大叶性肺炎诊断和鉴别诊断

实验室检查
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第七节
血白细胞计数（ 10 ～ 20 ）×109∕L ，中性 粒细胞多在 80% 以上，并有核左移，细 胞内可见中毒颗粒。年老体弱、酗酒、 免疫功能低下者白细胞计数可不增高， 但中性粒细胞的百分比仍高。
肺炎链球菌电镜下图片
第七节
肺炎链球菌显微镜图片
第七节
一、大叶性肺炎（2）
【影像学表现】 X线： 充血期 纹理增多、透过度略低
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多见于上肺的大叶性病变； 密度多不均匀； 可见气管充气征和（或）空洞，但不严 格按肺叶或肺段的解剖结构，边界模糊 在病灶的附近、同侧以致对侧肺野内往 往可见到有播散的小叶性渗出病灶； 临床上除高热之外兼具结核的其他特 征。
阻塞性肺炎
第七节
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一般患者年龄偏大； 常有有吸烟史； 阻塞初期常为不完全性，密度不均，可夹杂含 气的肺组织，同时多合并不全性肺不张； 要特别注意同侧肺门有无增大或肿块； 临床症状和体征类似于一般的肺炎，其特点是 经抗生素治疗后吸收缓慢、不完全吸收或在同 一部位反复发作，此时应高度怀疑阻塞性肺炎 可能，需行胸部 CT 扫描进一步观察支气管是 否有阻塞。
胸腔积液
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第七节
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少量积液：表现为单侧或双侧肋膈角变钝， 膈顶模糊，膈面以上呈均匀的致密影，其上缘 在第 4 前肋水平以下，呈外高内低的弧形凹 面； 中量积液：上缘在第 4 前肋水平以上，第 2 前 肋水平以下，中下肺野呈致密影，患侧心缘、 膈面和肋膈角消失，纵膈向健侧轻度移位； 大量积液：上缘达第2前肋水平以上，患侧肺 野呈均匀致密影，肋间隙增宽，纵膈向健侧移 位。
肺部大叶性肺炎
概念
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主要是由肺炎链球菌引起，病变累及一 个肺段以上肺组织，以肺泡内弥漫性纤 维素渗出为主的急性炎症。
一、大叶性肺炎（1）
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【临床表现】
1. 起病急骤，寒战、高热、胸痛、咳嗽、 咳铁锈色痰。病变广泛者可伴气促和紫绀。 ★ 2.部分病例有恶心、呕吐、腹胀、腹泻。 ★ 3. 重 症 者 可 有 神 经 精 神 症 状 ， 如 烦 躁 不 安、谵妄等。亦可发生周围回圈衰竭，并发感 染性休克，称休克型(或中毒性)肺炎。 ★ 4. 急性病容，呼吸急促，鼻翼扇动。部分 患者口唇和鼻周有固有疱疹。 5.充血期肺部体 征局部呼吸动度减弱，语音震颤稍增强，叩诊 浊音，可听及捻发音。
右侧位
鉴别诊断
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第七节
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该病易与以下疾病混淆，在诊断时要特 别注意： (1)干酪性肺炎 有结核病史起病缓慢 白细胞计数正常痰中可找到结核杆菌X线 检查肺部可有空洞形成。 (2)肺癌继发感染 年龄较大起病缓慢 中毒症状不明显可持续有痰中带血X线检 查及纤维支气管镜检查或协助诊断。 (3) 急性肺脓肿常咯大量脓痰 X 线检 查有液平面的空洞形成可资鉴别。
第七节
实变期 密度均匀增高、含气支气管征 （实
变），叶裂为界
消散期
密度逐渐减低，不均匀、 斑片状、索条
影，偶演变为机化性肺炎
示意图
第七节
大叶性肺炎 （图）
右下肺密度增高 影，水平叶间裂 显示清楚
第七节
大叶性肺炎（右中叶）
右上叶大叶性肺炎（图）
右上叶尖后段大叶性肺炎（图）
第七节
右中叶肺炎
第七节
右侧气胸
一、大叶性肺炎（3）
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【影像学表现】 CT： 充血期 磨玻璃密度，边缘模糊 实变期 叶裂为界致密影，充气支气管 征（实变） 消散期 密度减低，斑片影，实变区充 气，吸收
第七节
大 叶 性 肺 炎 右 下 叶
右 CT 中叶Βιβλιοθήκη 片 肺炎 纵隔 窗大叶性肺炎（图）
大叶性肺炎（图）
大叶性肺炎（图）
大叶性肺炎（图）
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谢谢
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右侧中等量胸腔积液
左侧中等量胸腔积液
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气胸
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第七节
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外凸弧形的细线条形阴影，称为气胸 线，线外透亮度增高，无肺纹理，线内 为压缩的肺组织。 大量气胸时，肺脏向肺门回缩，呈圆球 形阴影。大量气胸或张力性气胸常显示 纵隔及心脏移向健侧。 合并纵隔气肿在纵隔旁和心缘旁可见透 光带。
第七节
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左侧气胸
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二 病因病理
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由多种细菌均可引起大叶性肺炎，但绝 大多数为肺炎链球菌，其中以 Ⅲ 型致病 力最强。 分期 大叶性肺炎其病变主要为肺泡内 的纤维素性渗出性炎症。一般只累及单 侧肺，以下叶多见，也可先后或同时发 生于两个以上肺叶。典型的自然发展过 程大致可分为四个期：
四个分期
第七节
致病菌95％为肺炎链球菌，根据病变的发展可分为四期： ①充血期(发病后1 2—24小时)：肺泡壁毛细血管扩张，肺泡腔 内有少量渗出液。 ②红色肝变期(发病后2—3天)：肺泡腔内充有纤维素及大量红细 胞。 ③灰色肝变期(发病后4—6天)：肺泡腔内出现大量白细胞。 ④消散期(发病后7一l 0天)：白细胞溶解，纤维素性渗出物逐渐 被吸收。 如果治疗及时、恰当，大叶性肺炎可在 2 周左右明显或完全吸 收；如治疗不及时或不充分，病变可延迟吸收，甚至演变为 肺脓肿。
急性肺脓肿
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早期为密度增高阴影，边缘模糊，病灶 的一边常紧贴胸膜、纵隔或叶间裂； 坏死物被部分咳出并有空气进入时，于 浓密的炎性浸润阴影中常可见到带有液 平的空洞，空洞的内壁光整或略不规 则，空洞的四周有较厚的炎性浸润，浸 润的边界模糊不清； 病灶动态变化快。
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干酪性肺炎
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