医疗质量控制工作汇报PPT

月份 7月 8月 9月 10月 超时限例数 1146 927 916 60
1400 1200 1000 800 600 400 200 0 1146 927 916 超时限数 检验科报告时限
60 7月 8月 9月 10月
违反超声急诊申请
序号 1 2 3 科别 妇产科 泌尿外科 普外三科 例数 12 5 5 比例 27.3% 11.4% 11.4%
转科病例
11
评估结果
类型 总病例数 未评估例数 未制定改进措施 过度诊疗病例 服务不当病例 数量 86 33 4 0 0
9、10月份评估情况
9月份 序 号 10月份 未评 估率 病例 总数 未评 估数 未评 估率
住院科室
平均 住院日 目标
病例 总数
未评 估数
10月份评估缺陷
序 号 1 2 3 4 5 6 7 8 科室 骨科 肿瘤科 神经外科 肝病中心 胸外科 烧伤科 内分泌科 心脏外科 病例 总数 11 19 8 3 6 14 2 6 未评 估数 9 8 7 3 2 2 1 1 缺陷率 27.3% 24.2% 21.2% 9.1% 6.1% 6.1% 3.0% 3.0% 积累百分比 27.3% 51.5% 72.7% 81.8% 87.9% 93.9% 97.0% 100.0%
C 1.监管住院超过30天患者评估情况 2.对平均住院日等医疗指标考核 3.加强临床路径管理
总体情况
项目
住院超过30天病例数 涉及科室 评估病例 评估执行率
数量
86例 20个 53例 61.6%
评估率100%科室 评估率＜50%科室
11个
2个
病例类型
类型 总病例数 手术病例 危重病例 数量 86 27 16
序 号 科室 医疗 质量 400 护理 质量 200 200 397 400 397 197 100 200 院感 质量 100 100 100 96 门诊 质量 100 作风 建设 200 200 200 200 200 200 实际 得分 考核分 总分
1 2 3 4 5
导管室 放射科 麻醉手术 心脏超声 内镜中心
4
5 6
儿科
心内一科 神外科
4
4 3
9.1%
9.1% 6.8%
违反门诊超声急查申请
序 号
科别
患者 姓名
门诊号
临床诊断
检查项目
申请医师
（四）住院超过30天患者管理
根因分析
科室因素 责任心不强 科主任不重视 床位使用率 重视不够 医生因素 重视不够
工作繁忙
围手术期管理不到位 查房不及时 查房质量低
500 697 896 597 497
500 700 900 600 500
1000 996 996 995 995
缺陷定额完成情况
定额管理部门 医务处 护理部 院感部
缺陷 定额数
65 20 17
完成定额数 73 39 31
超额数 8 19 14
扣款（元） 10840 3100 1825
门诊办
党办 合计
柏拉图（80/20）
30 20 10 0
骨 科
100.0% 100.0% 93.9% 97.0% 90.0% 87.9% 81.8% 80.0% 72.7% 70.0% 60.0% 51.5% 50.0% 40.0% 9 8 7 30.0% 27.3% 20.0% 3 2 2 1 1 10.0% 0.0%
16
15 10 9 8 8 7 7 7 6 6
10.3%
9.7% 6.5% 5.8% 5.2% 5.2% 4.5% 4.5% 4.5% 3.9% 3.9%
超时限科室2
科室 耳鼻咽喉科 消化内科 精神科 普外一科 重症医学科 泌尿外科 心内二科 心内一科 眼科 肿瘤科 内分泌科 合计 缺陷数 4 4 3 3 3 2 2 2 2 2 1 155 比例 2.6% 2.6% 1.9% 1.9% 1.9% 1.3% 1.3% 1.3% 1.3% 1.3% 0.6%
日常病程记录
缺陷项目 缺少签字 内涵缺陷 份数 48 25 比例 54.55% 28.41%
缺少病程
合计
15
88
17.05%
入院记录
缺陷 无患方手写签字 诊断不规范、缺出院诊断或 补充诊断 数量 33 比例 39.3%
33 6
4 4 2 2 84
39.3% 7.1%
4.8% 4.8% 2.4% 2.4%
柏拉图（80/20）
300 72.6% 56.9% 150 34.5% 98.5% 94.7% 89.7% 100.0% 100.0% 90.0% 80.0% 70.0% 60.0% 50.0% 40.0% 30.0% 20.0% 10.0% 0.0%
83.0%
缺陷 数 积累 百分 比
0
日 常 病 程 记 录 入 院 记 录 首 页 知 情 同 意 首 程 医 嘱 缺 陷 出 院 记 录 其 他 缺 陷
3、病案归档、病案返修
病案管理 超期归档 超期返修 病历数 30 20 归档率/返修率 98.52% 81.50%
（二）合理用药管理
合理用药总体情况

临床科室和临床药学联合点评病历206份 不合理用药病历9份 缺陷率4.4%(上月9.65%)
1、抗菌药物应用不合理


无预防用抗菌药物应用指征 预防应用抗菌药物级别过高 抗菌药物用量过大 抗菌药物用药时间过长
合计
140
2167
106
214
75.7%
9.9%
归档病历缺陷分类
序号 缺陷项目 缺陷数 积累百分比
1
2 3
日常病程记录
入院记录 首页
117
76 53
34.5%
56.9% 72.6%
4
5 6 7 8
知情同意
首程 医嘱缺陷 出院记录 其他缺陷 合计
35
23 17 13 5 339
83.0%
89.7% 94.7% 98.5% 100.0%
眼科
泌尿 外科
肿瘤 科
诊断：卵巢癌，行经皮穿刺腹腔转移癌氩氦刀 靶向冷冻治疗术及粒子植入术。问题：无预防 性应用抗菌药物指征，本病历应用头孢替安5 天。
2、其它用药不合理

无适应症用药。 饮食正常的患者，使用营养辅助制剂。 溶媒选择不合理。
具体病例
科室 医生 病案号 缺陷
（三）合理检查管理
违反急诊检查根因分析
医技科室因素 医生因素 预约时间长 设备不足 报告时间长 随意性强 为患者考虑 业务水平不强 人员安排 早看结果 知识不足 工作衔接 工作效率低 门诊急查随意 医患紧张 找关系 不能等待 预期高 患者因素 管理因素 培训不到位 各口衔接问题 临床与医技 沟通不够 统筹性差
随意开具 急查影响 正常就诊 秩序
现病史描述不清或内容缺漏
既往史内容矛盾 体格检查缺项 主诉与现病史内容矛盾 其他 合计
首页
缺陷项目 空、漏项 签字不全 份数 35 13 比例 62.50% 23.21%
诊断、手术填写不规范
合计
8 56
14.29%
2、运行病历质量控制


筛查10月份运行病历2136份 超时限162份 占7.6%
超时限文档分类
缺陷项目
转出记录
数量
48
比例
29.6%
转入记录
出院记录 入院记录 首次病程 合计
40
33 26 8 155
24.7%
20.4% 16.0% 4.9%
超时限科室1
科室 骨科 缺陷数 28 比例 18.1%
心脏外科
普外三科 肝胆外科 心内三科 呼吸内科 胸外科 妇科、产科 肝病中心 神经内一科 普外二科 神经外科

《医院综合质量控制实施方案》 《医院缺陷定额方案》 《省病历书写规范实施细则》 《关于开展“合理检查、合理用药”专项治理 工作的通知 》 《关于开展医疗行为集中治理活动的通知 》
（一）病历质量控制
1、归档病历质量控制
审查形式 初审病历 份数 2027 缺陷病历数 108 缺陷率 5.3%
抽审病历
47
25 174
37
41 221
-10
16 47
1590
3050 20405
科主任护士长管理情况
项目 数额 扣款（元）
科主任管理
11
5500
护士长管理
2
400
合计
13
5900
二、医疗质控情况


病历质量控制 合理用药管理 合理检查管理 住院超过30天患者管理 危急值管理
质控标准

医疗质量控制工作汇报
医务处ຫໍສະໝຸດ Baidu
主要内容

综合质控情况
医疗质控情况 缺陷定额方案


一、综合质控情况

千分制质控情况

缺陷定额管理情况
内科系统排名
序 号 1 2 3 4 5 6 7 8 科室 精卫科 肾内科 血液内科 心内1科 神经内2科 肝病中心 神经内1科 心内3科 医疗 质量 400 400 387 400 400 399 380 387 383 护理 质量 200 197 396 197 192 194 200 196 195 院感 质量 100 96 100 95 97 99 98 97 100 门诊 质量 100 99 100 100 100 100 98 100 99 作风 建设 200 200 200 193 195 191 200 196 198 实际 得分 992 1183 985 984 982 977 976 975 考核分 1000 1200 1000 1000 1000 1000 1000 1000 总分 992 986 985 984 982 977 976 975
心电图
血常规 合计
8
5 38
21.1%
13.2%
例数
常规检查科室缺陷1
序号
1
科室
肝病中心
例数
6
比例
14.6%
2
3 4 5
耳鼻喉科
普外3科 神经内一科 消化内科
4
4 4 3
9.8%
9.8% 9.8% 7.3%
2、急诊检查


违反急诊检查申请： 检验——2例 超声——44例 放射——0例 10月份超声急查申请186例 违反急查申请——44例（占23.6%） 门诊急查申请——25例 住院急查申请——19例
具体病例
科室 骨科 医生 病案号 缺陷 行“外固定架调整术”，使用头孢甲肟2g 2/ 日预防感染，问题：应选用一代头孢，头孢甲 肟4g/日用量偏大。 患者行“人工晶体复位术”，问题：术前静脉 给抗菌药时间>2小时；头孢替唑一日1次给药 次数过少；头孢替唑为我院限制级使用的抗菌 药，用做手术预防用药不合适。 诊断：前列腺增生、糖尿病等，行“经尿道前 列腺电切术”，Ⅱ类切口。问题：术后预防性 应用抗菌药7天，时间过长。
1、常规检查



追踪住院病例377例 17个科室违反合理检查 缺少入院常规检查26例，占6.9% 缺少术前检查3例 缺少输血前检查项目0例
缺少入院常规检查
项目 便常规 尿常规 例数 14 11 比例 36.8% 28.9%
16 14 12 10 8 6 4 2 0 便常规 尿常规 心电图 血常规 例数
9
肿瘤科
374
198
99
99
199
969
1000
969
外科系统排名
序 号 1 2 3 4 5 6 7 8 科室 普外1科 烧伤科 骨科 普外2科 妇产科 心外科 普外3科 肝胆外科 医疗 质量 400 400 400 387 384 375 383 371 384 护理 质量 200 200 197 198 192 387 380 187 197 院感 质量 100 100 100 88 100 96 91 100 96 门诊 质量 100 99 99 99 99 100 98 100 100 作风 建设 200 198 197 193 194 192 195 196 172 实际 得分 997 993 964 968 1151 1147 954 949 考核 分 1000 1000 1000 1000 1200 1200 1000 1000 总分 997 993 964 968 959 956 954 949
门诊科室排名
序 号
科室 医疗 质量 400 护理 质量 200 院感 质量 100 门诊 质量 100 作风 建设 200
实际 得分
考核分
总分
1
供应室
200
100
200
500
500
1000
2
口腔科
200
100
100
200
600
600
1000
3
正畸科
100
100
200
400
400
1000
医技科室排名
未严格执行临床路径
培训不到位 纠纷对象 慢性病种 查房少 患者因素 管理因素 科间协作配合差
住院超过 30天患者 多且未评 估
P 1.制定住院超过30天患者 管理规定 2.明确评估内容 3.明确评估时限和评估程序
D 1.全院提出要求 2.制作电子表单 3.完善电子管理系统
A 1. 监控评估后科室的重点查房 2. 加强评估内容分析 3.对重点患者召集多部门 联合查房
规范急诊检查
P 1.急查申请随意 2.急查申请未得到急查 3.分析原因 D 1.明确急查项目范围 2.系统限制部分检验急查 3. 检验科减少判断急查随意性 4.突出科室专门沟通 5.医师规范检查培训
A 1.医技临床沟通 2.医技科室内部管理
C 1.对违规急查项目公示 2.监督医技工作效率
检验科报告超时限