发疹性传染病(2018-10-10)(1)

临床表现（重症病例）
第2期：神经系统受累期 • 多发生在病程1-5天内 • 神经系统损害：精神差、嗜睡、易惊、头痛、呕 吐、肢体抖动、颈抵抗阳性 • 脑脊液：无菌性脑膜炎改变 • 头颅影像学：无异常 • 大多数痊愈
临床表现（重症病例）
第3期：心肺功能衰竭前期
• • 多发生在病程5天内 心率、呼吸↑，血压↑，出冷汗， 皮肤花纹，四肢发凉
脑脊液
• 压力升高 • WBC↑（单核） • 蛋白正常或轻 度↑ • 糖和氯化物正 常
诊断依据（手足口病）
临床诊断病例 1. 2. 3. 4. 在流行季节发病（5-7月份） 常见于学龄前儿童（5岁以下，3岁以下多见） 发热，部分病例可无发热 手、足、口、臀部皮疹
确诊病例
临床诊断病例+以下三条之一 1. CVA16、EV71中和抗体恢复期4倍以上的升高 2. CVA16 、EV71特异性核酸检测阳性 3. 分离并鉴定为CVA16、EV71或其他可引起手足口 病的肠道病毒
特点：无传染性
实验室检查（麻疹）
血常规
• 白细胞↓ • 淋巴细胞↑
血清学
• ELISA • IgM和IgG
病原学
• 核酸检测 • 病毒分离
并发症（麻疹） 常见并发症 罕见并发症
喉炎、气管、支气管炎
肺炎（最常见） 心肌炎
脑炎
亚急性硬化性全脑炎
单选题
1分
麻疹早期诊断依据？ 发热、流涕 红色斑丘疹 Koplic‘s斑 杨梅舌
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A B
C D E
诊断依据（猩红热）
临床表现 流行病学
实验室
检查 诊断
鉴别诊断（猩红热）
• 麻疹
• 风疹 • 药疹
• 金黄色葡萄球菌感染
治疗（猩红热）
一般 治疗
• 隔离、通风 • 卧床休息
病原 治疗 对症 治疗
• 首选青霉素 • 可选红霉素
• 退热 • 纠酸、补液、 血管活性药物
预防（猩红热）
发疹性传染性疾病
感染性疾病教研室 杨瑗 副教授
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你们曾患过如下哪种疾病？ 麻疹 水痘 手足口病 猩红热
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1
麻疹 （Measles）
历史事件
被史学家称为“人类史上最大的族屠杀”的事件 贾雷德·戴蒙德《枪炮、病菌与钢铁》
麻疹世界史
波斯医生出版 《天花与麻疹》 分离出麻疹病毒 鸡胚上接种成功 麻疹 疫苗上市 消灭麻疹全球 疫苗行动计划 麻疹死亡率 显著下降79% 防止了2000-2015年 估计2030万例死亡 第一次 对麻疹进行描述 2015年 13.42万人死于麻疹
出血性麻疹
疱疹性麻疹
中毒性麻疹
休克性麻疹
接种疫苗
临床表现轻
接种疫苗
无科氏斑
临床表现（异型麻疹）
• 突起高热，伴有头痛、肌痛、腹痛 • 无麻疹黏膜斑 • 皮疹从四肢远端开始逐渐扩散至驱干，为多形性 • 上呼吸卡他症状不明显 原因：接种麻疹灭活疫苗后4-6年，再接触麻疹患者
诊断：恢复期麻疹病毒抗体为高滴度
第2期
1-2天
第3期
数小时
第4期
心肺功能 衰竭期 危重型
第5期
痊愈 或后 遗症
神经系统 受累期 重型
心肺功能 衰竭前期 危重型
恢复期
实验室检查（手足口病）
血常规
• WBC正常或↓
• 严重时WBC↑
生化
• 转氨酶升高 • 心肌酶谱异常 • 血气分析异常
• 严重者血糖↑
病原学
• CVA16、EV71 抗原抗体检测 • CVA16、EV71 核酸检测
实验室检查（猩红热）
血常规
• 白细胞↑ • 中性粒↑
尿常规
• 蛋白 • 红、白细胞 • 管型
病原学
• 咽拭子涂片 • 分泌物培养
多选题
1分
猩红热的病原体是下面那一项？ 病毒 细菌 立克次体 螺旋体
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A B
C D
单选题
1分
下列哪项不是猩红热临床表现 发热 杨梅舌 帕氏线 科氏斑 咽峡炎
CoxA16
EV71
历史事件（我国）
• 1981年，上海第一次报道手足口病
• 1983年，天津发生Cox A 16引起的手足口病爆发流行
• 1995年，武汉病毒所分离出EV71
• 2008年，手足口病被纳入丙类传染病管理
• 2012年，手足口病的发病率及死亡率均居丙类传染病首位
手足口病概况 是由多种肠道病毒引起的以发热、手足口皮疹为特点的儿童 急性传染病
普通型 脓毒型 中毒型 外科型
临床表现（普通型）
发热
持续高热 头痛 全身不适 食欲不振
咽峡炎
咽痛 咽部充血 扁桃体肿大 黄白色渗出 物
皮疹
1-2日出疹 弥漫充血 粟粒疹 帕氏线 (pastia线)
口周苍白圈
脱屑，脱皮 草莓舌 杨梅舌
临床表现（普通型） 咽峡炎
临床表现（普通型） 皮疹
弥漫性
充血性
367人/天，死亡 15人/小时，死亡
公元9世纪
1954年
1963年
2012年
2015年
麻疹的中国史
民间俗语：孩子出过疹和痘，才算解了阎王扣
麻疹（Measles）概况 是麻疹病毒引起的急性呼吸道传染病
发热
咳嗽、流涕
眼结膜充血
口腔黏膜斑
Koplik’s spot
皮疹
病原学（麻疹）
• 单链负链 • 属副黏病毒科
多种肠道病毒
重症化
病原学（手足口病）
病毒
• 多种肠道病毒
分类
• 埃可病毒 • Cox病毒（A、B） • EV71病毒
常见
• CoxA16 • EV71
病原学（手足口病） EV71
• • • 1969年首次从加利福尼亚患中枢神经系统疾病的婴儿粪便中分离 EV71常累及中枢神经系统，具有较高的重症率及病死率 传染性强、传播途径复杂，流行强度大
（感染后5-7天）
高热、皮疹 心、肺、脑损害
发病机制（麻疹）
病毒进入人体
麻疹病毒复制
病理解剖（麻疹）
病理特征：感染部位数个细胞融合而成多核巨细胞
皮疹：皮肤浅表血管内皮细胞肿胀、增生、渗出，真皮淋巴细胞浸润，充血肿胀
色素沉着：崩解的红细胞和血浆渗出
脱屑：表皮细胞坏死及退行性变性
口腔黏膜斑：与皮疹相似
临床表现（麻疹）
临床分型
典型麻疹
非典型麻疹
（异型麻疹）
临床表现（典型麻疹）
典型麻疹分三期
前驱期 3-4天
出疹期 3-4天
恢复期 3-4天
临床表现（典型麻疹）
前驱期（3-4天）
• 全身中毒症状：发热、头痛、全身乏力 • 眼结合膜炎：充血、畏光、流泪、眼睑水肿 • 上呼吸道症状：咳咳、喷嚏、流涕 • 胃肠道症状：呕吐、腹泻
2
猩红热 （Scarlet fever）
猩红热（Scarlet Fever）概况 是A组β型溶血性链球菌引起的急性呼吸道传染病
发热
咽峡炎
皮疹
病原学（猩红热）
• G+球菌 • 有荚膜，无鞭毛
细菌
毒素
• 红疹毒素（外） • 溶血素
蛋白酶
• 链激酶、链道酶 • 透明质酸酶 • 血清浑浊因子
流行病学（猩红热）
保护易 感人群
皮疹 Rash
主观题
10分
麻疹皮疹特点
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Answer
皮疹分类
斑丘疹：
斑疹：红色不凸出皮肤（斑疹伤寒、猩红热等）
丘疹：红色凸出皮肤（麻疹、传染性单核细胞增多症等） 玫瑰疹：属丘疹，粉红色（伤寒，沙门菌感染等） 斑丘疹：斑疹、丘疹同时存在（麻疹、风疹、伤寒、猩 红热等） 出血疹：瘀点（肾综合征出血热、流脑、败血症等）瘀斑 疱疹：（水痘、单纯疱疹、带状疱疹）脓疱疹 荨麻疹：蠕虫蚴移行症和丝虫病等
粟粒疹
临床表现（普通型） 体征
帕氏线
口周苍白圈
脱皮
草莓舌
杨梅舌
脱皮
临床表现（其他类型）
其他类型
重型
外科型
脓毒型
中毒型
包括产科型
无咽峡炎
临床表现（重型）
脓毒型：咽峡炎较严重，脓性假膜，形成溃疡，细菌扩散至周围组织可 形成中耳炎、鼻旁窦炎、乳突炎、颈淋巴结炎
中毒型：毒血症，高热、头痛、剧烈呕吐，甚至神志不清、中毒性心肌 炎及感染性休克
传染 源
患者与带菌者
冬春多发 儿童好发
流行
特征
流行 病学
人群易 感性
传播
途径
飞沫传播 外科型、产科型
普遍易感
发病机制（猩红热）
菌血症
飞沫 细菌入血
发热
舌乳头 充血水肿
毒血症 粘膜充血 扁桃体肿大
草莓舌
杨梅舌
咽颊炎
皮疹
病理解剖（猩红热）
化脓性病变
• 咽峡炎 • 扁桃体炎 • 迁徙性化脓性病变
充血、水肿、炎性细胞侵润、纤维蛋白渗出
管理
传染源
预防
切断
保护 易感人群
传播途径
3
手足口病
（hand foot and mouth Disease）
历史事件（全球）
• 1957年加拿大首次报告，新西兰seddon进行描述
• 1958年分离出柯萨奇病毒（CoxA16）
• 1959年提出“手足口病”命名
• 1969年美国被首次分离EV71病毒
• 体温下降 • 皮疹消退（按出诊顺序依次消退） • 脱屑、色素沉着
临床表现（典型麻疹）
• 麻疹病毒感染过程中机体免疫反应明显降低，可使湿疹、 哮喘、肾病综合征得到暂时缓解
• 易继发细菌感染，结核病灶可复发或恶化
临床表现（非典型麻疹）
非典型麻疹
重型麻疹 免疫力低
轻型麻疹 有部分免疫
异型麻疹 有部分免疫
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A B
C D
诊断依据（麻疹）
临床表现 流行病学
实验室
检查 诊断
鉴别诊断（麻疹）
• 风疹
• 幼儿急疹 • 药疹
• 猩红热
治疗（麻疹） 一般 治疗
• 隔离、休息 • 营养支持
对症 治疗
• 退热 • 镇咳
并发症
治疗
• 喉炎 • 肺炎 • 心肌炎 • 脑炎
预防（麻疹）
管理传 染源
预防
切断传 播途径
皮疹分类（斑丘疹）
皮疹分类（出血疹）
皮疹分类（疱疹）
皮疹分类（荨麻疹）
皮疹与传染性疾病
• 皮疹特点：斑丘疹、疱疹
• 皮疹与发热时间：
一水二猩三天花，四麻五斑六伤寒 风水一日游，两红三天麻，五斑六伤寒 • 皮疹出疹顺序：头面部——四肢末梢，或躯体中心——四肢 • 皮疹消退后特点：色素沉着，脱屑等
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A B
C D
临床表现（重症病例）
2008-2015年我国手足口病 轻、重、死亡病例病原学血清学构成比
临床表现（手足口病分期）
• 第1期：手足口出疹期
• 第2期：神经系统受累期（重症病例） • 第3期：心肺功能衰竭前期（重症病例危重型） • 第4期：心肺功能衰竭期（重症病例危重型） • 第5期：恢复期
中毒性病变
• • • •
充血、水肿、渗出、变性、坏死
颌下、颈部淋巴结炎 内脏（肝、心、脾、肾）细胞变性、坏死、充血、出血 皮肤：皮疹、蜕皮 舌乳头充血水肿：草莓舌、杨梅舌
变态反应性病变 肿胀、脂肪变性、浆液性炎症
• 风湿性关节炎 • 急性肾小球肾炎 • 风湿热、心肌炎、心内膜炎
临床表现（猩红热）
临床分型
临床表现（普通病例）
四 部 曲
临床表现（普通病例）
四部曲
•手 •足 •口 •臀
四不像
• 不像蚊虫叮咬 • 不像药物过敏 • 不像牙龈口唇 疱疹 • 不像水痘
四不特征
• 不痛 • 不痒 • 不结痂 • 不留疤痕
单选题
1分
导致重症手足口的常见病原体是下列哪项？ CoxA16 EV71 埃可病毒 CoxB
流行病学（手足口病）
传染 源
患者与隐性感染者
四季散发 5-7月高发
流行
特征
流行 病学
人群易 感性
传播
途径
消化道、呼吸道 密切接触传播
婴幼儿
发病机制（手足口病）
病毒血症
侵入 神经系统
脑干脑炎
交感神经过度 兴奋（瀑布式）
儿茶酚胺大量释放 血浓度增高
受体耗竭
体循环血管收缩
短时内大量血液 涌入肺内
神经源性肺水肿
临床表现（典型麻疹） 前驱期（3-4天）
• 麻疹黏膜斑：（Koplic’s 斑 ，科氏斑）具有诊断价值
• 麻疹前驱疹：颈、胸、腹部可见一过性风疹样皮疹
临床表现（典型麻疹） 出疹期（3-4天）
• 皮疹：出诊时间、出疹顺序、皮疹形态
• 全身中毒症状加重：高热、嗜睡、谵妄
临床表现（典型麻疹）
恢复期（3-4天）
中枢性循环衰竭
肺出血
顽固性休克
临床表现（手足口病）
临床分型
普通病例 重型病例
临床表现（普通病例）
潜伏期：多为2-10天，平均3-5天
发热
• • • • 突然发病 咳嗽 流涕 腹泻
口腔疱疹
• 疱疹、溃 疡 • 烦躁、哭 闹 • 流涎、拒 食
手足皮疹
• 离心分布 • 斑丘疹、 疱疹 • 周围有红 晕 • 质地硬 • 无色素沉 着
第4期：心肺功能衰竭期
• •Байду номын сангаас多发生在病程5天内，0-3岁为主 心率、呼吸↑，血压↓，口唇紫绀，咳粉红 色泡沫样痰——休克
•
• •
白细胞↑
血糖↑ 及时发现，合理处理，是降低 病死率的关键
•
意识障碍加重：频繁抽搐，中枢性呼吸衰
竭
•
病死率高
临床表现（手足口病进展与分期）
痊愈
痊愈
痊愈
死亡
第1期
手足口 出疹期 普通型
RNA
一种 血清型
• 抗原稳定 • 疫苗免疫稳定
病毒 特点
• 对热、紫外线 敏感 • 耐寒、耐干燥
流行病学（麻疹）
传染 源
冬春季
流行
特征
流行 病学
人群易 感性
传播
途径
发病机制（麻疹）
局部上皮细胞 局部淋巴组织
病毒复制
入血 第一次 病毒血症
（感染后2-3天）
全身单核
巨噬细胞系统
病毒大量 复制 大量入血 第二次 病毒血症