冠脉介入治疗方案的选择

冠脉介入治疗方案的选择

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自1977年9月Andress Gruentzig首次进行经皮腔内冠状动脉成形术（Percutaneous Transluminal Coronary Angioplasty PTCA）以来，以PTCA 为基础的冠心病介入治疗技术迅速发展，成为冠心病血运重建的重要手段。今天，除PTCA外，经皮冠状动脉介入（Percutaneous coronary intervention, PCI）还涵盖其他多项能解除冠状动脉狭窄的新技术，包括冠状动脉内支架植入术、旋磨术、定向旋切术、抽吸术、激光血管成形术等。目前美国每年的PCI例数超过50万例，据估计全世界每年超过100万例。

在介入治疗广泛开展，而且冠心病的治疗同时存在介入治疗、冠脉旁路移植手术治疗以及药物治疗的今天，我们应该如何权衡治疗的风险与收益，价格与效益，并选择合理的治疗方案？本文就冠脉介入治疗方案的选择进行综述。

一、影响PCI因素

（一）解剖因素

病变形态和绝对狭窄程度是支架前时代PTCA即刻结果的重要预测因素，主要由血栓或夹层造成的急性血管闭塞发生于3-8％的患者，而且与特定的病变特征有关。过去提出的依据病变特征，严重程度的病变分类法已基本上被目前的PCI技术所改变，后者利用支架处理原发和继发冠状动脉介入并发症，美国ACC/AHA专家委员会修改了以往的ACC/AHA病变分类系统，以反映病变的低、中、高危程度（见表1）。

表1 病变分类系统[2000解剖风险分组（PCI支架时代）] 低危中危高危

局限的（长度10mm）管状（长度10-20mm）弥漫（长度.20mm）

向心性

易于到达

非成角(<45º) 外形光滑偏心性

近端中度扭曲

中度成角（>45º<90º）

近端过度扭曲

成角很大（>90º）

轻或无钙化

非完全闭塞

非开口

无重要分支受累无血栓外形不规则

中或重度钙化

完全闭塞<3月

开口病变

需要双导丝的分叉病

变

有血栓存在

完全闭塞>3月和/或桥样侧枝

循环

不能保护的重要分支

老化静脉桥的易碎病变

（二）临床因素

对于任一给定的解剖危险因素，合并存在的临床疾病会增加并发症的发生率。

1、年龄

年龄虽然是患者的一个很简单的自然指标，但在PCI的选择中却有很大的影响。

(1)年轻患者

年龄小于40岁的患者。尽管冠心病是一种老年病，但是据流行病学资料显示，5%的冠心病患者的年龄小于40岁，这类患者通常具备典型的危险因素，而且合并症比较少，所以搭桥的手术成功率比较高，且死亡率低（0-2%）。然而，年轻患者由于血管桥再堵，而需要再次手术，所以，与CABG相比，年轻患者往往更多的选择PCI。目前对与年轻患者PCI的成功率为86-96%，并发症率小于5%。3-5年的随访结果也显示，需要再次PTCA的占30%，3-5年的存活率为87-100%，超过80%的患者没有症状，而且可以正常工作。因此PCI因其高的手术成功率，低并发症率和很好的远期存活率，所以对年轻的冠心病患者，选择PCI更为有利。

表2 与住院期间负性事件相关的临床危险因素

变量定义

年龄患者或家人所述的出生日期

性别男性或女性

测量的LVEF LV造影，超声，心血池扫描测得

估计的LVEF LV造影，超声，心血池扫描估测所得

>70%狭窄的血管支数由血管造影测量，定量或直径估测：血管的定义为RCA及其

分支；LAD近段（第一对角支之前），LAD中/远段及其分支，

Cx及其分支

不稳定心绞痛恶化，新发或静息心绞痛，伴有ECG的改变，低血压或肺淤

血

CCS IV级导致住院和/或介入的最高心绞痛分级

CHF 介入前CHF史

本次入院的心肌梗塞AMI24小时内

既往心肌梗塞>1天，<7天的AMI

操作的紧急性择期：患者临床稳定，操作按常规安排

心源性休克SBP<80mmHg的低血压和中心充盈压>20mmHg或心指数

<1.8l/min/m2，或需正性肌力药物或IABP维持上述参数

操作前IABP/CPS 在介入前置入IABP/CPS辅助器械

主动脉瓣疾病主动脉瓣口面积<1.0cm2或主动脉返流>2+

二尖瓣疾病存在二尖瓣返流>2+

糖尿病（已治疗）临床诊断的糖尿病，口服降糖药或胰岛素治疗

PVD 足以引起症状的主动脉，髂动脉或股动脉闭塞性疾病

中风有固定神经损害功能缺损表现的病史

肌酐如有介入前肌酐值，应予列出

肌酐>2mg/dl 已知过去肌酐>2mg/dl

透析透析的患者

胆固醇>225mg/dl(降

介入前胆固醇测量值>225mg/dl

低风险)

既往对同一血管的介入治疗

同一血管的介入治疗

(降低风险)

C型病变A型：向心性，非钙化，<10mm长非分叉或成角

(2)非常老年组

年龄大于80岁的患者。他们的手术成功率为65-94%，但是与年轻患者相比，80岁以上的患者，更容易出现急性并发症，住院期间的死亡率和以后的心性死

亡比较多。所以对药物治疗失败的80岁以上的患者，PCI是一种选择。由于极

高龄患者出现负性结果的风险更大，高龄使形态学和临床因素复杂化。对于80

多岁的老人，尽管进行大多数介入操作的可行性已得到确认，但进行经皮和非经

皮血管重建的风险都增高。行经皮介入操作的80多岁的老人既往有心肌梗塞，