龋病的病理变化

第二节 龋病的病理变化

龋病的病理表现与病变部位、进展速度等因素有关，不同类型的龋病其组织学表现存在着差异。龋病可以根据不同的原则进行分类。

1. 根据病变进展速度分类

(1)急性龋 急性龋(acute caries)又称猛性龋(rampant caries)，为快速进行性龋，

病变常累及许多牙或所有萌出牙，其中许多牙面在一般情况下很少发生龋。

牙病变部位颜色较浅，呈浅棕色，质地较软而湿润，龋坏组织用挖匙容易剔除。由于病变进展快，很快形成龋洞，有限的时间使牙髓牙本质复合体不能进行保护性反应，修复性牙本质来不及形成，病变累及髓腔，导致牙髓病变及严重疼痛。急性龋多见于儿童和青少年，牙髓腔宽大，牙本质小管短、宽、钙化程度低，患者常食用高含量的精细碳水化合物饮食。急性龋还可见于全身系统性疾病导致唾液分泌显著减少，如Sjogren综合征患者，或因头颈部恶性肿瘤行放射治疗导致唾液腺破坏、口腔干燥的患者。

(2)慢性龋 慢性龋(chronic caries)也称缓慢进展性龋，病变进展缓慢，病变组织

颜色深，呈棕褐、棕黑色，质地较硬。一般成人及老年人龋病多属此种类型。

牙髓腔小，牙本质小管相对硬化，对龋病有一定抵抗。由于病变进展缓慢，牙髓组织有足够时间产生防御反应，形成硬化牙本质、修复性牙本质，保护牙髓，故病变累及到牙髓比急性龋晚得多。患者症状轻，可有轻度疼痛。

(3)静止性龋 龋病发展过程中，由于周围环境改变、牙面更易清洁、病变区与唾液接触，使病变速度变慢，最终呈静止状态，无进一步进展趋势，此时的龋为静止性龋(arrested caries)。口腔环境从易患龋的条件变为龋趋向静止的条件，原来牙面隐蔽区变为暴露区，细菌及食物残渣易于清洁，病变区与唾液接触容易发生再矿化。发生于咬合面窝沟处者，常由于咀嚼作用使龋损表面腐败软化组织磨去；发生于邻面者，常由于邻牙拔除造成病损区暴露。在某些患者，口腔卫生习惯的突然改进、氟的应用、减少致龋食物的摄入可中止早期釉质龋的进展，使病变静止。静止性龋可见于釉质龋、牙本质龋、根龋。静止性龋外形呈浅碟状，外口大而浅，由于唾液中矿物盐及色素沉积于表面而质硬、呈棕褐色。显微镜下见，牙本质小管近表面处呈整齐的断面，表面有再矿化，相应髓腔侧有修复性牙本质形成。龋病病变可静止的特征提示人们可考虑在临床上采取相应的措施，使早期龋病变停止，不再进一步进展。

2. 根据龋病受侵袭部位分类 根据龋病受侵袭部位可分为窝沟龋(pit and fissure caries)、平滑面龋(smooth surface caries)、根龋(root caries) 。窝沟龋发生于磨牙、前磨牙的咬合面，磨牙的颊舌面、上颌切牙的舌面，临床上早期病变的点隙窝沟变为棕色、黑色，探针探诊时有滞感。平滑面龋发生于邻接面时为邻面龋，起始于接触点的下方，发生于颊舌面的龈1/3时为颈部龋。根龋多发生于牙龈退缩、根面外露的老年人牙，根面变软，龋洞形成，龋洞范围较为广泛，较浅，碟形，边界不清。

3．根据龋病与治疗的关系分类 根据龋病与治疗的关系可分为原发龋和继发龋。原发龋为未经充填治疗的龋。继发龋也称复发性龋，发生于已充填的修复体边缘或基底部的牙体组织，通常是由于修复体与牙体组织不密合，导致修复体边缘出现小的缝隙或渗漏，易于滞留细菌和食物而不易清洁，引起龋病的发生。

4. 根据龋病的病变深度分类 根据龋病的病变深度可分为浅龋、中龋、深龋。浅龋包括冠部釉质龋和根部牙骨质、牙本质龋，一般无准确的量值，表现为点隙窝沟、平滑面上有黄棕、黑褐色色素沉着或出现白垩色斑块，无明显龋洞，探针检查有粗糙感，患者一般无主观症状。中龋为龋病从釉质进展到牙本质浅层，由于

牙本质无机盐含量低于釉质，在结构上又存在牙本质小管，故病变进展较快，结构破坏，龋洞形成。检查见中等深度的龋洞，内含棕褐色龋坏牙本质，冷、热、酸、甜刺激可引起患者激发痛，但刺激去除疼痛可消失。深龋为病变进展到牙本质深层，有深龋洞形成，洞底仅遗留薄层牙本质，由于病变接近牙髓，牙髓组织可能出现病变，或伴有修复性牙本质形成。激发痛更加明显，或由于进食时食物嵌入龋洞引起疼痛。

5. 根据龋病累及的组织分类 根据龋病累及的组织可分为釉质龋、牙本质龋、牙骨质龋。

一、釉质龋

釉质龋(enamel caries)是指发生在釉质内的龋病病变。除根部龋外，绝大部分龋损都从釉质开始，釉质是一种高度矿化的组织，对细菌侵袭具有足够的抵抗能力，但一旦釉质被破坏，病变在牙本质中的扩散就快得多，故研究釉质龋的特征和发病机制对于龋病的防治十分重要。虽然釉质龋是一种细菌感染性疾病，但病变具有其他任何感染性疾病所没有的特征，是一种非细胞反应性病变，基本变化为脱矿和再矿化。

由于釉质组织的特殊性，对于龋病的研究多利用釉质磨片。涉及龋病病变的研究方法有普通光镜、偏光显微镜、显微放射摄影、扫描电镜、氩离子减薄技术和高分辨电镜、生化分析等。

虽然在临床上以点隙窝沟龋最常见，但由于点隙窝沟解剖结构的复杂性，干扰了人们对釉质龋组织形态学的观察，故目前对釉质龋的病理变化、病变过程的理解大都是从研究平滑面龋得来的。

(一)平滑面龋平滑面龋（smooth surface caries）多见于牙邻接面接触点下方、颊舌面近龈缘牙颈部。早期表现为牙表面白垩色不透明区，与周围正常的透明釉质不同，这种不透光是由于釉质的脱钙使其光折射率改变。此时，釉质表面的连续性未丧失，探针探诊时釉质仍质硬、光滑，常规X线摄影也不能检测到病变。以后，由于色素沉着，白色斑块状病变有黄色或棕色色素沉着，并向周围组织扩展，病变区逐渐变得粗糙，最终病变进展，组织崩溃，龋洞形成。从X线上很难明确区分表面尚完整和有龋洞形成的釉质病变，对于X线检查透光性局限于釉质的病变，龋洞形成的可能性很低，透光性局限于牙本质外一半的病变龋洞形成的可能性40%-80%，透光性累及一半或大部分牙本质厚度的病变则已形成

龋洞。颊舌面颈部龋由牙的颊、舌面龈缘相对处向咬合面扩展，其外观与邻面龋相似，但多数形成开放的龋洞。

光镜下观察釉质早期平滑面龋纵磨片，最早显示为病损区的釉柱横纹和生长线变得明显(图9-3)，以后逐渐有色素沉着。当釉质龋继续发展，釉质深层受累，病损呈三角形，三角形的顶部向着釉牙本质界，基底部向着釉质表面，三角形顶部为病变最早、最活跃的部分(图9-4)。病变的此种形态与釉柱从釉牙本质界向表面呈放射状排列有关。

虽然用普通光镜可观察釉质龋的病理变化，但在偏光显微镜下观察得更清楚。正常釉质由排列紧密的羟磷灰石晶体构成，其中含有一定数量的微孔，孔隙直径约为水分子大小。正常釉质表现为负双折射，釉质折射率为1.62。在发生龋时，由于脱矿使微孔的数量和大小发生了改变，釉质可表现为正双折射。将有龋损的釉质磨片浸渍于不同介质，在偏光显微镜下观察，根据双折射的变化，可计算出病变中的孔隙容积，孔隙容积可表示组织脱矿的程度。正常釉质中孔隙容积占釉质体积0.1%，龋损发生时，孔隙容积增大。

结合透射光显微镜、偏光显微镜、显微放射摄影观察早期平滑面釉质龋纵磨片