腰椎间盘突出症疑难病例讨论

疑难病例讨论记录

时间：2013.01.09

地点：医生办公室

参加人员：朱江、王雨副主任医师吴小华主治医师任依依、雷刚住院医师

主持人：朱江主任

病例报告人：雷刚住院医师

病例简要：患者徐英，女，44岁，因反复腰腿痛10月余入住我科。入院体查：腰部活动受限，L4/5棘间、双侧棘旁明显压痛，双下肢直腿抬高试验阳性。舌淡，苔薄白，脉沉细弱。腰椎间盘CT示：L4/5椎间盘轻度膨出；L1-5椎体前缘骨质增生；椎小关节增生、硬化。入院时中医诊断：痹症—腰痹（肝肾亏虚、气滞血瘀）。西医诊断：腰椎间盘突出症。入院后完善相关检查，血常规、心电图、肝肾功、血糖、血脂、HBsAg、抗-HCV、抗-HIV、抗-TP无明显异常，尿常规提示：RBC 1-3个/HP，隐血+-。胸片提示：双肺纹理增强。治疗上分别予内服中药汤剂以滋补肝肾、通经止痛，配合手指点穴、推拿、针刺等治疗以理筋整脊，治疗一疗程后，患者症状缓解不明显。

发言人：

吴小华主治医师：患者中年女性，10余月前因车祸致腰部疼痛及“T12压缩性骨折”病史，经保守治疗后腰骶部酸胀疼痛稍缓解。体查主要为腰部活动受限，L4/5棘间、双侧棘旁明显压痛，双下肢直腿抬高试验阳性。故中医诊断：痹症—腰痹（肝肾亏虚、气滞血瘀）。

西医诊断：腰椎间盘突出症。

王雨副主任医师：回顾患者病史，因其有明确外伤史，虽当时胸腰椎CT仅显示“T12椎体压缩性改变”，且经治疗后腰骶部疼痛症状一直存在，故并不排除该外伤当时已致腰椎间盘突出。从中医角度方面考虑，腰为肾之府，腰部受损，必损其肾，再因其外伤致气滞血瘀，且瘀血久积不去，所谓“瘀血不去，新血不生”，故证型主要考虑为肝肾亏虚、气滞血瘀，治疗时仍以滋补肝肾、通经止痛为主。

朱江主任医师：综合患者病史、病程、用药情况及目前临床表现，诊断并无异议。但根据患者体质、情绪、精神、睡眠情况，均能影响目前疗效。中医方面考虑患者素体本虚，加之人到中年，机体由盛转衰，肝肾渐虚，且受外伤，故中医证型还是考虑为肝肾亏虚、气滞血瘀，治疗上同意原方案治疗。

总结意见：

诊断目前考虑：中医诊断：痹症—腰痹（肝肾亏虚、气滞血瘀）。西医诊断：腰椎间盘突出症。

处理：

1、维持原方案不变。

2、疏导患者焦虑情绪，并嘱患者注意防寒保暖、正确用腰等健

康宣教。

医师：任依依