有效吸痰预防VAP

影响。2组在住院病死率、住院时间方面也无差，而不更换
组则明显节约医疗费用。
三、气道分泌物吸引
（四） 纤维支气管镜吸痰
• 临床症状 、血气分析及氧合指 数等均较吸痰前有所改善 • 纤支镜吸痰是一项具有较强技术 性的操作，并非护理人员所能掌 握 ，它的广泛应用受到限制
三、气道分泌物吸引
（五）声门下分泌物吸引
有效吸痰 预防VAP
四川省肿瘤医院 向明芳
内容大纲
Contents
01
VAP概念
02
VAP预防
03
如何做到 有效吸痰
VAP概念
气管插管或气管切开 机械通气48小时后 撤机把关48小时内 新的非实质感染
VAP是医院获得性肺炎（HAP）中最重要类型之一。
VAP发生机制
人工气道的建立
吸痰护理
吸痰前的准备: 为了更好地吸净痰液, 首先在
吸痰前要进行充分的体位引流, 使细小支气管
的痰液积聚到主支气管
吸痰后的观察: 吸痰后需观察有无气道黏膜 的损伤; 观察呼吸状况、血氧饱和度变化
二、人工气道的湿化
（一）吸痰前滴注生理盐水
目的：是软化和稀释痰液，湿润吸引导管，刺激咳嗽
推荐：
三、气道分泌物吸引
气道吸引的作用：
• 气道分泌物引流 降低微生物数量、浓度 • 吸引规范化——按需 清除了分泌物
减少吸痰导致的不适
清除气道内的分泌物
吸痰
开放式吸痰 密闭式吸痰
保持气道通畅
保证足够的通气 进行充分的气体交换 减少肺部感染
三、气道分泌物吸引
（一） 吸痰管类型 ：
1. 研究发现导管侧孔的位置及孔径大小会直接影响气道 分泌物清除的有效性 。 2. 国内较多研究单侧孔及多侧孔对吸痰效果影响及不同 类 型吸痰管对吸痰负压的影响，吸痰管侧孔的多少对 吸痰负压并无影响，而吸痰管径越小，吸痰实际负压
液体应注明“口鼻腔”、“气管内”的字样，不能交叉使用
，以免造成污染 吸痰应尽量在喂食lh后, 以免刺激呼吸道后反射性胃部痉挛 造成呕吐。
对于深昏迷患者, 可选择定时吸痰, 以刺激其咳嗽中枢。
如何适时吸痰---吸痰负压的选择？
吸痰负压应尽可能小，以减少肺不张、缺氧和对气 道黏膜的损伤。 我国 卫生部颁布标准成人吸痰压力为： 150 ～ 200 mm Hg ( 1 mmHg = 0.133 kPa)
吸痰管被保护在套内不会暴露在空气中
开放式吸痰与密闭式吸痰的比较 低氧血症
吸痰时中断氧气供给，负 压抽吸将肺内的富氧气体 吸出，负压吸引导致肺泡 萎陷，脱机导致病人肺泡 气体交换容量降低，易导 致低氧血症的发生 吸痰时不中断氧疗，负 压吸引导致肺泡萎陷， 不中断呼吸机工作，肺 容积损失较小，一定程 度上维持氧合，减轻低 氧血症的发生
则越小 。
三、气道分泌物吸引
3. 吸痰管的型号
• 用F 来标识，F 是管径的计量单位 1f≈0. 333 mm。 • 常见的型号：有5 F、6 F、8 F、12 F14 F、16 F、18 F、
20 F 等
• 吸痰管型号的计算公式:
吸痰管型号( F) =［人工气道套管内径( mm) － 2］× 2
12% ~45%
2个 途径
• 细菌定植于呼吸道或消化道 • 误吸 分泌物被吸入下呼吸道
40~60%
不同国家和地区ICU内行机械通气患者
VAP发生率、病死率差异很大。
国内：4.7%-55.8% 国外：6%-52%
国内：19.4%-51.6%
国外：14%-50%
《2013版中国VAP解读指南》版中20国 VAP解读指南》
不同型号的气管插管选择不同尺寸的吸痰管
5.5mm—10FR 插 管 的 型 号
6.0mm—10FR
6.5mm—10-12FR 7.0mm—12FR 7.5mm—12FR 8.0mm—14FR
吸 痰 管 的 尺 寸
8.5mm—14FR
三、气道分泌物吸引
（三）吸痰方法：
• 开放式吸痰 （open
tracheal suction systems，OTSS）
二、人工气道的湿化
（二）湿化设备
• 主动湿化：主要指在呼吸机管路内应用加热湿化器
（包括热导丝湿化器与非热导丝湿化器）进行呼吸气体
的加温加湿；
• 被动湿化：主要指应用热湿转化器 （HME） 吸收患
者呼出气的热量和水分进行吸入气体的加温加湿 。热湿
转化器即人工鼻。
二、人工气道的湿化
（二）湿化设备
国外目前不主张使用非热导丝湿化器，因为它可导致呼吸环 路内过多冷凝水的生成，产生的雾量高于热导丝湿化器与人 工鼻，从而增加了痰液量。呼吸道痰液量增多会增加吸痰次
血 培 养
支 气灌 管洗 肺液 泡
保 护 性 刷 检
VAP概况
• 用于VAP的花费>45亿美元/年 • 病原菌多为耐药菌(我科08~10年 VAP费用调查）
死亡绝对危险增加 5.8%（0~50%）
• VAP明显增加病死率 • 是病死率升高的独立危险因素
花费 ICU住院时间 平均延长4.3天
死亡率 发生率
数，增加气道与外界接触的机会，从而增加了肺部感染发生
的风险。
热导丝湿化器是比较理想的选择。
湿化器类型
不增加死腔通气 建议： 推荐： 增加感染风险？
管路干洁、护理量减少 增加气道梗阻的风险
增加死腔通气 适合分泌物粘稠、痰痂、出血 机械通气患者可采用HMEs或含加热导丝的HHs作为湿化
装置。(2B)
痰液的性状
美国 美国呼吸治疗协会临床实践指南： 适合的负压范围是13.3 ～ 20.0 kPa。
如何吸痰— 吸痰管插入的深度？
吸痰管插入的深度为气管插管或气管切开套管长 度再延长1cm, 减少刺激性咳嗽、痰痂堵塞及肺部 感染，吸痰效果好； 气管插管或气管切开套管长度再延长1cm 的位置 ，可通过测量胸骨上2 ～ 3 cm 处至气管插管或 气管切开套管末端的长度来判断。
开放式吸痰与密闭式吸痰的比较 预防呼吸道传染病
开放气道时，含菌的 气溶胶颗粒会播散于 空气中，增加了操作 者和其他人被感染的 机会 可有效避免交叉感 染及院内感染的发， 活动性肺结核 明显降低含菌气溶胶 SARS 的吸入及操作者的污 人禽流感等 染机会，提高了医疗 护理的安全性。
开放式吸痰
密闭式吸痰
2
控制外 源性感 染
3
早期康 复治疗
4
5
6
百度文库
与操作相关的预防措施
气管 插管 气道 管理 声门下 吸引
如何有效吸痰 7 8 9 预防VAP的发生？
抬高 床头 俯卧位 通气
动力床 治疗
10
11
12
适时吸痰 ？ 气道分泌物的吸引
WHY?
气道湿化？
有效
吸痰
一、如何适时——吸痰时机？
双肺听诊有痰鸣音 清醒患者主动示意“吸痰”
tracheal suction system，CTSS）
• 密闭式吸痰 （closed
开放式吸痰与密闭式吸痰的比较
吸痰过程中需要将人工气道与呼吸机 分离，使患者气道与外界相通，同时
吸痰管暴露在空气中进行操作
开放式吸痰 密闭式吸痰
吸痰过程中不中断人工气道与呼吸机的连
接，使患者的气道与外界相对隔离，同时
过度诊断：
目前使用 的临床诊 断标准？
创伤患者符合临床标准 者仅50%为肺炎。
（Croce）
肺不张、肺水肿、手术后改变、充血性
心力衰竭、肺出血、成人呼吸窘迫综合
征、肺水肿、化学吸入、药物反应等
VAP的诊断
确定是否患有肺炎 确定肺炎的病原学
临 床 表 现
胸 部 影 像 学
排 除 诊 断
气 道 分 泌 物
• SSD可帮助患者达到最佳结局，显著降低VAP的发生率； • 声门下---气囊上分泌物与肺部感染的细菌培养结果一致；
• 机械通气超过3天，至少有3/4的患者发生2次误吸，50%的患者
发生医源性肺炎；
• 气管插管声门下间隙平均容量为3.6ml；
• 气管切开声门下间隙平均容量为10.5ml；
出现频繁呛咳、发绀、SpO2 下降
胸部物理治疗后，雾化吸入后 气囊放气前后
更换体位前后
在排除管路扭曲等因素外，气道压力增高，峰压报警;呼吸机 流量或压力曲线呈锯齿状振荡，排除呼吸机管路积水，定压 控制呼吸时出现潮气量不足报警，定容控制呼吸时出现气道 峰压升高报警等。
如何适时吸痰——吸痰的依据？
开放式吸痰
密闭式吸痰
开放式吸痰与密闭式吸痰的比较 肺复张
负压吸引可造成肺容积明显减少，引起肺泡 内压力大幅度下降，导致肺泡萎陷。 两种吸痰方式均可导致肺复张治疗的中断。 治疗时应充分吸痰。
开放式吸痰
密闭式吸痰
Lena M. Napolitano, et al, The American Journal of Surgery,2003,186/5A,4S–14S
三、气道分泌物吸引
（二）吸痰管的选择：
痰管宜选用管壁光滑、软硬适中、多孔、透明、压力可控的 硅胶管； 建议成人和儿童使用的吸痰管的外径小于其使用的气管插管 、气管切开套管内径的50%，婴儿小于70%；
三、气道分泌物吸引
（二）吸痰管的选择：
根据痰液性状选择适宜吸痰管：
痰液稀薄时, 我们选择偏细而多孔的吸痰管； 痰液粘稠不易吸出时我们选择较粗的吸痰管, 或者 使用平头单孔吸痰管
Ⅰ度
(稀痰)
性 状 吸痰后吸痰管 上滞留痰液量 米汤或泡沫样 无 湿化过度，要 适当减少药量 或次数
Ⅱ度
(中度粘痰)
较Ⅰ度粘稠
Ⅲ度
(重度粘痰)
明显粘稠，常 呈黄色
少量，易被盐 大量，且不易 水冲洗干净 被水冲掉 气道湿化严重 气道湿化合适 不足，需加大 气管滴药量和 次数，必要时 可加大输液量
提 示
•
• Celik等回顾文献发现，吸痰前滴注生理盐水会降低血氧饱和度和氧分 压，增加肺部感染发生的风险 。 • 两项RCT研究表明，吸痰前滴注等渗生理盐水较对照组可降低VAP的发 吸痰前注人生理盐水可使患者的氧合降低，不宜常 生率，相对危险度降低了 54%。
规使用(C级)
• 目前对吸痰前滴注生理盐水的作用尚无确切结论，不同湿化 患者痰液黏稠且常规治疗手段效果有限时，叮在吸 液类型 ，等渗盐水、低渗盐水或灭菌用水等对气道湿化的 痰时注入生理盐水以促进痰液排除( E级)。 效果也无定论 。
通气患者的VAP发病率、病死率及1CU留治时间方面均无明
推荐： 显差异。目前研究表明，采用开放式或密闭式吸痰装置均
VAP的发生。 • 不影响 除非破损或污染，机械通气患者的密闭式吸痰装置 无须每日更换。(1B) 对于使用密闭式吸痰装置时的更换频率， 2项RCT研究表明 ，与24 h更换相比，48 h更换甚至不更换对VAP的发病率无
开放式吸痰与密闭式吸痰的比较 预防交叉感染
操作时开放气道， 随 着病人的咳嗽痰液被 喷出，造成对患者和 医务人员的交叉感染 危险。 在密闭条件下进行， 避免了分泌物喷出， 对人、物、环境的 污染，加强了医疗 护理工作的安全
开放式吸痰
密闭式吸痰
三、气道分泌物吸引
更换频率：
多篇Meta分析提示，密闭式吸痰装开放式吸痰装置在机械
VAP预防最新指南
• 手卫生
•
• • • •
与操作相关 与器械相关 抬高床头30-45° 的预防措施 的预防措施 口腔护理
预防 口咽和气道管理
间断镇静 每天进行拔管评估
•
•
预防消化道溃疡
预防深静脉血栓
药物预防
集束化方案 (VCB)
与操作相关的预防措施
早期肠 内营养 口腔 护理 气囊压 测定
1
气管切 开时机
频繁吸痰可导致：
• 不必要的气管黏膜损伤 • 加重低氧血症和急性左心功能衰竭 • 增加VAP发生的机会
吸痰不及时：
造成呼吸道不畅，通气 量降低，甚至导致窒息
推荐 ： 不宜定时吸痰，应实施按需吸痰( B级)。
如何适时吸痰——吸痰注意？
在吸痰前后应给予纯氧3 － 5min，防止低氧血症，严格无 菌操作，每次吸痰时间﹤15s，动作要轻柔，冲洗吸痰管的
气管插管后，患者咽部分泌物 往往积聚在声门与气囊之间，
随着患者呼吸，一过性气囊压
力下降，以及体位变动、气道
管径改变等原因，分泌物从气
囊的边缘流入，进入下呼吸道
导管气囊不能 完全防止吸入
声门以下分泌物
气囊又刺激增 加了分泌水平
MV患者至少20%50%的患者有误吸
使其周围的潴留物 极易被吸入肺部
声门下吸引相关研究进展：
上气道原有功能丧失 抑制咳嗽反射，破坏黏液纤毛运动 降低了患者的咳嗽能力
痰液潴留和细菌滋生
增加患者VAP发生的风险
VAP的诊断
• 胸片出现新的浸润影像
• 发热 • 白细胞升高 • 气道吸出物(非定量)培养分离到细菌 • 脓性气道分泌物 前瞻性研究，232例符合 临床标准的机械通气的创 伤患者仅39%经过BAL定 量培养(≥105cfu/mL)诊 断为肺炎。 （Croce）