（阿莫西林/克拉维酸，哌或或
拉西林/他唑巴坦，头孢哌抗铜绿假单胞菌头孢菌素类抗铜绿假单胞菌碳青霉烯类
酮/舒巴坦等）（头孢他啶、头孢吡肟、头（亚胺培南，美罗培南，比
或孢噻利等）阿培南）
第三代头孢菌素（头孢噻或以上药物联合下列中的一种
第五部分 诊断和鉴别诊断
明确界定重症 HAP/VAP • 符合条件的 HAP
– 需要气管插管机械通气 或 – 发生感染性休克并需要血管活性药物治疗 • 多数 VAP – 有些患者因原发疾病不能有效控制，需要长期有创机
械通气，若发生 VAP ，并非均为危重症，可依据 qSOFA 或 APACHE- Ⅱ评分辅助判断
中国成人医院获得性肺炎HAP与VAP诊断和治疗指南 PPT
9
病情严重程度评估
评分系统
➢ 序贯器官衰竭评分(SOFA):侧重于器官功能不全或衰竭的评估,与 VAP的复发相关。
➢ 急性生理与慢性健康 II 评分(APACHE II):＞16分是VAP患者死亡的 独立预测因素。
➢ 非ICU患者,快速SOFA(qSOFA)评分更适合。
10
病情严重程度评估
HAP 符合任一项,视为危重症患者:
✓ 血糖控制:≤10 mmol/L; ✓ 免疫治疗:重症HAP/VAP患者,可酌情营养免疫球蛋白(0、5-1、
0g/kg/d)。胸腺肽α1估计有一定作用。
27
预防
HAP 预防:①预防误吸(床头抬高≥30°)②减少 上呼吸道与消化道病原菌定植:氯己定口腔护理 与擦浴,选择性口咽部去污染(SOD),益生菌③治 疗基础疾病④隔离:保护性隔离与接触隔离
中国成人医院获得性肺炎HAP与 VAP诊断与治疗指南
HAP及VAP的定义
定义
HAP:患者住院期间没有接受有机械通气、 未处于病原感染的潜伏期,而于入院48h 新发的肺炎。
VAP:气管插管或气管切开患者接受机械 通气48h后,或机械通气撤机、拔管48h内 的肺炎。
HCAP(医疗护理相关性肺炎):取消。 VAT(呼吸机相关性气管支气管炎):取消。 早发HAP/VAP与迟发HAP/VAP:≤4d,≥5d。
2008英国指南
持续时间
HAP患者,伴铜绿假单胞菌感染21-28 天
除外铜绿假单胞菌感染且患者临床症状得到改善,抗菌治疗 持续7天 治疗5-7天 非发酵菌或军团菌感染治疗10-15天,其他病原体感染治疗 7-8天 大多数HAP与VAP患者需治疗7-8天,铜绿假单胞菌感染治 疗14天
若患者抗菌治疗后临床症状改善,一般抗菌治疗时间≤8天
病情严重程度评估
评分系统
➢ 序贯器官衰竭评分(SOFA):侧重于器官功能不全或衰竭的评估,与 VAP的复发相关。
➢ 急性生理与慢性健康 II 评分(APACHE II):＞16分是VAP患者死亡的 独立预测因素。
➢ 非ICU患者,快速SOFA(qSOFA)评分更适合。
10
病情严重程度评估
HAP 符合任一项,视为危重症患者:
✓ 血糖控制:≤10 mmol/L; ✓ 免疫治疗:重症HAP/VAP患者,可酌情营养免疫球蛋白(0、5-1、
0g/kg/d)。胸腺肽α1估计有一定作用。
27
预防
HAP 预防:①预防误吸(床头抬高≥30°)②减少 上呼吸道与消化道病原菌定植:氯己定口腔护理 与擦浴,选择性口咽部去污染(SOD),益生菌③治 疗基础疾病④隔离:保护性隔离与接触隔离
中国成人医院获得性肺炎HAP与 VAP诊断与治疗指南
HAP及VAP的定义
定义
HAP:患者住院期间没有接受有机械通气、 未处于病原感染的潜伏期,而于入院48h 新发的肺炎。
VAP:气管插管或气管切开患者接受机械 通气48h后,或机械通气撤机、拔管48h内 的肺炎。
HCAP(医疗护理相关性肺炎):取消。 VAT(呼吸机相关性气管支气管炎):取消。 早发HAP/VAP与迟发HAP/VAP:≤4d,≥5d。
2008英国指南
持续时间
HAP患者,伴铜绿假单胞菌感染21-28 天
除外铜绿假单胞菌感染且患者临床症状得到改善,抗菌治疗 持续7天 治疗5-7天 非发酵菌或军团菌感染治疗10-15天,其他病原体感染治疗 7-8天 大多数HAP与VAP患者需治疗7-8天,铜绿假单胞菌感染治 疗14天
若患者抗菌治疗后临床症状改善,一般抗菌治疗时间≤8天
中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南ppt课件
LOGO
中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南
2016版
Your company slogan
主要内容
1
2 3 4 5
CAP的定义与诊断 病情严重程度评价、住院标准及重度诊断标准 CAP病原学诊断
CAP抗感染治疗 CAP辅助治疗
CAP治疗后评价和处理、住院标准 特殊类型CAP 预防
Your company slogan
①进展性肺炎：再入院 72h 内进展为急性呼吸衰竭需要机械通气 支持或脓毒性休克需要血管活性药物治疗；
②对治疗无反应：初始治疗72h，患者不能达到临床稳定标准。
2. 失败原因 • 出现局部或全身并发症
• 初始治疗未覆盖的非细菌性微生物或耐药菌感染
• 非感染性疾病可能性
Your company slogan
3-5分：应住院治疗（IA）
2017/10/13
Your company slogan
CAP病情严重程度评价、住院标准及重症 CAP诊断标准
三、重症CAP诊断标准
符合1项主要标准或≥3项次要标准者可诊断为重症肺炎，有条件时可收住ICU
①需要气管插管行机械通气； ②脓毒症休克积极液体复苏后 仍需要血管活性药物治疗。
04
Part Four CAP抗感染治疗
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二、成人CAP的发病率及病死率
中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南
2016版
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主要内容
1
2 3 4 5
CAP的定义与诊断 病情严重程度评价、住院标准及重度诊断标准 CAP病原学诊断
CAP抗感染治疗 CAP辅助治疗
CAP治疗后评价和处理、住院标准 特殊类型CAP 预防
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①进展性肺炎：再入院 72h 内进展为急性呼吸衰竭需要机械通气 支持或脓毒性休克需要血管活性药物治疗；
②对治疗无反应：初始治疗72h，患者不能达到临床稳定标准。
2. 失败原因 • 出现局部或全身并发症
• 初始治疗未覆盖的非细菌性微生物或耐药菌感染
• 非感染性疾病可能性
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3-5分：应住院治疗（IA）
2017/10/13
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CAP病情严重程度评价、住院标准及重症 CAP诊断标准
三、重症CAP诊断标准
符合1项主要标准或≥3项次要标准者可诊断为重症肺炎，有条件时可收住ICU
①需要气管插管行机械通气； ②脓毒症休克积极液体复苏后 仍需要血管活性药物治疗。
04
Part Four CAP抗感染治疗
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二、成人CAP的发病率及病死率
中国成人医院获得性肺炎与呼吸机相关性肺炎诊断和治疗指南 ppt课件
CONTENTS
目录
4
5 6 7
8
南 通 市 第 三 人 民 医 院 南通大学附属南通第三医院 Nantong Third People's Hospital
病原谱
南 通 市 第 三 人 民 医 院 南通大学附属南通第三医院 Nantong Third People's Hospital
病原学—病原谱
医疗环境因素
南 通 市 第 三 人 民 医 院 南通大学附属南通第三医院 Nantong Third People's Hospital
发病机制
共同：病原体到达支气管远端和肺泡，突破宿主的防御机制， 从而在肺部繁殖并引起侵袭性损害。
不同： HAP
• 内源性：误吸(aspiration) • 血性播散 • 邻近组织播散
GUIDELINE
中国成人医院获得性肺炎与呼吸机相关性肺炎
诊断和治疗指南（2018版）
南通市第三人民医院 田李均
南 通 市 第 三 人 民 医 院 南通大学附属南通第三医院 Nantong Third People's Hospital
重症医学科
HISTORY
3页；无参考文献
一.HAP的临床诊断依据
GRADE分级；26页；302篇参考文献
南 通 市 第 三 人 民 医 院 南通大学附属南通第三医院 Nantong Third People's Hospital
1
2 3 4 5 6 7
定义 流行病学 危险因素和发病机制 病原学 诊断与鉴别诊断 临床诊疗思路 治疗 预防
CONTENTS
目录
8
南 通 市 第 三 人 民 医 院 南通大学附属南通第三医院 Nantong Third People's Hospital
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− 美国的住院患者中医院获得性感染的发生率为4.0%， 其 中肺炎占医院获得性感染的21. 8%
− 死亡率：
− 国外研究，HAP引起的相关病死率高达15.5% ~ 38.2%， VAP病死率为13.0% ~25.2%
− HAP 平均全因病死率 为 22.3%，其中VAP为34.5%
3
危险因素和发病机制
（2）评估MDR菌感染风险
经验性抗感染治疗原则
经验性抗感染治疗原则
初始经验性抗菌治疗推荐-HAP
17
初始经验性抗菌治疗推荐-VAP
18
初始经验性抗菌治疗推荐-HAP
19
初始经验性抗菌治疗推荐-VAP
20
初始经验性抗菌治疗推荐
21
22
23
疗效评估和疗程
初步疗效判断
疗程
停药指征
（1）48~72 h进行
7
临床诊断标准
胸部X线或CT显示新出现或进展性的浸润影、实变影或磨玻 璃影。加上下列的2种或以上，可建立临床诊断： （1）发热，体温> 38 °C ; （2）脓性气道分泌物； （3）外周血白细胞计数 > 10 x 109/L 或 <4 x 109/L。
注：尽量选择CT，次之有条件可行床旁肺超声、X片
危险因素是发病机制的起因
4
危险因素和发病机制
感染途径： 1. 误吸（内源性感染）： （抗菌药物暴露、使用制酸
剂、置胃管）口腔菌群失调 口咽分泌物进入下
呼吸道 2. 空气传播（外源性感染） 3. 血行播散 4. 邻近组织播散
5
VAP发病机制
6
内容提要
HAP/VAP的诊断 HAP/VAP的治疗
① 需要气管插管机械通气治疗； ② 感染性休克经积极液体复苏后仍需要血管活性药物治疗。VAP并非
均为危重症，可依据qSOFA评分或APACHE II评分辅助判断
11
临床诊疗思路
确定临床诊断，鉴别诊断，病情 严重程度评估、可能的病原菌及 其耐药风险。
采集标本及感染指标检测，立即 开始经验性抗感染治疗。
HAP及VAP的定义
定义
HAP：患者住院期间没有接受有机械通 气、未处于病原感染的潜伏期，而于入院 48h新发的肺炎。
VAP：气管插管或气管切开患者接受机 械通气48h后，或机械通气撤机、拔管 48h内的肺炎。
HCAP（医疗护理相关性肺炎）：取消。 VAT（呼吸机相关性气管支气管炎）：取消。 早发HAP/VAP与迟发HAP/VAP：≤4d，
其它及辅助支持治疗
吸入抗菌药物、气道分泌物引流、合理氧疗、机械通气、 液体管理、血糖控制、营养支持等。
✓ 白蛋白应用：液体复苏，大量输注晶体液时，可酌情输注白蛋白； ✓ 应激性溃疡：不推荐常规使用抑酸剂； ✓ 糖皮质激素：只适用于合并血流动力学不稳定的重症HAP/VAP患者； ✓ 营养支持：合并脓毒症或感染性休克患者，尽早启动肠内营养；①
2008英国指南
持续时间
HAP患者，伴铜绿假单胞菌感染21-28 天
除外铜绿假单胞菌感染且患者临床症状得到改善，抗菌治 疗持续7天 治疗5-7天 非发酵菌或军团菌感染治疗10-15天，其他病原体感染治 疗7-8天 大多数HAP和VAP患者需治疗7-8天，铜绿假单胞菌感染 治疗14天
若患者抗菌治疗后临床症状改善，一般抗菌治疗时间≤8天
肠内营养7-10天，蛋白或能量摄入不足60%，肠外营养②无条件肠内 营养条件，无营养不良风险（NRS-2≤3分，NUTRIC≤5分），发病7 天后肠外营养③营养不良风险或严重营养不良，尽早肠外营养；
26
其它及辅助支持治疗
吸入抗菌药物、气道分泌物引流、合理氧疗、机械通气、液 体管理、血糖控制、营养支持等。
2008亚洲共识
初始经验性抗菌治疗7-14天，确诊为MDR感染治疗14天
2013中国指南
VAP抗感染疗程一般为7-10天，如患者临床疗效不佳、多 重耐药菌感染或免疫功能缺陷则可适当延长治疗时间
1、File TM . Clinical Infectious Diseases 2010; 51(S1):S42–S47。 2、ATS-IDSA.Am J RespirCrit Care Med. 2005 Feb 15；171(4)2:3588-416 3、中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志.1999;22(4):201-203. 4、中华医学会重症医学分会.中华内科杂志.2013;52(6):524-543.
✓ 血糖控制：≤10 mmol/L； ✓ 免疫治疗：重症HAP/VAP患者，可酌情营养免疫球蛋白（0.5-
1.0g/kg/d）。胸腺肽α1可能有一定作用。
27
预防
HAP 预防：①预防误吸（床头抬高≥30°）② 减少上呼吸道和消化道病原菌定植：氯己定口 腔护理和擦浴，选择性口咽部去污染（SOD）， 益生菌③治疗基础疾病④隔离：保护性隔离和 接触隔离
疗效评估。
一般7d或以上。
根据临床表现、影
（2）病原学结果明 （结合感染严重程
确→目标治疗或降 度、致病菌种类和 像学和实验室检查
耐药性及临床疗效） （特别PCT）
阶梯治疗（联合转
单药，广谱转窄谱）
24
疗效评估和疗程
指南
1999中国指南 2005美国指南 2006南非指南 2007葡萄牙指南
2008加拿大指南
9
病情严重程度评估
评分系统
➢ 序贯器官衰竭评分（SOFA）：侧重于器官功能不全或衰竭的评估， 与VAP的复发相关。
➢ 急性生理与慢性健康 II 评分（APACHE II）：＞16分是VAP患者死 亡的独立预测因素。
➢ 非ICU患者，快速SOFA（qSOFA）评分更适合。
10
病情严重程度评估
HAP 符合任一项，视为危重症患者：
8
病原学诊断
临床诊断基础上，满足以下1项，可确定病原菌依据
（1）合格的下呼吸道分泌物（中性粒细胞＞25，上皮细胞数＜10，或 二者比值＞2.5）、经支气管镜防污染毛刷（PSB）、支气管肺泡灌洗液 （BALF）、肺组织或无菌体液培养出病原菌，且与临床表现相符; （2）肺组织标本病理学、细胞病理学或直接镜检见到真菌并有组织损 害的相关证据； （3）非典型病原体或病毒的血清IgM抗体由阴转阳或急性期和恢复期双 份血清特异性IgG抗体滴度呈4倍或以上变化。病毒流行期且有接触史， 呼吸道分泌物相应病毒抗原、核酸检测或病毒培养阳性。
48~72h后评估治疗：（1）目标治疗 （降阶梯）；（2）停药观察；（3） 评价阳性结果意义；（4）进一步完 善检查。
继续动态监测和评估，评估第三
步中不同情况的处理结果，确定
疗程和其它后续处理。
12
内容提要
HAP/VAP的诊断 HAP/VAP的治疗
13
经验性抗感染治疗原则
（1）治疗时机：尽早，延迟治疗， 即使选择药物适当，仍可导致病 死率和住院时间延长
≥5d。取消。
同等循证医学证据等级的 前提下，优先采纳我国自 己的证据和研究成果，以
更加符合中国国情。
2
HAP/VAP流行病学
➢ 医院获得性肺炎(HAP)及呼吸机相关性肺炎 (VAP)是最常见的院内获得性感染。
• 发病率：
− 我国获得性感染发病率3.22 %-5.22% ,医院获得性下呼吸 道感染为1.76% ~ 1.94%28
29
− 死亡率：
− 国外研究，HAP引起的相关病死率高达15.5% ~ 38.2%， VAP病死率为13.0% ~25.2%
− HAP 平均全因病死率 为 22.3%，其中VAP为34.5%
3
危险因素和发病机制
（2）评估MDR菌感染风险
经验性抗感染治疗原则
经验性抗感染治疗原则
初始经验性抗菌治疗推荐-HAP
17
初始经验性抗菌治疗推荐-VAP
18
初始经验性抗菌治疗推荐-HAP
19
初始经验性抗菌治疗推荐-VAP
20
初始经验性抗菌治疗推荐
21
22
23
疗效评估和疗程
初步疗效判断
疗程
停药指征
（1）48~72 h进行
7
临床诊断标准
胸部X线或CT显示新出现或进展性的浸润影、实变影或磨玻 璃影。加上下列的2种或以上，可建立临床诊断： （1）发热，体温> 38 °C ; （2）脓性气道分泌物； （3）外周血白细胞计数 > 10 x 109/L 或 <4 x 109/L。
注：尽量选择CT，次之有条件可行床旁肺超声、X片
危险因素是发病机制的起因
4
危险因素和发病机制
感染途径： 1. 误吸（内源性感染）： （抗菌药物暴露、使用制酸
剂、置胃管）口腔菌群失调 口咽分泌物进入下
呼吸道 2. 空气传播（外源性感染） 3. 血行播散 4. 邻近组织播散
5
VAP发病机制
6
内容提要
HAP/VAP的诊断 HAP/VAP的治疗
① 需要气管插管机械通气治疗； ② 感染性休克经积极液体复苏后仍需要血管活性药物治疗。VAP并非
均为危重症，可依据qSOFA评分或APACHE II评分辅助判断
11
临床诊疗思路
确定临床诊断，鉴别诊断，病情 严重程度评估、可能的病原菌及 其耐药风险。
采集标本及感染指标检测，立即 开始经验性抗感染治疗。
HAP及VAP的定义
定义
HAP：患者住院期间没有接受有机械通 气、未处于病原感染的潜伏期，而于入院 48h新发的肺炎。
VAP：气管插管或气管切开患者接受机 械通气48h后，或机械通气撤机、拔管 48h内的肺炎。
HCAP（医疗护理相关性肺炎）：取消。 VAT（呼吸机相关性气管支气管炎）：取消。 早发HAP/VAP与迟发HAP/VAP：≤4d，
其它及辅助支持治疗
吸入抗菌药物、气道分泌物引流、合理氧疗、机械通气、 液体管理、血糖控制、营养支持等。
✓ 白蛋白应用：液体复苏，大量输注晶体液时，可酌情输注白蛋白； ✓ 应激性溃疡：不推荐常规使用抑酸剂； ✓ 糖皮质激素：只适用于合并血流动力学不稳定的重症HAP/VAP患者； ✓ 营养支持：合并脓毒症或感染性休克患者，尽早启动肠内营养；①
2008英国指南
持续时间
HAP患者，伴铜绿假单胞菌感染21-28 天
除外铜绿假单胞菌感染且患者临床症状得到改善，抗菌治 疗持续7天 治疗5-7天 非发酵菌或军团菌感染治疗10-15天，其他病原体感染治 疗7-8天 大多数HAP和VAP患者需治疗7-8天，铜绿假单胞菌感染 治疗14天
若患者抗菌治疗后临床症状改善，一般抗菌治疗时间≤8天
肠内营养7-10天，蛋白或能量摄入不足60%，肠外营养②无条件肠内 营养条件，无营养不良风险（NRS-2≤3分，NUTRIC≤5分），发病7 天后肠外营养③营养不良风险或严重营养不良，尽早肠外营养；
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其它及辅助支持治疗
吸入抗菌药物、气道分泌物引流、合理氧疗、机械通气、液 体管理、血糖控制、营养支持等。
2008亚洲共识
初始经验性抗菌治疗7-14天，确诊为MDR感染治疗14天
2013中国指南
VAP抗感染疗程一般为7-10天，如患者临床疗效不佳、多 重耐药菌感染或免疫功能缺陷则可适当延长治疗时间
1、File TM . Clinical Infectious Diseases 2010; 51(S1):S42–S47。 2、ATS-IDSA.Am J RespirCrit Care Med. 2005 Feb 15；171(4)2:3588-416 3、中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志.1999;22(4):201-203. 4、中华医学会重症医学分会.中华内科杂志.2013;52(6):524-543.
✓ 血糖控制：≤10 mmol/L； ✓ 免疫治疗：重症HAP/VAP患者，可酌情营养免疫球蛋白（0.5-
1.0g/kg/d）。胸腺肽α1可能有一定作用。
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预防
HAP 预防：①预防误吸（床头抬高≥30°）② 减少上呼吸道和消化道病原菌定植：氯己定口 腔护理和擦浴，选择性口咽部去污染（SOD）， 益生菌③治疗基础疾病④隔离：保护性隔离和 接触隔离
疗效评估。
一般7d或以上。
根据临床表现、影
（2）病原学结果明 （结合感染严重程
确→目标治疗或降 度、致病菌种类和 像学和实验室检查
耐药性及临床疗效） （特别PCT）
阶梯治疗（联合转
单药，广谱转窄谱）
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疗效评估和疗程
指南
1999中国指南 2005美国指南 2006南非指南 2007葡萄牙指南
2008加拿大指南
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病情严重程度评估
评分系统
➢ 序贯器官衰竭评分（SOFA）：侧重于器官功能不全或衰竭的评估， 与VAP的复发相关。
➢ 急性生理与慢性健康 II 评分（APACHE II）：＞16分是VAP患者死 亡的独立预测因素。
➢ 非ICU患者，快速SOFA（qSOFA）评分更适合。
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病情严重程度评估
HAP 符合任一项，视为危重症患者：
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病原学诊断
临床诊断基础上，满足以下1项，可确定病原菌依据
（1）合格的下呼吸道分泌物（中性粒细胞＞25，上皮细胞数＜10，或 二者比值＞2.5）、经支气管镜防污染毛刷（PSB）、支气管肺泡灌洗液 （BALF）、肺组织或无菌体液培养出病原菌，且与临床表现相符; （2）肺组织标本病理学、细胞病理学或直接镜检见到真菌并有组织损 害的相关证据； （3）非典型病原体或病毒的血清IgM抗体由阴转阳或急性期和恢复期双 份血清特异性IgG抗体滴度呈4倍或以上变化。病毒流行期且有接触史， 呼吸道分泌物相应病毒抗原、核酸检测或病毒培养阳性。
48~72h后评估治疗：（1）目标治疗 （降阶梯）；（2）停药观察；（3） 评价阳性结果意义；（4）进一步完 善检查。
继续动态监测和评估，评估第三
步中不同情况的处理结果，确定
疗程和其它后续处理。
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内容提要
HAP/VAP的诊断 HAP/VAP的治疗
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经验性抗感染治疗原则
（1）治疗时机：尽早，延迟治疗， 即使选择药物适当，仍可导致病 死率和住院时间延长
≥5d。取消。
同等循证医学证据等级的 前提下，优先采纳我国自 己的证据和研究成果，以
更加符合中国国情。
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HAP/VAP流行病学
➢ 医院获得性肺炎(HAP)及呼吸机相关性肺炎 (VAP)是最常见的院内获得性感染。
• 发病率：
− 我国获得性感染发病率3.22 %-5.22% ,医院获得性下呼吸 道感染为1.76% ~ 1.94%28
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