中国咳嗽诊治指南2015年

瘀血
食管、
效应器
物理性 因素 化学性
气道、 胸膜等
咽肌、声门、膈、 胸腹肌群收缩
过敏性
咳嗽
西医对咳嗽的认识
传统认识：
咳嗽 = 呼吸道疾病（感冒、支气管炎、肺炎）
新认识： 涉及不同多个解剖部位：鼻、气管、肺、胃、 食道等 分属不同多个专科：呼吸、感染、变态反应科、消化、
心脏、耳鼻喉科等 存在多种原因：感染、炎症、过敏、反流等 治疗：多途径
咳嗽—最常见的呼吸道症状
▪ 咳嗽病因繁多且涉及面广，特别是胸部影像学无明显异 常的慢性咳嗽，80%～90%长期被误诊为急性或慢性支气 管炎。
▪ 很多患者因诊断不清常在各大医院就诊，反复进行各种 检查，或者长期大量使用抗菌和镇咳药物，收效甚微并 产生诸多不良反应，严重影响患者的工作和生活质量， 同时也带来了沉重的心理负担和经济负担。
闻及吸气性哮鸣音，要警惕中心性肺癌或支气管内膜 结核。肺底闻及Velcro罗音，应考虑间质性肺疾病。
相关辅助检查
主要包括影像学检查，支气管镜，诱导痰细胞学检 查，肺功能检查和气道高反应性检查，FeNO检查， 24 h食管pH值—多通道阻抗监测等。
相关辅助检查—影像学检查
X线胸片能确定肺部病变的部位、范围与形态，甚至可 确定其性质，得出初步诊断，指导经验性治疗和相关检 查。
胸部CT对于一些胸片不易发现的病变，一些少见的慢 性咳嗽病因如支气管结石、复发性多软骨炎、支气管 异物等具有重要诊断价值。HRCT有助于诊断早期间质 性肺疾病和非典型支气管扩张。
怀疑鼻窦炎时，首选鼻窦CT检查。
相关辅助检查—肺功能检查
肺功能检查对慢性咳嗽的病因诊断具有重要价值，推荐 作为常规一线检测项目。包括肺通气功能、支气管激发 试验、支气管舒张试验、PEF变异率，可帮助诊断和鉴 别气道阻塞性疾病，如哮喘、慢阻肺和大气道肿瘤等。
《咳嗽的诊断与治疗指南》 2015
2017年10月
咳嗽—最常见的呼吸道症状
咳嗽是呼吸专科门诊和社区门诊患者最常见的症状， 在国内专科门诊中，慢性咳嗽患者约占三分之一以上。
咳嗽是一种重要的防御机制,有利于清除呼吸道的分泌 物、有害物和异物，但频繁剧烈的咳嗽会对患者的工 作、生活和社会活动造成严重影响（如压力性尿失禁、 咳嗽性晕厥、失眠、焦虑、肋骨骨折等）。
2009年，对指南进行了修订，去掉了“草案”二字。 2015版指南于2016年5月7日在广州正式发布。正文中
增加了咳嗽的评估、咳嗽的中医中药治疗等内容，介 绍了不明原因咳嗽、难治性咳嗽，咳嗽高敏综合征等 相关问题，采用了来自中国的文献111篇，充分体现了 指南的中国特色及我国在咳嗽研究方面的的显著进步。
咳嗽诊治指南的意义
有助于各级医师: 克服以往的习惯思维局限 开阔咳嗽诊治思路 对不同类型的咳嗽进行科学规范的诊断和治疗
咳嗽的分类
按时间分为3类：
急性咳嗽
亚急性咳嗽
慢性咳嗽
＜3周
3～8周
>8周
按性质分为2类： 干咳：每天痰量≤10mL。 湿咳：每天痰量>10mL。 按对激素的反应：激素敏感性咳嗽（CVA、EB、AC）
注意咳嗽性质、音色、节律、时间、诱发或加重因素、 体位影响，伴随症状等。
病史和体格检查：
夜间咳嗽为主的患者应首先考虑CVA。 干咳主要见于非感染性咳嗽，湿咳则以感染性咳嗽多
见，特别是痰量较多、咳脓性痰者，应首先考虑呼吸 道感染性疾病。
痰中带血或咳血者应考虑结核、支扩和肺癌的可能。 查体闻及呼气期哮鸣音时，提示支气管喘的诊断；如
咳嗽诊治指南的历史
咳嗽的诊治——需要一个科学规范的诊治指南
近年国外先后制定了咳嗽相关的诊治指南 1998年美国ACCP制定咳嗽诊治共识 2001年日本制定咳嗽诊治指南 2003年日本修订咳嗽诊治指南 2004年欧洲制定咳嗽诊治指南
咳嗽诊治指南的历史
2005年，中华医学会呼吸病学分会哮喘学组组织相关 专家，参考国内、外有关咳嗽的临床研究结果，共同 制定了《咳嗽的诊断和治疗指南》（草案），这是我 国第一个咳嗽指南。
中医对咳嗽的认识
咳嗽病名始见于《黄帝内经》，并在咳嗽的病因认识 上，提出“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”的观点。 古人最初对咳嗽分类亦以脏腑命名，这与现代医学慢 性咳嗽的解剖学分布观点不谋而合。
咳嗽的辩证类型繁多，明代《景岳全书》执简驭繁， 将咳嗽分外感咳嗽和内伤咳嗽两大类，一直沿用至今。
总之，均是肺失宣降，肺气上逆而作咳嗽。
咳嗽对患者的影响
患者常常会因为咳嗽的并发症而就医！
98%
57% 55% 45% 45%
45% 43% 42%
39%
不舒服 疲劳 不自在感 失眠 生活方式 肌肉骨 声音嘶哑 多汗
改变
骼疼痛
尿失禁
咳嗽与咳痰—发生机制
源自文库
传入神经(迷走、舌咽、三叉)
延髓
咳嗽中枢
炎症性
感受器 耳、鼻、 咽、喉、
传出神经 (喉下、膈、 脊)
支气管激发阳性是诊断CVA的重要标准。
无条件行支气管激发试验的医院也可监测PEF变异率， PEF平均变异率>10％则支持CVA的诊断。
相关辅助检查—诱导痰检查
是慢性咳嗽病因诊断和气道炎症最重要的一种无创检查 方法，安全性和耐受性较好，建议作为一线检查。 最早用于支气管肺癌的诊断,可使癌细胞检查阳性率显 著增高，甚至是早期肺癌患者的惟一诊断方法。 诱导痰嗜酸粒细胞增高是诊断EB的主要指标,用于CVA的 辅助诊断。 诱导痰检测也是评估糖皮质激素治疗反应性的敏感指标， 有助于指导ICS应用，使慢性咳嗽患者获益。 采用超声雾化吸入高渗盐水的方法
X线胸片应作为慢性咳嗽的常规检查，如发现器质性病 变，根据病变特征选择相关检查。 X线胸片如有可疑病 变时，可进一步进行CT检查。
X线胸片如无明显病变,则按慢性咳嗽诊断程序进行检查。
相关辅助检查—影像学检查
胸部CT检查有助于发现纵隔前后肺部病变、肺内小结 节、气管壁增厚、气管管壁钙化、气管狭窄、纵隔淋 巴结肿大等。
慢性咳嗽的分类
慢性咳嗽原因较多，通常可分为二类： 初查X线胸片有明确病变者，如肺炎、肺结核、支 气管肺癌等。 胸片无明显异常，以咳嗽为主要或惟一症状者，即 通常所说的不明原因慢性咳嗽（简称慢性咳嗽）。
病史和体格检查：
仔细询问病史对病因诊断具有重要作用： ➢ 能缩小慢性咳嗽的诊断范围，得出初步诊断进行经 验性治疗。 ➢ 根据现病史提供的线索选择有关检查，从而能更快 地明确病因诊断。