放射源及射线装置申报登记表

一致
不一致
是否有专人对放射源、放射性同位素和射线装置进行管理
有
无
管理人员姓名
性别
年龄
夜间、节假日值班人员有无脱岗现象
有
无
保管、储存场所有无防盗、报警设施
有
无
有无不再使用的放射源和放射性废物需要集中保管、处理
有
无
需要处理放射源的种类
种
数量
个
总活度
Bq
需要处理放射性废物的种类
种
数量
kg
总活度
Bq
放射工作人员是否进行放射防护法律法规、防护知识培训和从业前健康检查
进行
进行过
未进行
销售单位销售时是否查验放射源准购批件或相关许可证明
查
不查
安全联锁装置、场所防护用品及个人防护用品是否有效
有效
无效
放射源、放射性同位素和射线装置档案资料
齐全
不齐全
操作场所是否有手持剂量仪或个人报警仪
有
无
数量
台
放射工作场所是否进行防护监测
是
不是
新、改、扩建放射工作场所是否经过竣工验收
是
否
附件４：
放射源及射线装置申报登记表
单位名称（公章）
地址
邮编
联系人
联系电话
传真
法人代表（签字）
主管部门
单位性质
放射源、放射性同位素和射线装置使用情况
在用□、停用□、放射性药品□、其它（在相应的□内划√或注明）
装置名称
规格型号
源强
Bq
数量
生产厂家
类别
放射源□、放射性同位素□、射线装置（带源□、不带源□）、放射性药品□、其它
（在相应的□内划√或注明）填报单位依据使用类别的不同分别填写附表
使用部门
责任人
操作人员数
联系电话
履
行
手
续
情
况
放射源、放射性同位素和射线装置是否办理了环境评价报告书（表）手续
已办理
未办理
项目是否办理了放射源、放射性同位素和射线装置工作登记证
已办理
未办理
登记证号
有效期
年月日
是否有安全保卫制度
有
无
制度文件名称
验收部门
其他需要说明的情况：
单位负责人：填表人：填报单位放
是
否
是否建有暂存设施
有
无
使用或储存场所是否有警示标牌和明显放射性标志
有
无
是否擅自贮存、转让、倒卖和处置过放射源和放射性废物
有
无
（如有请说明去向、原因及结果，可附页说明）
是否发生过放射性事故
有
无
（如发生过事故请说明原因、后果及结果，可附页说明）
放射源、放射性同位素和射线装置许可证、账目、实物三者是否相一致（可另列表）
有否放射工作许可证
有
无
证号
有效期
年月日
《放射工作人员证》
有
无
有人
无人
是否建有配套放射防护设施
有
无
放射防护设施是否经过验收
是
否
废放射源和放射性废物是否及时送贮城市放射性废物库
送贮
未送贮
送贮的放射性物质是否有完整的收贮证明
有
无
收贮证
明编号
内
部
管
理
情
况
销售放射源和带源射线装置包装是否符合规定
符合
不符合
不在用的放射源和放射性废物是否有安全暂存设施