心衰

五、治疗原则：
防治病因及诱因，减轻心脏负荷，增强 心肌收缩力，改善心功能。
目的：
提高运动耐量，改善生活质量。
阻止或延缓心肌损害的进一步加重
降低死亡率
（一）病因治疗
1、基本病因治疗
高血压：降压药物控制血压 冠心病：药物、介入及手术 风心病：换瓣手术 先心病：纠治手术 甲亢、贫血：治疗原发病
•2、消除诱因 感染：抗菌药物。 控制心律失常。
（五）各种体液因子的改变
1、心钠肽和脑钠肽分泌增加
2、精氨酸加压素分泌增加 3、内皮素增加
五．心衰的分类
1．根据心脏受损部位分类 ⑴．左心衰竭 主要病理生理变化是由心输出量 减少和肺淤血、肺水肿所引起 ⑵．右心衰竭 体循环静脉系统淤血 ⑶．全心衰竭 左、右心同时受累或由一侧心衰 波及至另一侧 2．根据心衰发生及病程的速度分类 ⑴．急性心衰 ⑵．慢性心衰 心功能不全代偿期可无明显症状
三、诱因
1、感染：呼吸道感染占首位，其次为风湿热、 感染性心内膜炎 2、严重心律失常：以房颤最常见，各种快速性 心律失常和严重的缓慢性心律失常。 3、过度体力劳累和情绪激动
4、血容量增加：输血、输液过多或过快，摄盐 过多，前负荷↑
5、治疗不当：洋地黄治疗中断、量不足或过量、 β受体阻滞剂、钙拮抗剂使用不当。
机理： <1>卧位时回心血量↑，肺瘀血↑ <2>横膈上升，肺活量↓
<3>睡眠时迷走N兴奋占优势，冠脉收缩， 心肌供氧↓，心肌作功↓，小支气管痉挛， 肺通气↓
c、端坐呼吸：不能平卧，需抬高头部 机理：重力作用，使约15%的血流 量转移到身体下垂部位，以减轻肺瘀血， 膈下降使肺活量增加。
d、急性肺水肿：呼吸急促，心源性哮 喘，咳粉红色泡沫痰，端坐，肢体下垂， 满肺罗音。
6、潮气量低于最大量的1/3
7、心动过速（心率≥120次/分）
判断方法： 两项主要条件
一项主要条件 + 两项次要条件
（二）、鉴别诊断： 1、支气管哮喘 共同点：哮喘样发作，满肺哮鸣 音及湿罗音。
心源性哮喘（急性左心衰） 病史 体位 心脏病史 夜间熟睡明显，
支气管哮喘 过敏史家族史 与体位无关 无 无心脏病体征
（3）、双下肢浮肿：较晚出现，下垂部位，平卧位则骶 部，严重者出现胸水、腹水（静脉压↑，心源性肝硬化）
（4）、紫钳：周围性，末稍循环改变 （5）、心脏：原有心脏病体征，右室增大，三尖瓣区SM 吹风样杂音
（四）、全心衰
左、右心衰的临床表现并存，右心 衰出现后，因回心血量↓，可使左心衰 肺瘀血临床表现减轻或不明显。
三、辅助检查 （一）、胸片：除心脏病本身引起的形态改 变外 肺瘀血期：肺纹理增粗，尤其是肺上野
肺间质水肿：小叶间水肿出现Kerley's B线
肺泡水肿：渗出，肺纹模糊，肺门蝶翼状
（二）、心功能检查
1、心输出量（CO）：CO = SV×HR （L/min） 正常3.5~5.5 2、心指数 CI =CO/BSA L/min . m2 正常>2.5L/min.m2 3、PCWP：正常<12mmHg
心 力 衰 竭
Congestile Heart failure 概念 也称心功能不全,是各种心脏 病导致心功能不全的一种综合征。
收缩功能不全：指心肌收缩力下降使心排血 量不能满足机体代谢的需要，器官组织血液灌 注不足，同时出现肺循环和（或）体循环淤血 的表现。
舒张功能不全：指心肌收缩力尚可使心排血 量维持正常，但由于异常增高的左心室充盈压 使肺静脉回流受阻，而导至肺循环淤血
第一节 慢性心力衰竭
一、概念
也称慢性充血性心力衰竭，是大多数心 血管疾病的归宿，也是最主要的死亡原因。 据美国1996年统计，全美有490万心衰竭患者， 心衰的年增长数为25万。
二、临床表现
（一）、早期表现
1、症状
（1）、交感神经兴奋的表现：窦性心动过速、出汗多及面色苍白。
（2）、体力劳动及剧烈运动时出现呼吸困难、 夜间睡眠中憋醒、 阵发性胸闷或需头部垫高 （3）、活动时易疲劳、倦怠，为心肌收缩力减退，心排血量减少， 动脉系统供血不足的结果。 （4）、右心衰早期，出现上腹部胀痛（肝瘀血肿大），尿量减少 或体重增加（钠水潴留）。
坐立后减轻 咳粉红色 泡沫痰 有 体征 心脏病体征，奔马律
X线
治疗
肺淤血，心脏病体征
氨茶碱、激素、洋地黄
肺清晰，心脏正常
氨茶碱、激素、
吗啡
肾上腺素
2、肝硬化：肝大、腹水、下肢 浮肿，有肝功能异常但无颈静脉 怒张，，无心脏病体征 3、心包积液、缩窄性心包炎： 可有颈V怒张，肝大及浮肿，但 心尖搏动弱，有奇脉，超声心动 图液性暗区。
2、体征
（1）、舒张期奔马律：左心衰的特有体征 （2）、交替脉：桡动脉强弱互相交替，坐位时明显 （3）、肺底部呼吸音减弱或湿罗音，由于间质性肺水肿
（4）、颈静脉充盈，肝颈返流征（+）：为右心衰早期征象，早于肝 肿大及下肢浮肿出现。
3、辅助检查 （1）、心电图：V1 Ptf ≥0.04mms，是LVEDP↑ 的一项较敏感指标 （2）、胸片：两肺中上野纹理增粗
7、第三心音奔马律
8、颈静脉压↑＞15cmH2O
9、臂舌循环时间 ＞25″
10、X引中、上肺野纹理增粗，Kerley B 线
11、肝颈静脉返流征阳性
次要条件： 1、踝部水肿和（或）尿量减少而体重增加 2、夜间咳嗽，无上感依据 3、劳力性呼吸困难 4、瘀血性肝肿大 5、胸腔积液
4、射血分数（EF）：EF = SV/DEV （SV每搏量，DEV：左室 舒张末容积）
正常EF=0.67±0.08 FS = Dd-Sd/Dd CHF时＜0.5 ＜0.33预后不良
5、左室短轴缩短率（FS）： ×100% 正常 ＞25% CHF时＜ 25%
6、静脉压↑：正常 ＜ 12cmH2O
（2）、咳嗽及咯血：多在体力活动或 夜间平卧时加重，痰中带血→粉红色泡 沫痰。
（3）、其他症状：因心排血量降低， 患者常感倦怠、乏力、心悸。 （4）、少尿及肾功能损害。
2、体征
（1）、原有心脏病体征：心脏扩大、杂音、P2 亢进 （2）、舒张期奔马律
（3）、交替脉
（4）、肺部湿罗音，少数胸水（右侧多见）， 紫钳
1994年AHA对NYHA的心功能分级标准进 行修订，采用两种分级方案，即主观与客观 结合，根据心电图、负荷试验、X线、超声 心动图等评估心衰严重程度，分为：
A级：无心血管疾病的客观依据。
B级：有轻度心血管疾病的客观依据。
C级：有中度心血管疾病的客观依据。 D级：有重度心血管疾病的客观依据。
（3）、血流动力学：LVEDP ≥2.0 KPa，14mmHg
（二）、左心衰的表现 肺循环淤血。常见于高心病、冠心病、扩心病、 主A瓣病变和二尖瓣关闭不全。 1、症状 (1)、呼吸困难 a、劳力性呼吸困难：体力活动的强度改变， 较重体力劳动时出现→较轻体力劳动后出现→ 休息时出现
b、夜间阵发性呼吸困难：夜间熟睡 后，因胸闷、憋气而突然惊醒、被迫 坐起、呼吸急促、伴有阵咳、哮喘性 呼吸、咯泡沫样痰。坐位后数10分钟， 呼吸困难自行消退，重者可伴有发绀、 盗汗、咯粉红色泡沫痰、肺部出现哮 鸣音及湿罗音——心源性哮喘
五、心肺吸氧运动试验
在运动状态下测定患者的运动耐 受量，更能说明心脏功能状态。 最大氧耗量
无氧阈值
四、诊断和鉴别诊断 （一）、诊断：CHF的临床诊断应包括 病因诊断、病理诊断、心律失常诊断和 心功能级别诊断。
Framingham CHF诊断标准：
主要条件：
1、夜间阵发性呼吸困难和/或睡眠时憋醒 2、颈静脉怒张或搏动增强 3、肺部罗音和（或）呼吸音减弱，尤其是双 肺底 4、心脏扩大 5、急性肺水肿 6、非洋地黄所致交替脉
（二）、心脏扩大
Frank - starling定律：肌小节长度在2.0~2.2um时 心肌收缩力最强，在一定限度内，心肌收缩力随 肌小节的延长而增加，超过限度则减弱。
（三）、心肌肥厚（心室重塑） Laplace定律： T =P.R/2h h厚度) (T 室壁张力，R半径，
室壁张力和室壁厚度呈反比。心肌肥厚时，h增加， 通过降低T，使心肌耗氧量减少。 （四）、肾素血管紧张素系统（RAS）激活
CHF ＞15 cmH2O
7、舒张功能：UCG超声多普勒E/A峰值比正常>1.2，舒张功能不 全则下降。
(三)、循环时间 臂肺时间：乙醚 ＜8″ 体循环 臂舌时间：葡萄糖酸钙20% 2.5ml ＜16″， 体循环 + 肺循环 右心功能不全：臂肺、臂舌时间均延长 左心功能不全：臂舌时间延长，臂肺时间正常 （四）、放射性核素检查：判断心腔大小，计 算EF，左室最大充盈速率
（三）、右心衰的表现
体静脉系统瘀血，静脉压升高所 致全身各部水肿。
1、症状
胃肠系统瘀血→食欲不振、恶心、呕吐、 腹胀。 肾瘀血→尿少、夜尿增多。
2、体征
（1）、颈静脉怒张：30℃斜卧位或坐位，在锁骨上方可 见到充盈的颈外静脉，压迫肝脏时明显，颈静脉压升高 （2）、肝肿大：右房压↑→下腔静脉回流受阻→肝瘀血， 晚期可致心源性肝硬化，黄疸及腹水。
纠正电介质紊乱等
（二）、减轻心脏负荷
1、休息：包括体力、精神及减轻胃肠负 担三个方面。必要时给予安眠或镇静剂。 2、控制钠盐摄入：减轻体液潴留，降低 前负荷 轻度心衰氯化钠＜5克/日 中度＜2.5克/日 重度＜1克/日
3、利尿剂：消除水肿、减少回心血量、 降低前负荷
（1）噻嗪类：作用一肾远曲小管，抑制 钠的再吸收。 o①双氢克尿噻 25mg 2/日，服后1小时开 始超效，2小时达高峰，持续12~18小时。 o②环戊甲噻嗪0.25~0.5mg 2/日
心功能一级（正常）：体力劳动不受限制，日常活动不引 起症状
心功能二级（心衰Ⅰ°）：体力活动轻度受限制：重体力 活动（步行3~4里，上大坡）。 心功能三级（心衰Ⅱ°）：体力活动明显受限制，轻度活 动（步行1~2里，上小坡、上二楼）出现症状。
心功能四级（心衰Ⅲ°）：体力活动重度受限制，病人不 能从事任何体力活动，即使休息也有症状，不能平卧，呼吸 急促。
6、妊娠和分娩
7、严重贫血、甲亢
8、电解质和酸碱平衡失调
9、肺栓塞
10、药物：β 受体阻滞剂、奎尼丁、 异搏定、阿霉素等
四、病理生理
（一）、交感肾上腺系统功能亢进
1、心率HR↑：CO = SV × HR
2、心肌收缩力增强：增加每搏量，同时耗氧量 增加 3、动脉系统收缩：维持血压，但增加心脏后负 荷、肾血流量↓ 4、静脉系统收缩：回心血量↑，心脏充盈 ↑→SV↑ 增加前负荷
一、基本概念：
<1>病理生理定义—心肌收缩力下降，使心脏 排出的血量不能满足组织和器官的相对需要， 出现肺循环和（或）体循环瘀血的表现。 <2>血液动力学定义——左室舒张末压 (LVEDP)>18mmHg，即>2.4KPa 1kpm=7mmHg 1mmHg = 0.133 KPa 正常 <12mmHg 右室舒张末压(RVEDP)>10mmHg ，即 >1.3KPa
2．心脏负荷过度 ⑴．前负荷：即容量负荷，指心肌收缩之前 所承受的负荷。容量负荷决定心肌收缩的 初长度。前负荷过度常见于心脏瓣膜关闭 不全、室间隔缺损、慢性贫血等。
⑵．后负荷：即压力负荷，指心脏在 收缩时所承受的阻抗负荷。后负荷 过度常见于高血压、心脏瓣膜狭窄 等。 3．心脏舒张活动受限 、 心包疾病等
左心室重构（remodeling）：心 肌细胞大小、数量和排列的改变，细 胞外间质增生，导致心脏舒缩功能障 碍。
泵衰竭（pump failure）：指心 肌病变导致心泵本身的急性损坏，主 要指AMI时左心衰竭和心源性休克。
二．心力衰竭的病因 1．原发性心肌舒缩障碍 ⑴．心肌病变：心肌病、心肌炎、心肌梗死等 ⑵．心肌代谢障碍：缺血、缺氧、维生素B1缺乏
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
3．根据心衰时心输出量的高低分类 ⑴．低输出量性心衰：心输出量在 基础状态下就低于正常，常见。 ⑵．高输出量性心衰：心输出量较 心衰前降低，但其绝对值可稍高于或 等于常人心输出量的水平。继发于高 动力循环状态的疾病（甲亢、妊娠 等）。
心功能分级：NYHA标准，反映心脏病严重程度， 对治疗措施的选择、劳动能力的评定、预后的判断 有实用价值。