规培课件直肠癌的放射治疗
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直肠癌放疗PPT讲稿
直肠癌放疗课件
•
一、放疗基本原理简介
•
二、直肠癌NCCN指南推荐
•
三、直肠癌放疗流程
• 肿瘤内科
肛肠外科
放疗科
X线产生原理
•
电离辐射对DNA损伤的直接作用和间接作用
NCCN指南推荐
• 问题1：为什么要放化疗？ • 问题2：为什么指南推荐II/III期直肠癌术前
放疗而不是术后放疗？
• 不可切除肿瘤照射剂量在54Gy以上。
• 照射野范围：
• 1.肿瘤或者瘤床及 2-5cm 的安全边缘、骶
前淋巴结、髂内淋巴结。T4 肿瘤侵犯前方 结构时需照射髂外淋巴结。
• 2.腹会阴联合切除术后患者照射野应包括会
阴切口。
直肠淋巴引流
上、中、下三组 • 上组：沿直肠上血管上行，
注入直肠上淋巴结和肠系膜 下淋巴结 • 中组：向两侧延盆膈肌内侧， 经侧韧带内淋巴结扩散至髂 内淋巴结行 • 下组：穿过盆膈肌经坐骨直 肠窝内淋巴结向上达骼内淋 巴结 • 少数淋巴管注入骶淋巴结
到闭孔区域） 大肌或髂肌）
ILN：腹股沟淋巴结
ILN
前界 后界
外侧界
内侧界
髂外淋 巴结后 界
上：骶岬翼 中下：梨状肌 或臀下动静脉 前缘
上：腰大肌、 动静脉 髂肌或骶髂 内 关节外侧缘 7mm
ELN：髂外淋巴结
ELN
淋巴结 上界 下界 前界 后界
外侧界
内侧界
髂外
髂总 股骨头 动静脉 动静脉后
动静脉外 动静脉
分叉 上缘 前7mm 7mm（连接 7mm（腰 内7mm
骶髂关节 闭孔上部 的下界 分（股骨 （连接髂 颈上缘） 内区）
前界
上中： 连接髂 外区 下：耻 骨后缘
•
一、放疗基本原理简介
•
二、直肠癌NCCN指南推荐
•
三、直肠癌放疗流程
• 肿瘤内科
肛肠外科
放疗科
X线产生原理
•
电离辐射对DNA损伤的直接作用和间接作用
NCCN指南推荐
• 问题1：为什么要放化疗？ • 问题2：为什么指南推荐II/III期直肠癌术前
放疗而不是术后放疗？
• 不可切除肿瘤照射剂量在54Gy以上。
• 照射野范围：
• 1.肿瘤或者瘤床及 2-5cm 的安全边缘、骶
前淋巴结、髂内淋巴结。T4 肿瘤侵犯前方 结构时需照射髂外淋巴结。
• 2.腹会阴联合切除术后患者照射野应包括会
阴切口。
直肠淋巴引流
上、中、下三组 • 上组：沿直肠上血管上行，
注入直肠上淋巴结和肠系膜 下淋巴结 • 中组：向两侧延盆膈肌内侧， 经侧韧带内淋巴结扩散至髂 内淋巴结行 • 下组：穿过盆膈肌经坐骨直 肠窝内淋巴结向上达骼内淋 巴结 • 少数淋巴管注入骶淋巴结
到闭孔区域） 大肌或髂肌）
ILN：腹股沟淋巴结
ILN
前界 后界
外侧界
内侧界
髂外淋 巴结后 界
上：骶岬翼 中下：梨状肌 或臀下动静脉 前缘
上：腰大肌、 动静脉 髂肌或骶髂 内 关节外侧缘 7mm
ELN：髂外淋巴结
ELN
淋巴结 上界 下界 前界 后界
外侧界
内侧界
髂外
髂总 股骨头 动静脉 动静脉后
动静脉外 动静脉
分叉 上缘 前7mm 7mm（连接 7mm（腰 内7mm
骶髂关节 闭孔上部 的下界 分（股骨 （连接髂 颈上缘） 内区）
前界
上中： 连接髂 外区 下：耻 骨后缘
直肠癌放射治疗靶区勾画课件
• 直肠下动脉 （髂 内动脉）
• 骶正中动脉 （腹 主动脉）
8
直肠淋巴引流
上、中、下三组 上组: 沿直肠上血管上行，注入直肠
上淋巴结和肠系膜下淋巴结 中组: 向两侧延盆膈肌内侧，经侧韧
带内淋巴结扩散至髂内淋巴结行 下组: 穿过盆膈肌经坐骨直肠窝内淋
巴结向上达骼内淋巴结 少数淋巴管注入骶淋巴结
9
直肠癌生物学行为特点
—直肠癌局部浸润规律
• 沿肠管纵轴上下侵润的速度慢, 浸润距离小, 较少 超过癌肿边缘2～3公分。
• 沿横向侵润比纵向稍快, 约半年可侵润肠管的1/4 周, 浸润一周约需一年半至二年的时间
上下浸润超过2.5cm几率＜2.5%
10
直肠癌生物学行为特点
—直肠癌淋巴结转移规律
• 腹膜反折以上的直肠淋巴引流只向上方 • 反折以下的直肠淋巴引流主要向上, 同时也
右髂内动脉 总动脉
PS
Ing
Ob t II
PS
骶 前 淋 巴 结
淋巴结 上界
下界
前界
骶前
26
髂总分叉 S2下缘或梨 骶前 状肌上缘 10mm
后界
外侧界
L5－骶骨 梨状肌（连接髂 外或髂内区）
直肠癌放疗靶区勾画
• 必须照射的靶区（CTV）: 整个直肠及系膜、髂内 淋巴结、部分闭孔淋巴结、骶前
直乙交界
动静脉 前 7mm
L5椎体和骶岬 动静脉旁 （包括腰大肌与 7mm（腰大 椎体旁间隙） 肌）
右髂外动脉
左髂内动脉总动脉
髂
外
II
淋
巴
结
淋巴结 上界 下界 前界
后界
外侧界
内侧界
髂外
22
髂总 分叉
• 骶正中动脉 （腹 主动脉）
8
直肠淋巴引流
上、中、下三组 上组: 沿直肠上血管上行，注入直肠
上淋巴结和肠系膜下淋巴结 中组: 向两侧延盆膈肌内侧，经侧韧
带内淋巴结扩散至髂内淋巴结行 下组: 穿过盆膈肌经坐骨直肠窝内淋
巴结向上达骼内淋巴结 少数淋巴管注入骶淋巴结
9
直肠癌生物学行为特点
—直肠癌局部浸润规律
• 沿肠管纵轴上下侵润的速度慢, 浸润距离小, 较少 超过癌肿边缘2～3公分。
• 沿横向侵润比纵向稍快, 约半年可侵润肠管的1/4 周, 浸润一周约需一年半至二年的时间
上下浸润超过2.5cm几率＜2.5%
10
直肠癌生物学行为特点
—直肠癌淋巴结转移规律
• 腹膜反折以上的直肠淋巴引流只向上方 • 反折以下的直肠淋巴引流主要向上, 同时也
右髂内动脉 总动脉
PS
Ing
Ob t II
PS
骶 前 淋 巴 结
淋巴结 上界
下界
前界
骶前
26
髂总分叉 S2下缘或梨 骶前 状肌上缘 10mm
后界
外侧界
L5－骶骨 梨状肌（连接髂 外或髂内区）
直肠癌放疗靶区勾画
• 必须照射的靶区（CTV）: 整个直肠及系膜、髂内 淋巴结、部分闭孔淋巴结、骶前
直乙交界
动静脉 前 7mm
L5椎体和骶岬 动静脉旁 （包括腰大肌与 7mm（腰大 椎体旁间隙） 肌）
右髂外动脉
左髂内动脉总动脉
髂
外
II
淋
巴
结
淋巴结 上界 下界 前界
后界
外侧界
内侧界
髂外
22
髂总 分叉
直肠癌的放射治疗靶区
也可向两侧。 ❖ 只有在向上的淋巴引流被阻塞时，才逆转
向下 。
直肠淋巴结分区
❖ MLN：直肠系膜淋巴结 ❖ ULN：沿直肠上动脉和肠系膜下动脉分布的淋巴
结 ❖ LLN：闭孔和髂内淋巴结 ❖ ELN：髂外淋巴结 ❖ ILN：腹股沟淋巴结
3、直肠癌复发规律
骶前区
盆侧壁区 (髂 内血管区) 盆腔前区
all patients
2013年3月
临床靶体积（Clinical target） volume,CTV)
亚临床灶及肿瘤可能侵及的范围 ❖ 外科标本病理学的研究 ❖ 临床观察（放疗或手术后治疗失败的部位）
如何勾画CTV
❖ 解剖 ❖ 肿瘤生物学行为 ❖ 肿瘤复发的规律
• 影像
参照2D靶区
CTV
13
1、直肠解剖
❖ 直肠长约12～15cm，上平第3骶椎接乙状结肠， 下穿盆膈延伸为肛管
poor
T1 & T2）
CT
fair
fair
Good
MRI
（veryfairgood for T4）
CRM
远处转移
poor
No use
fair
good
good
good
需要从影像学获得的信息
❖ 局部肿瘤情况 ❖ 肿瘤和环切缘的关系 ❖ 淋巴结的情况 ❖ 是否有保留括约肌的可能 ❖ 有否远处转移
二、CTV的勾画
术前放化疗疗程结束评价
【肿瘤标志物:】 ❖ 放化疗前：癌胚抗原：23.63(ng/ml),组织多肽特
异抗原：101.90(U/ml)。 ❖ 放化疗后：癌胚抗原：4.09(ng/ml)，组织多肽特
异抗原：94.,20(U/ml)。
术前同步放化疗前 术前同步放化疗后
向下 。
直肠淋巴结分区
❖ MLN：直肠系膜淋巴结 ❖ ULN：沿直肠上动脉和肠系膜下动脉分布的淋巴
结 ❖ LLN：闭孔和髂内淋巴结 ❖ ELN：髂外淋巴结 ❖ ILN：腹股沟淋巴结
3、直肠癌复发规律
骶前区
盆侧壁区 (髂 内血管区) 盆腔前区
all patients
2013年3月
临床靶体积（Clinical target） volume,CTV)
亚临床灶及肿瘤可能侵及的范围 ❖ 外科标本病理学的研究 ❖ 临床观察（放疗或手术后治疗失败的部位）
如何勾画CTV
❖ 解剖 ❖ 肿瘤生物学行为 ❖ 肿瘤复发的规律
• 影像
参照2D靶区
CTV
13
1、直肠解剖
❖ 直肠长约12～15cm，上平第3骶椎接乙状结肠， 下穿盆膈延伸为肛管
poor
T1 & T2）
CT
fair
fair
Good
MRI
（veryfairgood for T4）
CRM
远处转移
poor
No use
fair
good
good
good
需要从影像学获得的信息
❖ 局部肿瘤情况 ❖ 肿瘤和环切缘的关系 ❖ 淋巴结的情况 ❖ 是否有保留括约肌的可能 ❖ 有否远处转移
二、CTV的勾画
术前放化疗疗程结束评价
【肿瘤标志物:】 ❖ 放化疗前：癌胚抗原：23.63(ng/ml),组织多肽特
异抗原：101.90(U/ml)。 ❖ 放化疗后：癌胚抗原：4.09(ng/ml)，组织多肽特
异抗原：94.,20(U/ml)。
术前同步放化疗前 术前同步放化疗后
直肠癌放疗知识PPT课件
增加保存括约肌功能的机率 降低分期，提高切除率
不利点
早期或已有远处转移的病人得到不必要治疗
27
直肠癌术前放疗随机分组
— Dutch Colorectal Cancer Group
可切除直肠癌
术前放疗: 25 Gy/5F/7d 直肠切除术:全直肠系膜切除
Kapiteijn E et al, NEJM, 345:638-646, 2001
直肠癌放疗知识
1
内容提要
➢ 临床流行病学 ➢ 术前分期 ➢ 外科治疗 ➢ 放射治疗 ➢ 放射性肠炎
2
临床流行病学 ❖发病率与死亡率 ❖发病趋势老龄化 ❖性别构成改变
3
发病率与死亡率
男： 16.6 / 10万 全世界结肠癌平均发病率 女：14.7 / 10万
直肠癌平均发病率
男： 11.9 / 10万 女： 7.7 / 10万
6
发病率与死亡率
新病例数
全世界 中国
1980年 1985年 1990年
57.21 万
67.75 万
78.3万
7.98万 9.12万 ＞10万
1985比1980年增 18.4% 14.3% 加
1990比1985年增 15.5% 加
7
发病率与死亡率
结肠癌增加显著，直肠癌也增加
芬兰 70→80年代
直肠癌发病率上升男 13.3% 女 10.9% 挪威 50年代中→90年代初
70岁以上
美国（1993）
上海（1972~1974）
（1990~1992）
13.7% 54.4% 20.4% 32.9%
10
发病趋势老龄化
大肠癌中位年龄增加
60年代 70年代 80年代 90年代
不利点
早期或已有远处转移的病人得到不必要治疗
27
直肠癌术前放疗随机分组
— Dutch Colorectal Cancer Group
可切除直肠癌
术前放疗: 25 Gy/5F/7d 直肠切除术:全直肠系膜切除
Kapiteijn E et al, NEJM, 345:638-646, 2001
直肠癌放疗知识
1
内容提要
➢ 临床流行病学 ➢ 术前分期 ➢ 外科治疗 ➢ 放射治疗 ➢ 放射性肠炎
2
临床流行病学 ❖发病率与死亡率 ❖发病趋势老龄化 ❖性别构成改变
3
发病率与死亡率
男： 16.6 / 10万 全世界结肠癌平均发病率 女：14.7 / 10万
直肠癌平均发病率
男： 11.9 / 10万 女： 7.7 / 10万
6
发病率与死亡率
新病例数
全世界 中国
1980年 1985年 1990年
57.21 万
67.75 万
78.3万
7.98万 9.12万 ＞10万
1985比1980年增 18.4% 14.3% 加
1990比1985年增 15.5% 加
7
发病率与死亡率
结肠癌增加显著，直肠癌也增加
芬兰 70→80年代
直肠癌发病率上升男 13.3% 女 10.9% 挪威 50年代中→90年代初
70岁以上
美国（1993）
上海（1972~1974）
（1990~1992）
13.7% 54.4% 20.4% 32.9%
10
发病趋势老龄化
大肠癌中位年龄增加
60年代 70年代 80年代 90年代
直肠癌放射治疗课件
直肠癌放射治疗
18
局部复发
• 根据病变具体情况评估
• 可切除或潜在可切除，争取手术，术前、术后放化疗等 • 不可切除，放化疗为主的综合治疗
直肠癌放射治疗
19
肝转移
• 放疗不仅增强了肝脏病灶的局部控制，对仅有肝转移的结直肠癌 患者还可延长生存期。
• 2012年全美放射肿瘤学会的肝转移放疗证据回顾显示，肝转移 SBRT的2年局部控制率可达60-90%，2年生存率30-80%。
5
临床症状：
• 排便习惯的改变，如排便次数增多、便秘，以及排便性状的改变， 如排便不成形、稀便、排便困难或排便带血、肛门疼痛或肛门下 坠等。
直肠癌放射治疗
6
检查手段：
• 1、详细病史询问，包括家族史。 • 2、全身体格检查，重点为直肠指诊。 • 3、乙状结肠镜检查及活检。 • 4、结肠气钡双重造影（病变部位、大小、形态、和类型）。 • 5、盆腔CT或MRI或直肠腔内B超（T分期的诊断） • 6、腹部B超或CT（观察有无肝脏或腹膜后LN转移） • 7、胸部正侧位片（排除肺转移） • 8、实验室检查（粪便潜血、肝肾功、CEA等）
• Ⅱ期、Ⅲ期直肠癌推荐行术前放疗或术前同步放化疗；局部晚期 不可手术直肠癌(T4)必须行同步放化疗，放化疗后重新评估，争 取手术。
直肠癌放射治疗
10
直肠癌的放疗/放化疗
• 用于：
• 辅助治疗：II-III期为主（术前、术后） • 姑息、减症：IV期、局部复发、远地转移 • 根治性放疗/放化疗：不能耐受手术，或保肛意愿强烈的早期病变或伴有
内科疾病属于手术禁忌症的直肠癌患者
直肠癌放射治疗
11
直肠癌放疗适应症
直肠癌放射治疗
12
直肠癌的诊断与治疗ppt课件
Contents
目
录
4 临床症状
20
临床症状
01 02 03 04 05 06
直肠刺激症状：便意频繁，排便不尽，肛门下坠，里急后重 肠腔狭窄：便条变细，不全肠梗阻症状 肿瘤破溃感染：便表面混血带血或粘液，脓血便 侵犯膀胱：血尿，尿痛，尿频， 侵犯骶尾部：骶尾部剧烈持续性疼痛 晚期症状：腹水，肝大，黄疸，贫血，水肿，恶病质。
CRM阴性
直肠系膜完整 ，CRM阳性
直肠系膜不完整
CRM阳性
（手术质量低下）
33
TME手术的关键 ：远端切除系膜长度 > 切除肠管长度
34
牵引直肠
肿瘤边缘
系膜边缘
肠管
35
淋巴结清扫
• 尽可能把清扫范围外的可疑转移淋巴结切除或活检。 • 如果无临床可疑转移的淋巴结，不推荐扩大的淋巴结清扫术。
36
29
外科治疗的原则
• 经肛门切除 • 经腹切除：在TME（全直肠系膜切除术）原则下行腹会阴联合切除
术、低位前切除术或结肠肛管吻合 • 转移瘤可切除和局部治疗的标准
30
经肛门切除的标准
• 侵犯肠周径＜30％ • 肿瘤大小＜3cm • 切缘阴性（距离肿瘤＞3mm） • 活动，不固定 • 距肛缘8cm以内 • 仅适用于T1肿瘤 • 内镜下切除的息肉，伴癌浸润，或病理学不确定 • 无血管淋巴管浸润（LVI）或神经浸润 • 高～中分化 • 治疗前影像学检查无淋巴结肿大的证据
31
全直肠系膜切除
• 减少环周切缘（CRM）的阳性率。 • 切除肿瘤下缘以下4-5cm的直肠系膜才算足够。下段直肠癌（距
离肛缘小于5cm）切除肿瘤远端肠管1-2cm是可以接受的，但需术 中冰冻病理检查证实切缘阴性。 • 游离全部直肠可保证远切缘阴性并切除足够直肠系膜
结直肠癌的放化疗课件
结肠癌不敏感，直肠癌较敏感 术前放疗：提高手术切除率，减少局部复发率 术中放疗： 控制不能切除病灶或残留亚临床病灶，
减少正常组织损伤 术后放疗：减少局部复发率，提高生存率 单纯放疗：姑息减症，或者术后复发再程治疗
8
放疗——术前放疗
适应症：分期为II，III期的患者 剂量：可分为低、中、高三种剂量 小剂量：5GY/1F次日手术或者25GY/5、10F，1~2周后手术 中剂量：30~40GY/15~20F，2~3周后手术 高剂量：50~60GY/25~30F，4~6周后手术 中晚期推荐高剂量，早期推荐中剂量，低剂量一般不推荐
单击此处添加副标题
结直肠癌的放 化疗
单击此处添加正文，文字是您思想的提炼，为了演示发 布的良好效果，请言简意赅地阐述您的观点。 演讲人姓名
1
概述
结直肠癌占恶性肿瘤的10～15％，发病率及死亡率在发达国家占据第二、三位，我国第五，六位， 近几十年来有上升趋势 发病原因与饮食因素（高脂低纤维），遗传因素（遗传性非家族性息肉病和多发性家族性息肉病）， 生活方式等密切相关 发病部位：右半结肠30～40％，乙状结肠37％，直肠癌16％，多部位发生0.5％，国内发病多在45 岁左右，低位多见 病理类型包括：管状腺癌（60-70%），黏液腺癌（15-20%），乳头状腺癌（7-10%），印戒细胞 癌（3-4%），未分化癌（0-2%），其他（小细胞癌、腺鳞癌、鳞型细胞癌、类癌） 60～70％患者可接受根治性手术，5年生存率50～60％
放疗2.技Lat术era— l fie— lds 常规放 疗 (1)后界:骶尾骨外侧皮质
(2)前界:耻骨联合(包括髂外LN)
13
放疗技术— —常规放疗
14
化疗——术 前化疗
适应症：病变广泛，估计手术困 难，拟行保肛手术
减少正常组织损伤 术后放疗：减少局部复发率，提高生存率 单纯放疗：姑息减症，或者术后复发再程治疗
8
放疗——术前放疗
适应症：分期为II，III期的患者 剂量：可分为低、中、高三种剂量 小剂量：5GY/1F次日手术或者25GY/5、10F，1~2周后手术 中剂量：30~40GY/15~20F，2~3周后手术 高剂量：50~60GY/25~30F，4~6周后手术 中晚期推荐高剂量，早期推荐中剂量，低剂量一般不推荐
单击此处添加副标题
结直肠癌的放 化疗
单击此处添加正文，文字是您思想的提炼，为了演示发 布的良好效果，请言简意赅地阐述您的观点。 演讲人姓名
1
概述
结直肠癌占恶性肿瘤的10～15％，发病率及死亡率在发达国家占据第二、三位，我国第五，六位， 近几十年来有上升趋势 发病原因与饮食因素（高脂低纤维），遗传因素（遗传性非家族性息肉病和多发性家族性息肉病）， 生活方式等密切相关 发病部位：右半结肠30～40％，乙状结肠37％，直肠癌16％，多部位发生0.5％，国内发病多在45 岁左右，低位多见 病理类型包括：管状腺癌（60-70%），黏液腺癌（15-20%），乳头状腺癌（7-10%），印戒细胞 癌（3-4%），未分化癌（0-2%），其他（小细胞癌、腺鳞癌、鳞型细胞癌、类癌） 60～70％患者可接受根治性手术，5年生存率50～60％
放疗2.技Lat术era— l fie— lds 常规放 疗 (1)后界:骶尾骨外侧皮质
(2)前界:耻骨联合(包括髂外LN)
13
放疗技术— —常规放疗
14
化疗——术 前化疗
适应症：病变广泛，估计手术困 难，拟行保肛手术
直肠癌放射治疗课件
• 结论：短时间高剂量术前放疗能够减低 局部复发率和远处转移率，提高生存率。
Luna-Perez P 等将412例直肠腺癌分为术前 放疗组（259例）和单纯手术组（153例），术 前放疗组患者病期较晚，直肠肿物活动受限或 固定，照射DT45GY后6—8周手术，直肠肿物 活动者则仅行根治性手术。术前放疗组的手术 死亡率较单纯手术组高，分别为4.6%和1.9% （P=0.18），经过89月的中位随访，术前放疗 组的局部复发率较单纯手术组低，分别为 12.9%和36.2%（P<0.01），提示术前放疗可降 低局部复发率，但增加了手术死亡率（4）
可能增加保肛手术成功的机会（1） 。
术前放疗能够降低直肠癌术后复发率， 是否所有患者都应接受术前放疗？什么 患者适合术前放疗？
为了预测术前放疗的效果，Adell G 等研究P53状态与术前放疗效果的关系， 他们检查了163例直肠癌患者术前病理腊 块和手术标本，结果在41%的直肠癌患 者中有P53蛋白的表达。P53阴性患者术 前放疗较单纯手术明显降低了局部复发 率，相反，P53阳性患者术前放疗则没有 获得益处。提示P53蛋白的表达是术前放 疗失败的一个主要预测因素（7）。
例病43; 组和RT -组分别 为 10% 和 21% (p < 0.01). 远处转移率在 RT+ 组和RT -组分别为 19% 和 26% (p = 0.02). 总生存率在RT+组得到提高 (p = 0.02). 术后并发症在RT+组较多见，但通 常不严重。
Chakravarti A等分析了99例T1或T2期 直肠癌患者行肿瘤局部切除术后是否合 并盆腔照射的远期疗效，其中52例单纯 手术，47例术后放疗（ 有26例合并5FU 化疗）。
• 结果手术组5年实际局控率和无复发生存 率分别是72%和66%；而术后放疗组分别 是90%和74%，
Luna-Perez P 等将412例直肠腺癌分为术前 放疗组（259例）和单纯手术组（153例），术 前放疗组患者病期较晚，直肠肿物活动受限或 固定，照射DT45GY后6—8周手术，直肠肿物 活动者则仅行根治性手术。术前放疗组的手术 死亡率较单纯手术组高，分别为4.6%和1.9% （P=0.18），经过89月的中位随访，术前放疗 组的局部复发率较单纯手术组低，分别为 12.9%和36.2%（P<0.01），提示术前放疗可降 低局部复发率，但增加了手术死亡率（4）
可能增加保肛手术成功的机会（1） 。
术前放疗能够降低直肠癌术后复发率， 是否所有患者都应接受术前放疗？什么 患者适合术前放疗？
为了预测术前放疗的效果，Adell G 等研究P53状态与术前放疗效果的关系， 他们检查了163例直肠癌患者术前病理腊 块和手术标本，结果在41%的直肠癌患 者中有P53蛋白的表达。P53阴性患者术 前放疗较单纯手术明显降低了局部复发 率，相反，P53阳性患者术前放疗则没有 获得益处。提示P53蛋白的表达是术前放 疗失败的一个主要预测因素（7）。
例病43; 组和RT -组分别 为 10% 和 21% (p < 0.01). 远处转移率在 RT+ 组和RT -组分别为 19% 和 26% (p = 0.02). 总生存率在RT+组得到提高 (p = 0.02). 术后并发症在RT+组较多见，但通 常不严重。
Chakravarti A等分析了99例T1或T2期 直肠癌患者行肿瘤局部切除术后是否合 并盆腔照射的远期疗效，其中52例单纯 手术，47例术后放疗（ 有26例合并5FU 化疗）。
• 结果手术组5年实际局控率和无复发生存 率分别是72%和66%；而术后放疗组分别 是90%和74%，
规培课件直肠癌的放射治疗PPT讲解
无法保肛或局切后局部复发挽救性治疗的优先选择术式 腹腔镜手术——目前在国内的一些大医院广泛开展，但在国际上仍有
争议
（二）直肠癌的诊断与分期
须进行全结肠镜检查，明确病变位置、获取病理诊断
所有直肠癌患者都需要进行盆腔MRI检查
与CT相比 ，直肠MRI具有更高的分辨率，可以清楚地显示盆腔内软 组织和脏器的毗邻关系，对肿瘤是否有外侵有更明确的判断，对直肠 癌的术前分期有更肯定的提示
术前联合放化疗 较单独放疗更有 优势
VASAG
1960
EORTC SRCT
1990
NASABPR03 Sauer
19972004
EORTC 22921
2006
STAR-01
ACCO靶R向D 12 NSAB治P 疗R-04
MARGIT
方案优化 +靶向
2009+
直肠癌放射治疗的适应范围
新辅助放疗优于单纯手术(SRCT研究)
TNM分类标准（第七版，2010年）和细分标准
2013版ESMO临床实践指南中文版
放射治疗在直肠癌治疗中的作意义
新辅助放化疗vs. 辅助 放化疗：显著降低局 部复发率 与毒性反应
新辅助放化疗+奥沙利铂 未增加疗效 卡培他滨疗效优于5-FU
新辅助放疗vs. 单 纯手术：显著降低 局部复发率
在确诊时，约20-25%发生了转移。
外科手术仍是直肠癌首选的根治性治疗手段 可手术直肠癌（Ⅱ、Ⅲ期）单纯根治术后局部复发率为
15-65%（Ⅰ期除外）
直肠癌的病因
环境因素： 低发病地区居民移居到高发病地区 后发病率增高。研究发现饮食因素最重要。
生活方式：高脂肪饮食。胆汁酸（促进肠道对 致癌物吸收，增加多胺合成酶的活性，促进肠上皮 增生）
争议
（二）直肠癌的诊断与分期
须进行全结肠镜检查，明确病变位置、获取病理诊断
所有直肠癌患者都需要进行盆腔MRI检查
与CT相比 ，直肠MRI具有更高的分辨率，可以清楚地显示盆腔内软 组织和脏器的毗邻关系，对肿瘤是否有外侵有更明确的判断，对直肠 癌的术前分期有更肯定的提示
术前联合放化疗 较单独放疗更有 优势
VASAG
1960
EORTC SRCT
1990
NASABPR03 Sauer
19972004
EORTC 22921
2006
STAR-01
ACCO靶R向D 12 NSAB治P 疗R-04
MARGIT
方案优化 +靶向
2009+
直肠癌放射治疗的适应范围
新辅助放疗优于单纯手术(SRCT研究)
TNM分类标准（第七版，2010年）和细分标准
2013版ESMO临床实践指南中文版
放射治疗在直肠癌治疗中的作意义
新辅助放化疗vs. 辅助 放化疗：显著降低局 部复发率 与毒性反应
新辅助放化疗+奥沙利铂 未增加疗效 卡培他滨疗效优于5-FU
新辅助放疗vs. 单 纯手术：显著降低 局部复发率
在确诊时，约20-25%发生了转移。
外科手术仍是直肠癌首选的根治性治疗手段 可手术直肠癌（Ⅱ、Ⅲ期）单纯根治术后局部复发率为
15-65%（Ⅰ期除外）
直肠癌的病因
环境因素： 低发病地区居民移居到高发病地区 后发病率增高。研究发现饮食因素最重要。
生活方式：高脂肪饮食。胆汁酸（促进肠道对 致癌物吸收，增加多胺合成酶的活性，促进肠上皮 增生）
直肠癌放射治疗课件
Francois Y 等比较了术前放疗与手术的 不同间隔时间对生存率和保肛率的影响。 201例T2—T3 NXM0期直肠癌患者进入该 研究，术前照射DT39GY/13次，放疗结 束后2周内（SI组）或6—8周内 (LI组) 手 术，
结果
• LI组的有效率优于SI组（分别为71.7%和53.1% ， P=0.007）；
• 63例II 和 III期直肠癌符合入组条件，54 例患者完全切除了肿物。
• 平均术中放疗剂量是11.3GY，平均外照 射剂量是41.4GY。
Seventeen of the 26 patients (65%) who received IORT experienced pelvic complications, as opposed to two patients (28%) who did not receive IORT. The incidence of complications was similar in the patients with primary versus recurrent disease.
• LI组与SI组的分期降低率分别为26%和10.3%， P=0.005；
• LI组与SI组的保肛率分别为76%和68%，P=0.27； • 经过33个月的随访，两组的并发症、局部复发率
和生存率并无统计学上的差别。
结论
上述结果显示术前放疗与手术之间的长时 间间隔对早期临床结果并无有害的影响，如果 术前估计保肛手术较为困难时，长时间的间隔
Chakravarti A等分析了99例T1或T2期 直肠癌患者行肿瘤局部切除术后是否合 并盆腔照射的远期疗效，其中52例单纯 手术，47例术后放疗（ 有26例合并5FU 化疗）。
直肠癌的放射治疗ppt课件
显著降低了局部复发率 未提高总生存率
33
直肠癌根治术后放疗
单纯放疗 同步化放疗 ➢和手术、化疗和放疗比较 ➢化疗方案 ➢放疗的时间
34
直肠癌根治术后同步化放疗
术后化放疗(4 RCT) vs
单纯手术比较: GTSG 7175, Norway 术后放疗比较: GTSG 7175, Mayo/NCCTG 794751 术后化疗比较: GTSG 7175, NSABP R02
RT+TME 3.4%
TME
10.1% <0.00001
Update of Kapiteijn E et al, NEJM, 345:638-64617, 2001
直肠癌术前放疗的重要目的
—保留肛门括约肌
应用常规照射剂量和技术 45-50 Gy, 1.8-2 Gy/F
放疗结束休息6-8周后手术， 以缓解急性毒副作用，并使 肿瘤退缩
500 cGy 1
2000
10
500
1
2000
10
3150
18
2500
5
3450
15
3150
18
7.5
P
24.0
P
7.5
P
24.0
P
37.0
PPA
37.5
PPA
42.4
PPA
37.0
PPA
P=Pelvis; PPA=Pelvis and Para-aortics
7
直肠癌术前放疗和单纯手术比较
荟萃分析: 局部复发率
41
直肠癌根治术后同步化放疗随机研究
GTSG 7175: 放化疗vs 放疗vs 化疗vs 手术
局部复发率 局部复发率 无病生存率 总生存率
33
直肠癌根治术后放疗
单纯放疗 同步化放疗 ➢和手术、化疗和放疗比较 ➢化疗方案 ➢放疗的时间
34
直肠癌根治术后同步化放疗
术后化放疗(4 RCT) vs
单纯手术比较: GTSG 7175, Norway 术后放疗比较: GTSG 7175, Mayo/NCCTG 794751 术后化疗比较: GTSG 7175, NSABP R02
RT+TME 3.4%
TME
10.1% <0.00001
Update of Kapiteijn E et al, NEJM, 345:638-64617, 2001
直肠癌术前放疗的重要目的
—保留肛门括约肌
应用常规照射剂量和技术 45-50 Gy, 1.8-2 Gy/F
放疗结束休息6-8周后手术， 以缓解急性毒副作用，并使 肿瘤退缩
500 cGy 1
2000
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P=Pelvis; PPA=Pelvis and Para-aortics
7
直肠癌术前放疗和单纯手术比较
荟萃分析: 局部复发率
41
直肠癌根治术后同步化放疗随机研究
GTSG 7175: 放化疗vs 放疗vs 化疗vs 手术
局部复发率 局部复发率 无病生存率 总生存率
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TNM分类标准（第七版，2010年）和细分标准
2013版ESMO临床实践指南中文版
放射治疗在直肠癌治疗中的作用
直肠癌新辅助治疗发展史
开始探索直肠癌新辅 助治疗的意义
新辅助放化疗vs. 辅助 放化疗：显著降低局 部复发率 与毒性反应
新辅助放化疗+奥沙利铂 未增加疗效 卡培他滨疗效优于5-FU
新辅助放疗vs. 单 纯手术：显著降低 局部复发率
生活方式：高脂肪饮食。胆汁酸（促进肠道对 致癌物吸收，增加多胺合成酶的活性，促进肠上皮 增生）
遗传因素：6%-10%的CRC发生与遗传有关。 如遗传性非家族性息肉病性CRC和多发性家族性息 肉病
近年来，CRC的治疗和病人转归获得稳步提高 1. 影像学的进步：MRI, ERUS，PET-CT
能够更精确的区分不同亚组类型的直肠癌患者，根据TNM分期和直肠 系膜筋膜（MRF）的潜在受侵程度，采用不同的治疗方法，增强了对 癌肿的局部控制
直肠癌的放射治疗
四川省肿瘤医院放疗科 杨家林
yangjialin588@ 18908173036
申明：
本课件内容仅供学习参考﹗
（一） 概 况
在世界范围内，结直肠癌（CRC）的发病率占所以癌症发病 率的近10%（9.7%），仅次于肺癌和乳腺癌
由于生活水平的提高，我国CRC的发病率呈上升趋势 CRC在欧美是第二大癌症死因
直肠内超声（ERUS）检查可以判断肿瘤的浸润深度、周 围淋巴结有无转移，其效果优于CT或MRI T分期的准确性：ERUS：50-90%
CT或MRI：50-70%
仅凭淋巴结大小不能精确对淋巴结进行N分期
传统认为淋巴结大于8mm，则诊断为恶性。实际上大多数直肠癌转 移淋巴结大小在6mm以下
不同检查方法对N分期的敏感性与特异性分别是：
术前联合放化疗 较单独放疗更有 优势
VASAG
1960
EORTC SRCT
1990
NA04
EORTC 22921
2006
STAR-01
ACCO靶R向D 12 NSAB治P 疗R-04
MARGIT
方案优化 +靶向
2009+
直肠癌放射治疗的适应范围
新辅助放疗优于单纯手术(SRCT研究)
2. 基础研究的进步：
对相关肿瘤预后预测及疗效预测生物标志物（血液，肿瘤组织）方面 知识的显著提高，能够更好的选择个体化治疗药物和治疗策略
3. 放射治疗技术的进步：
2D → 3D → IMRT → IGRT
除能够明显增加直肠癌的局控率、降低复发率及提高病人生存率外；新技术、 新设备的运用能最大限度地保护正常组织，减轻病人治疗的副反应。
4. 化疗和靶向治疗的进步：
大量的临床研究结果和回顾性分析为诸多临床问题提供了启示，例如治疗的 选择与疗程、靶向药物的联合治疗、基于临床和分子因素的个体化治疗等
5. 外科手术的进步：
全直肠系膜切除术（TME）是直肠癌的标准手术方式
直肠系膜全部脂肪，包括所有的淋巴结都要切除 经肛门内镜显微手术（TEM）仅限于极早期直肠癌的局部切除 腹会阴联合切除术（ARF）（如：Mile,s手术）
术前放射治疗+手术在OS和LC 上明显优于单纯手术
放射治疗在直肠癌治疗的作用和地位得以确 立
（三） 直肠癌放射治疗相关问题
放射治疗前的准备 放射治疗的靶区勾画 放射治疗剂量及分割方式
ERUS: 67%和78% CT: 55%和74% MRI: 66%和76%
CRC远处转移的分期至少需要胸部CT、腹部CT和全结肠镜 检查
PET-CT较CT和MRI能更敏感的诊断脑、肝外转移病变
精确的确定局部肿瘤的浸润范围、部位、N分期、潜在环周 切缘（CRM）/直肠系膜筋膜的受累情况、壁外或静脉的侵 犯情况，对于制定治疗策略非常重要[Ⅲ,A]
Improved Survival with Preoperative Radiotherapy in Resectable Rectal Cancer Swedish Rectal Cancer Trial， N Engl J Med 1997; 336:980-987April 3, 1997DOI: 10.1056/NEJM199704033361402
新辅助放疗优于单纯手术(SRCT研究)
1168例 <80岁 可切除直肠癌患者， 放疗+手术 vs. 直接手术
放疗 Radiotherapy 25 Gy delivered in five fractions in one week
局部复发率
11% vs. 27%, p<0.001
5年总生存率
58% vs. 48%, p=0.004
仅次于肺癌（12.2%/19.9%）
CRC总死亡率高达40-45%
在确诊时，约20-25%发生了转移。
外科手术仍是直肠癌首选的根治性治疗手段 可手术直肠癌（Ⅱ、Ⅲ期）单纯根治术后局部复发率为
15-65%（Ⅰ期除外）
直肠癌的病因
环境因素： 低发病地区居民移居到高发病地区 后发病率增高。研究发现饮食因素最重要。
1168例 <80岁 可切除直肠癌患者， 放疗+手术 vs. 直接手术
放疗
Radiotherapy 25 Gy delivered in five fractions in one week
Improved Survival with Preoperative Radiotherapy in Resectable Rectal Cancer Swedish Rectal Cancer Trial， N Engl J Med 1997; 336:980-987April 3, 1997DOI: 10.1056/NEJM199704033361402
无法保肛或局切后局部复发挽救性治疗的优先选择术式 腹腔镜手术——目前在国内的一些大医院广泛开展，但在国际上仍有
争议
（二）直肠癌的诊断与分期
须进行全结肠镜检查，明确病变位置、获取病理诊断
所有直肠癌患者都需要进行盆腔MRI检查
与CT相比 ，直肠MRI具有更高的分辨率，可以清楚地显示盆腔内软 组织和脏器的毗邻关系，对肿瘤是否有外侵有更明确的判断，对直肠 癌的术前分期有更肯定的提示